李淼，沈軍，趙慶華，陳秋，廖曉艷，任柳，張虹

（1.重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，重慶 400016；3.重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 400014；4.重慶護(hù)理職業(yè)學(xué)院 護(hù)理系，重慶 402763）

解決老年人在社區(qū)獲得專業(yè)照護(hù)資源、 滿足養(yǎng)老需求等問題是促進(jìn)健康老齡化的重要策略[1-2]。 智慧養(yǎng)老將信息技術(shù)與養(yǎng)老服務(wù)深入融合，促進(jìn)智慧、健康、養(yǎng)老結(jié)合發(fā)展，對老年人生理、心理與社會(huì)參與有著積極影響[3]。 目前國內(nèi)外研究多站在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，以解決照護(hù)者壓力、實(shí)現(xiàn)最大智能化為首要目標(biāo)，忽略了對老年人需求的精確細(xì)分，限制了智慧養(yǎng)老的進(jìn)一步發(fā)展[4-5]。 Z-R 模型基于馬斯洛人類基本需求理論，以一個(gè)完整的個(gè)體為中心，精細(xì)的劃分了來自個(gè)人、家庭、社區(qū)或是社會(huì)的需求，涵蓋了身體健康、精神情感、收入、住宿、安全與保障、行動(dòng)、交流、知識(shí)、自我發(fā)展及貢獻(xiàn)10 個(gè)需求維度，且維度之間緊密聯(lián)系， 其中任何一種需求的缺陷都對其他需求產(chǎn)生重大影響， 共同構(gòu)成了一個(gè)完整個(gè)體的平衡[6]。 因此，本研究以社區(qū)老年人需求為導(dǎo)向，構(gòu)建社區(qū)“按需點(diǎn)單”式養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，從而拉近信息技術(shù)與老年人之間的距離， 為實(shí)現(xiàn)智慧養(yǎng)老模式在社區(qū)居家環(huán)境下高速發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1 研究對象

2021 年5—11 月選擇2 個(gè)社區(qū)，并將長期居住在該社區(qū)內(nèi)的老年人作為研究對象。 本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核 （編號(hào)：2022-132）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60 歲及以上；（2）居住在社區(qū)的時(shí)間>6 個(gè)月/年；（3）意識(shí)清楚，有一定的閱讀和表達(dá)能力， 能夠參與研究的全過程；（4）簽署知情同意并自愿參加者；（5） 未參加其他應(yīng)用研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于疾病急性期，病情易發(fā)生變化的老年人；（2）精神障礙和明顯智力、記憶受損的老年人。 采用擲硬幣的方式將2 個(gè)社區(qū)分為對照組和觀察組， 并將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的老年人納入研究，分別為對照組（52 名）和觀察組（52 名），對照組有2 名退出研究（1 名由子女帶回家居住，1 名因突發(fā)疾病住院），觀察組有1 名退出研究（由子女帶去外地旅游），最終觀察組51 名、對照組50 名完成研究。 2 組社區(qū)老年人年齡、性別、居住狀況、自理能力、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入水平、未滿足需求比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性，見表1。

表1 2 組社區(qū)老年人一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 由獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員或者照護(hù)人員聯(lián)合社區(qū)服務(wù)站對老年人進(jìn)行照護(hù)服務(wù)。 采用原智慧養(yǎng)老平臺(tái)服務(wù)內(nèi)容， 以保證老年人生理健康為主要目標(biāo)， 為解決老年人現(xiàn)有健康問題提供服務(wù)。 包括生活起居照護(hù)（助浴、助餐、助潔、陪聊與代辦）以及基本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（健康指導(dǎo)與慢性病管理），由老年人或家庭成員通過線上瀏覽社區(qū)智慧平臺(tái)服務(wù)內(nèi)容并選擇所需服務(wù)， 并結(jié)合自身需要與方便選擇上門服務(wù)時(shí)間及頻率（由社區(qū)服務(wù)站管理人員記錄并安排線下服務(wù)）。以上社區(qū)智慧平臺(tái)所包含的服務(wù)內(nèi)容只能通過該平臺(tái)受理、完成服務(wù)并記錄。2.2 觀察組 采用基于Z-R 需求模型的社區(qū)智慧養(yǎng)老服務(wù)，具體干預(yù)方式如下。

