付爽，劉禎，崔玉順

（1.南陽市第二人民醫(yī)院，河南 南陽 473000；2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

隨著腦卒中患病率逐步年輕化，在首發(fā)群體中，中青年占比已超過60%， 其高復(fù)發(fā)率常導(dǎo)致患者各方面功能障礙[1]。 研究發(fā)現(xiàn)，46.70%的腦卒中患者存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 （posttraumatic stress disorder，PTSD）[2]，如未及時發(fā)現(xiàn)并給予有效干預(yù)，將直接影響預(yù)后和生活質(zhì)量。 根據(jù)有益健康理論，心理一致感是心理健康的保護(hù)因素，可以幫助患者更好地理解、應(yīng)對創(chuàng)傷事件，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生[3]。 領(lǐng)悟社會支持與心理一致感呈正相關(guān)， 領(lǐng)悟社會支持水平越高， 體會到來自外部環(huán)境中被理解和被尊重的情緒體驗(yàn)滿意度會越好， 對事件的認(rèn)知就會更加積極和樂觀，心理一致感越好[4]。 同時，根據(jù)有益健康模型，心理一致感作為心理應(yīng)激過程中的重要中介因素，在應(yīng)對資源和心理健康之間起調(diào)節(jié)作用，其中，心理一致感對創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)程度有負(fù)向預(yù)測作用[5]。由此提出本研究假設(shè)， 心理一致感是領(lǐng)悟社會支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙間的中介變量。目前，研究腦卒中患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的文章多見于影響因素的探討[6]，對中青年首發(fā)急性缺血性腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、 心理一致感與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙關(guān)系進(jìn)行研究的文章暫時未見報道。 本研究擬探討心理一致感在領(lǐng)悟社會支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙間的中介作用，以期為降低中青年首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生、促進(jìn)心理健康提供一定參考依據(jù)。

1 研究對象

采用便利抽樣法， 2022 年2—7 月抽取河南省南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科5 個病區(qū)的中青年首發(fā)腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查確診為急性缺血性腦卒中；（2）年齡18～59 周歲[8]；（3）首次發(fā)作；（4）患者意識清楚，語言交流正常，無明顯認(rèn)知障礙；（5）知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有顱腦外傷、腦器質(zhì)性損傷病史或合并其他器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（2）近半年內(nèi)經(jīng)歷過其他重大創(chuàng)傷性事件；（3）既往已有精神類或心理疾病史者；（4）同期參與其他類似臨床研究者。

2022 年1 月便利抽取河南省南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科5 個病區(qū)30 例中青年首發(fā)腦卒中患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查， 患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總分的標(biāo)準(zhǔn)差為8.05。 根據(jù)橫斷面研究的樣本量計算公式n=（Uασ/δ）計算樣本量。 取容許誤差δ=1.5，α=0.05，得出n=109；考慮到20%的遺漏或無效問卷，最后估算樣本量至少131 例，本研究實(shí)際納入樣本302例。 本研究已通過延邊大學(xué)倫理委員會審核（無編號）。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括年齡、性別、工作狀況、家庭人均月收入、治療方式、目前存在功能障礙種類、家庭關(guān)系滿意程度、性格自我評定、慢性合并癥、自評自理能力。

2.1.2 領(lǐng)悟社會支持量表 （Perceived Social Support Scale，PSSS） 由Zimet 等[9]于1987 年編制，姜乾金[10]于2001 年漢化修訂，用于評估患者所感知到的社會支持水平，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.78。 該量表包括家庭內(nèi)支持（4 個條目）、朋友支持（4 個條目）、其他支持（4 個條目）3 個維度12 個條目。 均采用Likert 7 級評分法， 從極不同意～極同意依次記1～7 分。 總分12～84 份，得分越高，說明個體領(lǐng)悟社會支持水平越好。 劉倩等[11]將其應(yīng)用于首發(fā)缺血性腦卒中患者的研究中，Cronbach α 系數(shù)為0.896。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.849。

2.1.3 心理一致感量表 （Sense of Coherence Scale，SOC-13） 由Antonovsk[12]于1993 年編制，包蕾萍等[13]于2005 年漢化修訂，用于評估中國普通民眾，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.76。 該量表由3 個維度、13 個條目構(gòu)成，即可理解感（5 個條目）、可控制感（4 個條目）、意義感（4 個條目）。 采用Likert 7 級評分法， 按從來沒有～非常頻繁依次記1～7 分，6 個條目為反向計分。 總分13～91 分，得分越高表明受測者的心理一致感越好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.882。

