田宏友 郭梁 許少策 劉小康 馬強 宋愛琳

患者男性，62 歲。2023 年6 月因“聲音嘶啞1 個月”就診于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院?；颊?020 年11 月于本院行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，術(shù)后鏡檢示：黏膜固有層、黏膜下層及肌層內(nèi)見異形細(xì)胞條索或巢團(tuán)，少數(shù)區(qū)域伴有篩狀結(jié)構(gòu)，周圍纖維組織反應(yīng)性增生、黏液變性，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，癌組織侵及鱗狀上皮下，癌細(xì)胞胞漿嗜酸或雙嗜性，核漿比增大、異型深染，核分裂象多見，部分細(xì)胞核膜清晰、染色質(zhì)松散。病理診斷：（全胃）食管胃結(jié)合部低分化腺癌；Lauren 分型：彌漫型；腫塊大小6.0 cm×5.0 cm×1.5 cm；癌侵犯胃壁全層，脈管、神經(jīng)受累，上、下切緣未見癌侵犯。胃小彎側(cè)淋巴結(jié)（7/8）和胃大彎側(cè)淋巴結(jié)（5/10）見癌轉(zhuǎn)移，第2 組（0/1）、12 組（0/3）、14 組（0/3）淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，腫瘤分期：T3N3M0，ⅢB 期。免疫組織化學(xué)：癌細(xì)胞示CK8/18（+）, CKp（+），Her-2（-），MLH1（+），PMS-2（+），MSH-2（+），MSH-6（+），Syn（-），LMP-1（-），Ki-67（+）約為80%。術(shù)后給予“奧沙利鉑+卡培他濱”3 周方案化療6 個周期，過程順利，且術(shù)后1 年復(fù)查未見疾病復(fù)發(fā)征象。

患者2023 年6 月于本院行頸部檢查發(fā)現(xiàn)：左側(cè)甲狀腺可觸及大小約4 cm×3 cm 腫塊，質(zhì)硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動；右側(cè)甲狀腺未觸及腫塊；雙側(cè)鎖骨上窩分別可觸及大小約2 cm×1 cm 的腫大淋巴結(jié)。甲狀腺彩超示：左葉中下極探及7.9 cm×3.9 cm×3.1 cm 低回聲腫塊，TI-RADS 分類為5 類；雙側(cè)頸部均探及密集分布低回聲腫大淋巴結(jié)，較大者位于鎖骨上窩，左側(cè)較大者2.4 cm×2.1 cm，右側(cè)較大者1.9 cm×0.9 cm，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。頸部平掃CT：甲狀腺左側(cè)葉下極見結(jié)節(jié)狀稍低密度影，邊界欠清，大小約3.8 cm×2.4 cm，雙側(cè)頸根部、鎖骨上窩多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，考慮甲狀腺癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胸部平掃CT 和腹盆腔增強CT 未見異常。電子喉鏡示：左側(cè)聲帶麻痹。癌胚抗原：8.86 ng/mL，糖類抗原724：10.94 U/mL?；颊咄晟菩g(shù)前相關(guān)檢查后行左側(cè)甲狀腺全切術(shù)，術(shù)中冰凍病理檢查：惡性腫瘤，直徑3.0 cm，腫物侵犯被膜，考慮甲狀腺低分化癌或未分化癌，再結(jié)合胃癌病史，不排除轉(zhuǎn)移性腺癌；遂行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后鏡檢示：甲狀腺組織中見巢團(tuán)狀或彌漫分布的異形腫瘤細(xì)胞，與正常甲狀腺無明顯界限，部分區(qū)域細(xì)胞短梭形，呈流水樣排列，周圍纖維組織增生，少數(shù)區(qū)域伴壞死，破壞甲狀腺，腫瘤細(xì)胞異形明顯，可見瘤巨細(xì)胞。病理診斷：（左側(cè)甲狀腺）低分化腺癌，腫塊大小為3.0 cm×2.5 cm×2.5 cm，侵犯被膜（圖1A、1B），（右側(cè)甲狀腺）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（圖1C）。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（5/5）見癌轉(zhuǎn)移，左側(cè)頸部淋巴結(jié)：Ⅱ區(qū)（1/1）、Ⅲ區(qū)（2/2）、Ⅳ區(qū)（1/2）、Ⅴ區(qū)（4/4）見癌轉(zhuǎn)移，右側(cè)頸部淋巴結(jié)：Ⅱ區(qū)（0/1）未見癌轉(zhuǎn)移，Ⅲ區(qū)（2/2）、Ⅳ區(qū)（1/1）、Ⅴ區(qū)（2/2）見癌轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)（圖2）：癌細(xì)胞示CKp（+），CK8/18（+），CK19（+），CDX-2（少數(shù)，+），Villin（+），Galectin-3（+），BRG-1（+），TG（-），TTF-1（-），Calcitonin（-），PAX-8（-），HBME-1（-），CD56（-），CK20（-），p40（-），p63（-），Her-2（-），Ki-67（+）約為90%。綜合組織學(xué)形態(tài)、免疫組織化學(xué)及胃癌病史，病理診斷為胃低分化腺癌轉(zhuǎn)移至甲狀腺。

圖2 術(shù)后左側(cè)甲狀腺腫塊的免疫組織化學(xué)法檢測（紅色箭頭顯示胃癌轉(zhuǎn)移灶） （SP×200）

小結(jié)胃癌甲狀腺轉(zhuǎn)移非常罕見，僅占繼發(fā)性甲狀腺癌的0.9%[1]，發(fā)病年齡39～71 歲，原發(fā)性胃癌病理類型多為低分化腺癌，臨床癥狀常表現(xiàn)為頸部腫塊迅速增大和聲音嘶啞，且本病預(yù)后不良，平均生存期約為5 個月[2]。該疾病的發(fā)生機制可能為胃癌細(xì)胞通過血行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移和經(jīng)兩種途徑同時轉(zhuǎn)移至甲狀腺，發(fā)生同時性癌的概率為61.4%，異時性癌為28.6%；目前尚缺乏特異性的實驗室指標(biāo)和影像學(xué)檢查協(xié)助繼發(fā)性甲狀腺癌的診斷，并且異時癌的診斷間隔時長為14～70 個月，導(dǎo)致其診斷更加困難[2]。然而，免疫組織化學(xué)對胃癌甲狀腺轉(zhuǎn)移的確診至關(guān)重要，轉(zhuǎn)移灶主要表現(xiàn)為：TG 和TTF-1 呈陰性，而CKp、CK8/18、CDX-2、Villin 呈陽性，表明腫瘤起源于消化道而非原發(fā)于甲狀腺，并且Calcitonin（-）、PAX-8（-）、HBME-1（-）進(jìn)一步支持該診斷[2-3]。轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的手術(shù)治療尚未達(dá)成明確共識，但可參考甲狀腺癌的手術(shù)原則進(jìn)行治療[2]。

本例患者術(shù)前評估和術(shù)中均未見腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可完整手術(shù)切除，選擇了合適的手術(shù)方案，術(shù)后推薦奧沙利鉑+卡培他濱+信迪利單抗的輔助化療方案[4]。此外，對于有惡性腫瘤病史的患者，在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)時應(yīng)排除轉(zhuǎn)移性甲狀腺結(jié)節(jié)的可能性。

本文無影響其科學(xué)性與可信度的經(jīng)濟利益沖突。