2.2.1 內(nèi)容構(gòu)建前的理論研究 為使內(nèi)容更具科學(xué)性和合理性， 本研究團(tuán)隊(duì)在干預(yù)前期在智慧養(yǎng)老平臺(tái)本部及重慶市渝中區(qū)、 九龍坡區(qū)、 渝北區(qū)進(jìn)行調(diào)研，了解社區(qū)智慧養(yǎng)老平臺(tái)的運(yùn)用狀況、社區(qū)老年人對智慧養(yǎng)老的認(rèn)識(shí)與需求。 通過對社區(qū)老年人進(jìn)行深入訪談。 運(yùn)用扎根理論結(jié)合“原因、經(jīng)過、結(jié)果”的理論性策略，形成了智慧養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)需求框架[7]。首先包括了生理健康需求、精神情感需求、安全與保護(hù)需求、 活動(dòng)與交流的需求以及自我發(fā)展與貢獻(xiàn)5個(gè)需求維度。其次是3 個(gè)影響社區(qū)居家老人對“按需點(diǎn)單”式智慧養(yǎng)老感知與體驗(yàn)感的重要因素：參與、信任與引導(dǎo)和1 個(gè)結(jié)局目標(biāo)：健康老齡化。 此外，還提出了4 個(gè)照護(hù)者資源主題：信息技術(shù)、家庭成員、養(yǎng)老照護(hù)專業(yè)人員、社會(huì)力量。

2.2.2 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 干預(yù)團(tuán)隊(duì)由4 名護(hù)理研究生（研究方向均為老年護(hù)理），醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、社區(qū)服務(wù)站管理人員各1 名， 社工及養(yǎng)老護(hù)理員各3 名，所有成員均符合專業(yè)資質(zhì)。 所有成員在正式干預(yù)前均接受集中系列培訓(xùn)并通過考核。培訓(xùn)共4 次，包括2 次理論授課和2 次操作培訓(xùn)， 培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、理論教學(xué)、涉及服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)、老年人照護(hù)服務(wù)要點(diǎn)等， 以確保照護(hù)服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)的順利進(jìn)行。4 名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)培訓(xùn)、總體協(xié)調(diào)并進(jìn)行數(shù)據(jù)收集， 社區(qū)服務(wù)站管理人員負(fù)責(zé)與研究對象溝通并接單派單給專科人員， 其余?？迫藛T則負(fù)責(zé)按服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)具體實(shí)施服務(wù)內(nèi)容。 干預(yù)實(shí)施期間由研究者主持每2 周舉行會(huì)議， 在會(huì)議上對干預(yù)實(shí)施過程中問題進(jìn)行集中討論、分析與解決。

2.2.3 基于Z-R 需求模型的社區(qū)智慧養(yǎng)老服務(wù)及實(shí)施 研究團(tuán)隊(duì)圍繞“按需點(diǎn)單”式照護(hù)服務(wù)需求框架的5 個(gè)需求維度、3 個(gè)影響社區(qū)居家老人對“按需點(diǎn)單”式智慧養(yǎng)老感知與體驗(yàn)感的重要因素、1 個(gè)結(jié)局目標(biāo)：和4 個(gè)照護(hù)者資源主題，在2 名老年護(hù)理專家及社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站管理人員的的指導(dǎo)下， 形成了21 個(gè)關(guān)鍵且核心的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，見表2。由老年人或家庭成員以老年人需求為主導(dǎo)， 結(jié)合自身情況通過移動(dòng)設(shè)備在團(tuán)隊(duì)組建的微信群內(nèi)預(yù)訂或參與更多個(gè)性化服務(wù)， 并同樣由社區(qū)服務(wù)站管理人員記錄并安排線下服務(wù)。 為保證干預(yù)的依從性在每月底采用會(huì)議開展并給予實(shí)用小禮品鼓勵(lì)老年人使用該方式選擇服務(wù)。且課題組實(shí)時(shí)記錄使用情況，若連續(xù)1 周數(shù)據(jù)未更新，則通過線下了解或電話詢問情況。

表2 基于Z-R 需求模型的社區(qū)智慧養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容

2.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前和干預(yù)6 個(gè)月末評估社區(qū)老年人的主觀幸福感和生活質(zhì)量。

