林建松，劉仙花，廖翏，許淑霞

福建省婦幼保健院病理科，福建 福州 3500010

子宮內(nèi)膜診刮標本送病理診斷是臨床上十分常見的婦科檢查方法，其主要目的是檢測是否存在腫瘤病變，病理醫(yī)師主要通過觀察顯微鏡下子宮內(nèi)膜碎片的形態(tài)進行診斷。正常的子宮內(nèi)膜形態(tài)比較容易辨認，異常增生的子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜非典型增生或子宮內(nèi)膜樣癌，在實際工作中這兩種形態(tài)經(jīng)常容易混淆，而且由于標本量少、標本不完整等問題，增加了診斷難度。形態(tài)學(xué)觀察存在較大的主觀性，重復(fù)性較低，因此需要借助一些檢測方法輔助診斷。本研究探討磷酸酶張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）和配對盒2（paired box 2，PAX2）在子宮內(nèi)膜診刮標本中的表達及病理診斷意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月于福建省婦幼保健院行子宮內(nèi)膜診刮的患者。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類標準[1]進行分類：子宮內(nèi)膜增生不伴非典型是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)比例增加，細胞核無非典型表現(xiàn)；子宮內(nèi)膜增生伴非典型是指子宮內(nèi)膜腺體結(jié)構(gòu)擁擠，細胞核有非典型表現(xiàn)；子宮內(nèi)膜樣癌是指子宮內(nèi)膜非典型增生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)間質(zhì)浸潤，其中間質(zhì)浸潤定義為間質(zhì)缺失（融合的腺體、篩狀或迷宮樣模式）、改變的子宮內(nèi)膜間質(zhì)（促纖維間質(zhì)反應(yīng)）或復(fù)雜的結(jié)構(gòu)（主要是絨毛狀）。本研究共納入96 例患者，其中27 例增生期子宮內(nèi)膜患者、53 例子宮內(nèi)膜增生患者（24例不伴非典型，29 例伴非典型）、16 例子宮內(nèi)膜樣癌患者，分別作為增生期子宮內(nèi)膜組、子宮內(nèi)膜增生不伴非典型組、子宮內(nèi)膜增生伴非典型組、子宮內(nèi)膜樣癌組。增生期子宮內(nèi)膜組、子宮內(nèi)膜增生不伴非典型組、子宮內(nèi)膜增生伴非典型組、子宮內(nèi)膜樣癌組患者的平均年齡分別為（43.26±9.28）、（42.88±9.29）、（44.10±7.33）、（52.38±8.35）歲，其中子宮內(nèi)膜樣癌組患者平均年齡較大，與其他3 組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 免疫組化染色法檢測PTEN 和PAX2 蛋白表達

所有標本均經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm 厚切片，蘇木精-伊紅（hematoxylin and eosin，HE）染色。采用EnVision 二步法[2]進行免疫組化染色，石蠟烘烤后脫蠟至水，再行抗原修復(fù)10～15 min，阻斷內(nèi)源性過氧化物酶，血清封閉后加入一抗（鼠抗人PTEN 抗體和兔抗人PAX2 抗體）、二抗，顯色，復(fù)染，脫水，封片。應(yīng)用免疫組化自動染色機，嚴格按各抗體說明書步驟進行操作，設(shè)置陽性和陰性對照。

1.3 免疫組化染色結(jié)果判定

PTEN和PAX2免疫組化染色結(jié)果判定標準[3-5]：PTEN 主要位于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞的細胞質(zhì)與腺上皮細胞的細胞核及細胞質(zhì)。以子宮內(nèi)膜腺上皮細胞的細胞核及細胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性（染色不論強弱），反之無染色為陰性（即PTEN 表達缺失）。以子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞的細胞質(zhì)陽性作為陽性對照。PAX2 主要位于子宮內(nèi)膜腺上皮細胞的細胞核，細胞核染色即為陽性，無染色為陰性（即PAX2 表達缺失）。在正常的子宮內(nèi)膜中，可發(fā)生單個或小簇腺體PTEN 和PAX2 丟失，只有丟失腺體≥5%子宮內(nèi)膜才算缺失。在異常增生的子宮內(nèi)膜中，PTEN 和PAX2 丟失范圍常常是廣泛的。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTEN 蛋白缺失情況的比較

子宮內(nèi)膜樣癌組、子宮內(nèi)膜增生伴非典型組PTEN 蛋白缺失率均高于增生期子宮內(nèi)膜組、子宮內(nèi)膜增生不伴非典型組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1、圖1）

圖1 免疫組化染色法檢測PTEN蛋白表達（EnVision法染色，×100）

表1 4 組受檢者PTEN 蛋白缺失情況的比較[n（%）]

2.2 PAX2 蛋白缺失情況的比較

子宮內(nèi)膜增生不伴非典型組、子宮內(nèi)膜增生伴非典型組、子宮內(nèi)膜樣癌組PAX2 蛋白缺失率均高于增生期子宮內(nèi)膜組，子宮內(nèi)膜增生伴非典型組PAX2 蛋白缺失率高于子宮內(nèi)膜增生不伴非典型組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2、圖2）

圖2 免疫組化染色法檢測PAX2蛋白表達（EnVision法染色，×100）

表2 4 組受檢者PAX2 蛋白缺失情況的比較[n（%）]