2.1.4 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表-平民版（創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙Check-list-Civilian Version， PCL-C） 由美國創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究中心于1994 年研發(fā)[14]，姜潮等于2003 年漢化，史文等[15]于2019 年應(yīng)用此量表評估腦卒中患者， 量表總Cronbach α 系數(shù)為0.96。該量表由3 個維度、17 個條目構(gòu)成，即再體驗(yàn)（5 個條目）、回避/麻木（7 分條目）、警覺性增高（5 個條目）。采用Likert 5 級評分法，從一點(diǎn)也不～極度的依次記1～5 分。 總分17～85 分，得分越高說明受試者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越重。 以38 分作為劃界值[16]，即≥38 分說明被測者有明顯創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀。本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.902。

2.2 資料收集方法 本研究采用電子版問卷和紙質(zhì)版問卷調(diào)查相結(jié)合的方式， 由研究者本人發(fā)放問卷。 發(fā)放問卷前，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向調(diào)查對象解釋調(diào)查目的及注意事項，獲得其知情同意后，發(fā)放問卷由其自行填寫。無法獨(dú)立完成問卷者，由研究者以客觀語氣閱讀條目內(nèi)容。 其中， 一般資料調(diào)查表、領(lǐng)悟社會支持量表、心理一致感量表在受試者入院第2 周以紙質(zhì)版問卷形式收集；其次，在發(fā)病后第5 周， 由研究者本人對其進(jìn)行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙問卷的調(diào)查。 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總分≥38 分的受試者，由研究者安排接受心理康復(fù)科醫(yī)師的進(jìn)一步診療。 已出院患者提前1 周電話邀請來科室隨訪， 因疫情原因不能來院隨訪者，以微信形式發(fā)放電子版問卷，通過電話溝通方式實(shí)施調(diào)查， 結(jié)果為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙陽性者向患者說明原因， 請其來院由醫(yī)師給予進(jìn)一步診療。本研究共發(fā)放問卷334 份，其中電子版創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙問卷35 份，有效回收問卷302 份，其中電子版創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙問卷35 份；總有效回收率為90.4%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0、AMOS 23.0 分析數(shù)據(jù)。 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對符合正態(tài)分布的計量描述，計數(shù)資料采取頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用Pearson相關(guān)性分析領(lǐng)悟社會支持、 心理一致感及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的關(guān)系； 采用AMOS 23.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探究領(lǐng)悟社會支持、心理一致感及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間的作用路徑，Bootstrap 法驗(yàn)證各路徑關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 302 例中青年首發(fā)腦卒中患者，年齡多為26～59 歲，265 例（87.7%）；以男性居多，196例（64.9%）；178 例（58.9%）工作狀況為在職；家庭人均月收入：≤2 000 元34 例 （11.3%），2 001～4 000元173 例（57.3%），4 001～6 000 元82 例（27.1%），＞6 000 元13 例 （4.3%）； 治療方式多為保守治療，195 例（64.6%）；目前存在功能障礙種類：無28 例（9.3%），1 種70 例（23.2%），2 種110 例（36.4%），＞2種94 例（31.1%）；家庭關(guān)系滿意程度：非常滿意66例（21.9%），一般滿意157 例（52.0%），不滿意79 例（26.1%）；性格自我評定：內(nèi)向型128 例（42.4%），外向型97 例（32.1%），中間型77 例（25.5%）；慢性合并癥：無72 例（23.8%），1 種117 例（38.7%），2 種79 例（26.2%），＞2 種34 例（11.3%）；自評自理能力：輕度功能障礙147 例 （48.7%）， 中度功能障礙127 例（42.0%），重度功能障礙28 例（9.3%）。

3.2 中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、心理一致感與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分情況 本組中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、心理一致感與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總分分別為（54.69±7.28）分、（55.57±8.71）分、（37.54±8.18）分，各維度得分見表1。

表1 中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、心理一致感及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分（n＝302，±S）

表1 中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、心理一致感及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分（n＝302，±S）