2.3.1 主觀幸福感（Subjective Well-being，SWB）采用紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福感量表（the Memorial University of Newfoundland Scale of Happiness，MUNSH）。量表由Kozma 等[8]設(shè)計(jì),包含正性情感（positive affect，PA）、負(fù)性情感（negative affect，NA）、正性體驗(yàn)（positive experience，PE）和負(fù)性體驗(yàn)（negative experience，NE）4 個(gè)維度， 共24 個(gè)條目， 每個(gè)題項(xiàng)回答“是”計(jì)2 分，回答“不知道”1 分，回答“否”0 分。 總分=PA-NA+PE-NE+24，總分為0～48 分。 總分≤12分主觀幸福感為低水平，13～35 分主觀幸福感為中等水平，總分≥36 分主觀幸福感為高水平。 在本研究中，該量表的總Cronbach α 系數(shù)為0.797，重測信度為0.781。

2.3.2 生活質(zhì)量 采用12 條簡明生活質(zhì)量量表（MOS12-item Short Form Health Survey，SF-12）。 該量表為國際普遍采用的美國36 條目簡明健康測量量表的簡版，中文版由我國香港Fong 等[9]于2009年翻譯， 適用于中國文化背景下老年人生存質(zhì)量的測量[10]。 該量表共有8 個(gè)維度、12 個(gè)條目，常用來測生活質(zhì)量，一般不看單個(gè)的維度，只看身體健康和心理健康這兩個(gè)總的維度，得分越高，代表健康相關(guān)的生活質(zhì)量越好。 各維度得分參照公式轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分，總分范圍為0～100 分，分值越高，說明調(diào)查對象主觀感覺越好、生命質(zhì)量越好。 在本研究中，該量表的總Cronbach α 系數(shù)為0.796。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，計(jì)量資料采用±S 表示；M（P25，P75）計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組社區(qū)老年人生活質(zhì)量得分的比較 干預(yù)前2 組社區(qū)老年人生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 干預(yù)6 個(gè)月末2 組生活質(zhì)量均高于干預(yù)前（P<0.001），且觀察組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），詳見表3。

表3 2 組社區(qū)老年人生活質(zhì)量得分的比較（±S，分）

表3 2 組社區(qū)老年人生活質(zhì)量得分的比較（±S，分）

生活質(zhì)量 t P n組別觀察組對照組51 50 11.128 4.367<0.001<0.001 tP干預(yù)前83.11±15.52 81.95±11.38 0.426 0.671干預(yù)6 個(gè)月末96.14±9.86 86.68±0.45 5.175<0.001

3.2 2 組社區(qū)老年人主觀幸福感的比較 干預(yù)前2組社區(qū)老年人的主觀幸福感各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 干預(yù)6 個(gè)月末2組社區(qū)老年人主觀幸福感評分均較干預(yù)前有所提高（P<0.05），觀察組主觀幸福感的總分、正性情感及正性體驗(yàn)評分高于對照組（P<0.05）。 見表4。

表4 2 組社區(qū)老年人主觀幸福感的比較（±S，分）

表4 2 組社區(qū)老年人主觀幸福感的比較（±S，分）

組別 正性情感 負(fù)性情感 正性體驗(yàn)n觀察組對照組51 50 tP干預(yù)前5.27±1.55 5.16±2.77 0.255 0.799干預(yù)6 個(gè)月末6.65±1.40 5.38±2.61 3.033 0.003干預(yù)前4.75±2.51 4.98±2.33 0.487 0.627干預(yù)6 個(gè)月末3.12±1.55 4.04±1.58 2.969 0.04干預(yù)前6.78±2.27 6.30±2.78 0.959 0.340干預(yù)6 個(gè)月末9.25±1.54 6.34±2.31 7.419<0.001組別觀察組對照組tP n 51 50干預(yù)前5.22±1.95 5.74±1.65 1.456 0.149負(fù)性體驗(yàn) 幸福感總分 t P干預(yù)6 個(gè)月末2.04±0.89 3.36±1.71 4.848<0.001干預(yù)前26.10±6.24 24.74±7.95 0.954 0.343干預(yù)6 個(gè)月末34.75±4.32 28.32±6.00 6.186<0.001 8.136 2.542<0.001 0.013