2.3 PTEN 與PAX2 蛋白同時缺失情況的比較

增生期子宮內(nèi)膜組中3 例受檢者PTEN 與PAX2 蛋白同時缺失，而子宮內(nèi)膜增生不伴非典型組中未發(fā)現(xiàn)兩者同時缺失。子宮內(nèi)膜增生伴非典型組與子宮內(nèi)膜樣癌組分別有17 例及8 例受檢者PTEN 與PAX2 蛋白同時缺失。由于標本數(shù)量較少，為了更好地達到研究目的，本研究將增生期子宮內(nèi)膜組、子宮內(nèi)膜增生不伴非典型組合并為良性增生子宮內(nèi)膜組，子宮內(nèi)膜增生伴非典型組、子宮內(nèi)膜樣癌組合并為癌前病變以上組。良性增生子宮內(nèi)膜組PTEN 與PAX2 蛋白同時缺失率為5.9%（3/51），明顯低于癌前病變以上組的55.6%（25/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=28.552，P﹤0.01）。PTEN 及PAX2 同時缺失診斷子宮內(nèi)膜增生伴非典型/子宮內(nèi)膜樣癌的特異度為94.1%（48/51），高于單獨PTEN 缺失的88.2%（45/51）及單獨PAX2 缺失的76.5%（39/51）。

3 討論

PTEN是一種抑癌基因，位于染色體10q23.31，研究證實其突變或缺失與多種腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，是子宮內(nèi)膜癌中突變率最高的基因[6-7]。PTEN通過將細胞膜上的3，4，5-三磷酸磷脂酰肌醇（phosphatidylinositol 3, 4, 5-triphosphate，PIP3）去磷酸化，抑制蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）及下游激酶活性，從而抑制相關(guān)腫瘤基因的表達，調(diào)控細胞周期，在磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/AKT信號通路中起著至關(guān)重要的作用。PTEN 功能缺失有多種原因，如常染色體突變、轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)異常及PTEN 蛋白穩(wěn)定性和降解異常等[8-9]。

PAX2 屬于配對盒基因家族成員之一，是胚胎時期重要的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，在胚胎發(fā)育過程中具有重要作用，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼睛、腎、甲狀腺、中腎管以及子宮和輸卵管等上皮細胞中表達[10-11]。PAX2 在成年人子宮內(nèi)膜中持續(xù)表達，可能與子宮內(nèi)膜持續(xù)自我更新有關(guān)。

PTEN 在子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞中表達，PAX2 則在子宮內(nèi)膜腺上皮細胞中表達。文獻報道，在正常的子宮內(nèi)膜中，可發(fā)生單個或小簇腺體PTEN 及PAX2 丟失，只有丟失腺體≥5%子宮內(nèi)膜才算缺失[3]。在異常增生的子宮內(nèi)膜中，PTEN 及PAX2 丟失范圍常常是廣泛的，這里的廣泛是相對的，由診刮的標本量及目標病灶的多少決定，一般是片狀缺失。本研究中，PAX2一般是強陽性或陰性表達，而PTEN出現(xiàn)微弱陽性表達時不判定為缺失。

研究顯示，PTEN 的表達隨子宮內(nèi)膜病變程度的增加而明顯減弱或缺失[12-14]。PAX2 在子宮內(nèi)膜癌中表達降低或缺失，表明在正常子宮內(nèi)膜上皮細胞中，PAX2 可能起到了腫瘤抑制作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，PTEN 與PAX2 蛋白缺失率隨著子宮內(nèi)膜增生程度升高而增加，與上述文獻報道的結(jié)果大體一致。子宮內(nèi)膜樣癌組、子宮內(nèi)膜增生伴非典型組PTEN 蛋白缺失率均高于增生期子宮內(nèi)膜組、子宮內(nèi)膜增生不伴非典型組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）；子宮內(nèi)膜增生不伴非典型組、子宮內(nèi)膜增生伴非典型組、子宮內(nèi)膜樣癌組PAX2蛋白缺失率均高于增生期子宮內(nèi)膜組，子宮內(nèi)膜增生伴非典型組PAX2 蛋白缺失率高于子宮內(nèi)膜增生不伴非典型組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。說明通過免疫組化染色法檢測PTEN 與PAX2 蛋白表達，能夠幫助病理醫(yī)師篩查出良性子宮內(nèi)膜標本。但子宮內(nèi)膜樣癌組和子宮內(nèi)膜增生伴非典型組PTEN 和PAX2 蛋白缺失率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），說明PTEN 和PAX2 并不能判斷子宮內(nèi)膜非典型增生是否發(fā)生癌變。本研究中子宮內(nèi)膜增生伴非典型組PAX2 蛋白缺失率高于子宮內(nèi)膜樣癌組，可能是由于診斷子宮內(nèi)膜樣癌的標準過高，過于保守所致，值得反思。

本研究結(jié)果顯示，PTEN 及PAX2 同時缺失診斷子宮內(nèi)膜增生伴非典型/子宮內(nèi)膜樣癌的特異度為94.1%（48/51），高于單獨PTEN 缺失的88.2%（45/51）及單獨PAX2 缺失的76.5%（39/51）。因此，PTEN 與PAX2 蛋白聯(lián)合檢測有助于篩查良性子宮內(nèi)膜。同時本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜增生不伴非典型組中未發(fā)現(xiàn)PTEN 與PAX2 蛋白同時缺失，與相關(guān)文獻報道的結(jié)果類似[2]，在判定復(fù)雜性增生是否伴有非典型時，當(dāng)PTEN 與PAX2 同時缺失即診斷為非典型，否則有可能只是復(fù)雜性增生。

綜上所述，為了克服子宮內(nèi)膜診刮標本病理診斷主觀性強、可重復(fù)性低的缺點，合適的輔助手段是必需的，PTEN 與PAX2 蛋白聯(lián)合檢測有助于篩查良性子宮內(nèi)膜，但不能判斷非典型增生是否發(fā)生癌變。