項目領(lǐng)悟社會支持總分家庭內(nèi)部支持朋友支持其他支持心理一致感總分意義感條目數(shù)12 444 13 4理論得分范圍12～84 4～28 4～28 4～28 13～91 4～28得分54.69±7.28 20.23±3.24 18.90±2.20 15.55±3.32 55.57±8.71 18.99±3.47條目均分4.56±0.61 5.06±0.81 4.73±0.55 3.89±0.83 4.27±0.67 4.75±0.87項目可理解感可控制感創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總分再體驗(yàn)回避/麻木警覺性增高條目數(shù)541 7575理論得分范圍5～35 4～28 17～85 5～25 7～35 5～25得分20.88±3.71 15.71±2.44 37.54±8.18 11.17±2.60 15.55±4.41 10.81±1.96條目均分4.18±0.75 3.93±0.61 2.21±0.48 2.23±0.52 2.22±0.63 2.16±0.39

3.3 中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、心理一致感與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示， 本組中青年首發(fā)急性缺血性腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與心理一致感總分呈正相關(guān)（r＝0.705，P＜0.001）， 與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總分呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.605，P＜0.001），心理一致感與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總分呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.673，P＜0.001）見表2。

表2 中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、心理一致感與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)性（n＝302，r）

3.4 心理一致感在中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙間的中介效應(yīng) 采用Harman 單因素檢驗(yàn)對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、心理一致感與領(lǐng)悟社會支持的全部測量項目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析，結(jié)果顯示，共提取出8 個特征值＞1 的公因子，第1 個公因子對總變量的解釋率為32.36%，低于臨界值40%，表明研究數(shù)據(jù)未有共同方法偏差[17]。

采用AMOS23.0 以領(lǐng)悟社會支持總分為自變量，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總分為因變量，心理一致感總分為中介變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。采用最大似然法對結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行擬合，結(jié)果顯示，各項擬合指標(biāo)為：χ2/df＝1.837， 擬合指數(shù) （goodness of fit index，GFI）＝0.970，規(guī)范擬合度指數(shù)（normed fit index，NFI）＝0.974，增值擬合度指標(biāo)（incremental fit index, IFI）＝0.988， 非規(guī)范性擬合度指標(biāo) （tucker-Lewis index,TLI）＝0.982，比較性擬合度指標(biāo)（comparative fit index，CFI）＝0.988，近似均方根誤差（root mean square error of approximation, RESEA）＝0.053，均可在接受范圍內(nèi)[18]，表示模型擬合度良好。

圖1 心理一致感在領(lǐng)悟社會支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的中介效應(yīng)模型

模型顯示， 領(lǐng)悟社會支持對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有直接正向預(yù)測作用（β＝-0.290，P＜0.05），領(lǐng)悟社會支持對心理一致感有直接正向預(yù)測作用（β＝0.852，P＜0.001），心理一致感對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有直接負(fù)向預(yù)測作用（β＝-0.497，P＜0.001），心理一致感在中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間起部分中介作用， 其中介作用值為0.852×（-0.497）＝-0.423， 總效應(yīng)值為-0.290＋（-0.423）＝-0.713，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的59.3%。 變量間相互效應(yīng)見表3。

4 討論

4.1 本組中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持處于中等水平，心理一致感處于中等偏低水平，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙處于中度水平 本研究結(jié)果表明， 中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持總分為（54.69±7.28）分，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)[10]，處于中等水平，低于劉倩等[11]對缺血性腦卒中患者的調(diào)查結(jié)果。 可能與該疾病所處發(fā)展階段不同有關(guān)。 本研究納入的對象為首發(fā)缺血性腦卒中急性期，說明中青年患者在面對該疾病時，短時間內(nèi)對于疾病知識儲備尚不夠，且缺血性腦卒中所引發(fā)的語言、肢體、吞咽等功能障礙癥狀在急性期表現(xiàn)較為突出，容易產(chǎn)生病恥感，社交活動普遍減少，導(dǎo)致患者壓力感知增加，影響社會支持系統(tǒng)的建立。

本研究結(jié)果表明， 患者心理一致感總分為（55.57±8.71）分，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)[13]，處于中等偏低水平，低于賈璐等[19]對腦卒中吞咽功能障礙患者的研究結(jié)果。 可能與調(diào)查對象存在差異有關(guān)。 有研究顯示，隨年齡的增長，對生命感悟不同，有利于心理一致感增強(qiáng)[20]。 本組調(diào)查人群為中青年首發(fā)腦卒中患者，因閱歷尚淺，不善于利用內(nèi)外部資源應(yīng)對壓力，且腦卒中易反復(fù)發(fā)作、康復(fù)周期長等原因，容易給患者造成一種在疾病管理中認(rèn)識不到意義和價值的消極心理，再者，本組中青年首發(fā)腦卒中患者處于發(fā)病急性期，也是造成患者對疾病的控制感較弱，導(dǎo)致低心理一致感的原因。