4 討論

4.1 基于Z-R 需求模型智慧養(yǎng)老服務(wù)可改善社區(qū)老年人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個(gè)月末2 組社區(qū)老年人生活質(zhì)量總分高于干預(yù)前（P<0.001）。本研究依托智慧養(yǎng)老平臺(tái)， 利用信息技術(shù)高效開展多種形式的養(yǎng)老服務(wù)、上門服務(wù), 打破時(shí)間和空間約束，為老年人提供方便，讓其不出社區(qū)就能滿足基本的生活服務(wù)需求， 可以有效改善社區(qū)老年人的生活質(zhì)量，這與王雪等研究具有相似性[11]。 而本研究構(gòu)建的智慧養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容較傳統(tǒng)智慧養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容對提升社區(qū)老年人生活質(zhì)量效果更顯著（P<0.001）。究其原因， 一方面， 信息技術(shù)消除了時(shí)間與空間的約束， 能夠幫助老年人在相對缺乏專業(yè)養(yǎng)老照護(hù)資源的社區(qū)居家環(huán)境下獲得更加專業(yè)、精準(zhǔn)的照護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老照護(hù)智慧化升級(jí)效益最大化， 滿足老年人多樣化養(yǎng)老需求[12-14]。 另一方面，分散的技術(shù)與資源無法發(fā)揮智慧養(yǎng)老的優(yōu)勢[7]，只有真正全面了解社區(qū)老年人的需求，才能根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源成功將信息技術(shù)資源引入他們的生活[12]。 本研究基于Z-R 需求模型，“以一個(gè)完整的老年人”為中心，全面分析從個(gè)人、家庭、社區(qū)及社會(huì)的10 個(gè)需求維度，利用養(yǎng)老照護(hù)智慧化給予的供給側(cè)便利[15]，在確保養(yǎng)老照護(hù)的及時(shí)性與專業(yè)性的基礎(chǔ)上，更加全面的分析了老年人的多樣化養(yǎng)老需求，不僅保證了照護(hù)服務(wù)完整性與持續(xù)性，更是使得智慧養(yǎng)老內(nèi)容更具實(shí)用性與創(chuàng)新性，以更加系統(tǒng)全面的視角對社區(qū)老年人的生活質(zhì)量起著積極的促進(jìn)作用。

4.2 基于Z-R 需求模型智慧養(yǎng)老服務(wù)可提升社區(qū)老年人的主觀幸福感 從積極老齡化的視角來看，信息技術(shù)在養(yǎng)老行業(yè)的應(yīng)用對老年人身體、心理、社會(huì)參與有顯著的正向促進(jìn)作用[14]，能夠顯著的提升老年人的幸福感[16-17]。 本研究結(jié)果顯示，智慧養(yǎng)老服務(wù)能為社區(qū)居家老人提供更多便利多樣， 提升社區(qū)老年人的主觀幸福感，其中基于Z-R 需求模型的智慧養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容效果更顯著。究其原因，傳統(tǒng)的智慧養(yǎng)老服務(wù)大多以優(yōu)化照護(hù)路徑為主要目標(biāo)， 既往研究更是忽略了相對固化的智慧健康養(yǎng)老服務(wù)的豐富與探索， 使得智慧養(yǎng)老服務(wù)模式在社區(qū)居家環(huán)境下的普及度及使用率受到嚴(yán)重限制。 本研究基于Z-R模型的智慧養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容增加了活動(dòng)與交流的相關(guān)服務(wù)內(nèi)容， 利用信息技術(shù)確保老年人的信息接受率與活動(dòng)參與度，此外，本研究內(nèi)容充分考慮老年人健康狀況以及其在社區(qū)內(nèi)價(jià)值體現(xiàn)的可能性， 增加了與滿足老年人自我發(fā)展與貢獻(xiàn)需求的服務(wù)內(nèi)容，通過在社區(qū)環(huán)境下發(fā)揮老年人擁有的特長或?qū)嵺`技能，為他人提供幫助與便利，滿足其貢獻(xiàn)的需求，從而提升老年人的主觀幸福感，這可能與老年人“社區(qū)內(nèi)再工作” 能夠有效的提升老年人的心理健康水平有關(guān)[18]。