本研究結(jié)果表明， 中青年首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總分為（37.54±8.18）分，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)[16]，處于中度水平，陽性率為39.7%，高于史文等[15]的研究結(jié)果。本組中青年首發(fā)腦卒中患者患病時間、治療時間均尚短， 且在卒中門診復(fù)診或隨訪時各項檢查、治療等會使患者反復(fù)暴露于創(chuàng)傷事件中，故創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平較高。

4.2 本組中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持對心理一致感有直接預(yù)測作用，領(lǐng)悟社會支持、心理一致感對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙均有直接預(yù)測作用 本研究結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會支持對患者心理一致感有直接預(yù)測作用（β=0.852，P＜0.001），領(lǐng)悟社會支持作為個體心理狀態(tài)具有積極的保護(hù)作用[21]，積極的社會資源利用，可促進(jìn)人與人之間的交流，通過有效信息的傳遞， 對疾病的理解和治愈信心增強(qiáng)，影響心理一致感水平。領(lǐng)悟社會支持對患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有直接預(yù)測作用（β=-0.290，P＜0.05），領(lǐng)悟社會支持作為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的保護(hù)因素，較高領(lǐng)悟社會支持水平的患者， 可有效疏散其不良情緒，減輕消極、負(fù)性心理體驗(yàn)，有效降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生[22]。 心理一致感對患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有直接預(yù)測作用（β=-0.497，P＜0.001），心理一致感作為患者對應(yīng)激事件的認(rèn)知因素， 心理一致感越高，患者越容易對疾病做出正確的理解和認(rèn)識，還能夠更多的借助外部資源有序應(yīng)對，減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的嚴(yán)重程度。

4.3 心理一致感在中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙間的中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示， 心理一致感在中青年首發(fā)腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙間起部分中介作用，即領(lǐng)悟社會支持可通過心理一致感對中青年首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙起間接預(yù)測作用（β＝-0.423，P＜0.001），其中介效應(yīng)占比59.3%。 處于缺血性腦卒中急性期的患者，容易產(chǎn)生疾病不確定感，消極情感和社交抑制更為明顯， 良好的領(lǐng)悟社會支持能力能使患者感受到來自家人、 朋友和其他社會群體的理解和支持，產(chǎn)生安全感和歸屬感，提高其在逆境中的應(yīng)對和順應(yīng)能力，減少反復(fù)闖入的創(chuàng)傷性體驗(yàn)，降低負(fù)性心理，進(jìn)而增強(qiáng)患者疾病管理意識，改善機(jī)體的功能狀態(tài)，促使健康行為產(chǎn)生。當(dāng)患者基礎(chǔ)需求得到滿足后， 便會主動尋求可利用的社會支持資源尋求更高層次的目標(biāo)，即轉(zhuǎn)化為積極心理資源（心理一致感），心理一致感作為內(nèi)在動力，可終止自身不良心理體驗(yàn)。相反，當(dāng)患者認(rèn)為自身缺乏應(yīng)對和管理疾病的有效資源而無法控制疾病發(fā)展時， 會產(chǎn)生一系列不良情緒， 采取積極行為的主觀能動性也會隨之下降，對疾病多表現(xiàn)出束手無策，罹患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的機(jī)率將增加。

5 本研究的不足

本研究的不足有：（1）僅采用便利抽樣法，樣本量雖達(dá)到了統(tǒng)計學(xué)要求， 但來源僅限于1 家三級甲等醫(yī)院，在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步拓展研究范圍，以提高研究結(jié)果的可推廣性。（2）從心理一致感所起的部分中介作用可知， 還有其他因素影響領(lǐng)悟社會支持和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的關(guān)系， 仍需學(xué)者多方位探討。 （3）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙作為連續(xù)性變量，橫斷面研究結(jié)果只代表研究當(dāng)時的情況， 缺乏對中青年首發(fā)急性缺血性腦卒中患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的動態(tài)追蹤，未來可對其實(shí)施進(jìn)一步的縱向調(diào)查。