賴 蓁，楊 潔，李賽銀

（贛州市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科1，黨委辦公室2，江西 贛州 341000）

體外受精-胚胎移植術(shù)（in vitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET）為當(dāng)前常用輔助生殖技術(shù)，其助孕結(jié)果多取決于患者的胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER）[1，2]。其中，ER是影響胚胎完成著床的重要條件，故積極評(píng)估患者的子宮內(nèi)膜容受性是預(yù)測(cè)其IVF-ET結(jié)局的有效方式[3]?，F(xiàn)階段，子宮內(nèi)膜活檢及病理學(xué)檢查是評(píng)價(jià)ER的最準(zhǔn)確方式，但其侵入性操作，為其臨床應(yīng)用帶來了較大限制[4]。在此背景下，尋找無創(chuàng)、精準(zhǔn)的ER評(píng)估方式，已成為現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要研究課題。陰道三維超聲（three-dimensional transvaginal sonography，3D-TVS）是現(xiàn)階段常見影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)，由常規(guī)陰道超聲升級(jí)而成。該技術(shù)可利用容積探頭直觀顯示宮腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及空間位置關(guān)系，以獲取多視角、立體、完整的三維成像信息，具有無創(chuàng)安全、操作簡(jiǎn)便、診斷快速等特點(diǎn)，在女性子宮ER的評(píng)估中具有積極檢測(cè)作用[5，6]。近年來，隨著我國超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，3D-TVS對(duì)ER及IVF-ET妊娠結(jié)局的評(píng)估作用受到臨床的廣泛關(guān)注?；诖?，本研究結(jié)合2021年4月-2022年6月于贛州市人民醫(yī)院接受IVF-ET治療的100例女性臨床資料，觀察3D-TVS對(duì)IVF-ET患者ER及妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年4月-2022年6月于贛州市人民醫(yī)院行IVF-ET治療的100例女性為研究對(duì)象，依據(jù)其妊娠結(jié)局分為妊娠組61例與非妊娠組39例。妊娠組年齡24～38歲，平均年齡（28.75±3.69）歲；BMI 19～23 kg/m2，平均BMI（21.35±2.33）kg/m2；原發(fā)性不孕者35例，繼發(fā)性不孕者26例。非妊娠組年齡23～38歲，平均年齡（28.68±3.70）歲；BMI 19～23 kg/m2，平均BMI（21.28±2.35）kg/m2；原發(fā)性不孕者21例，繼發(fā)性不孕者18例。兩組年齡、BMI、不孕類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷完整，符合IVF-ET治療指征；②首次行IVF-ET助孕；③月經(jīng)規(guī)律，子宮及宮腔形態(tài)正常；④性生活正常，不孕原因?yàn)榕捷斅压芤蛩亍Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：①存在子宮及卵巢手術(shù)史者；②多囊卵巢綜合征及甲狀腺功能障礙等內(nèi)分泌疾病者；③子宮內(nèi)膜異位及子宮肌瘤等生殖系統(tǒng)疾病者；④免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者；⑤IVF-ET結(jié)果為異位妊娠者。

1.3 方法 于絨促性素注射日，采用彩色多普勒超聲診斷儀（GE Voluson S10，美國）進(jìn)行3D-TVS檢測(cè)，三維腔內(nèi)探頭頻率設(shè)置為5～9 MHz，指導(dǎo)患者取膀胱截石位，于二維超聲模式下，測(cè)量患者的子宮內(nèi)膜厚度，隨后切換至能量多普勒模式，調(diào)整角度后，啟動(dòng)三維模式，通過探頭采集完整宮內(nèi)信息，借助三維成像，計(jì)算患者的子宮內(nèi)膜容積，并分析其子宮內(nèi)膜形態(tài)（A型：三線型，宮腔中線明顯，外、中層強(qiáng)回聲，內(nèi)層低回聲；B型：過渡型，宮腔中線不明顯，中部孤立回聲；C型：均質(zhì)強(qiáng)回聲型，無宮腔中線）。通過三維能量直方圖分析，獲取子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，包括血流指數(shù)（FI）、血管化指數(shù)（VI）、血管-血流指數(shù)（VFI）、血流阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）等。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組子宮內(nèi)膜容受性的3DTVS參數(shù)，包括子宮內(nèi)膜形態(tài)參數(shù)（子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜類型）與子宮內(nèi)膜血流參數(shù)（FI、VI、VFI、RI、PI）；②行多因素Logistic回歸分析IVF-ET患者妊娠結(jié)局的影響因素；③繪制ROC曲線（妊娠=1，未妊娠=0）分析3D-TVS參數(shù)對(duì)IVFET患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線（ROC）分析3D-TVS參數(shù)對(duì)IVFET妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積（AUC）越接近1表示預(yù)測(cè)價(jià)值越高，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮ER的3D-TVS參數(shù)比較 妊娠組與非妊娠組的子宮內(nèi)膜形態(tài)參數(shù)（子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜類型）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)（FI、VI、VFI、RI、PI）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組子宮ER的3D-TVS參數(shù)比較[，n（%）]

表1 兩組子宮ER的3D-TVS參數(shù)比較[，n（%）]

表1（續(xù)）

表1 兩組子宮ER的3D-TVS參數(shù)比較[，n（%）]

2.2 IVF-ET患者妊娠結(jié)局的多因素Logistic分析FI、VI、VFI、RI、PI是IVF-ET患者妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 IVF-ET患者妊娠結(jié)局的多因素Logistic分析

2.3 3D-TVS參數(shù)對(duì)IVF-ET患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值 經(jīng)ROC曲線分析顯示，3D-TVS參數(shù)預(yù)測(cè)IVF-ET患者妊娠結(jié)局的AUC值由高至低依次為VFI＞FI＞PI＞RI＞VI（P＜0.05），見表3、圖1。

圖1 3D-TVS參數(shù)預(yù)測(cè)IVF-ET患者妊娠結(jié)局的ROC曲線

表3 3D-TVS參數(shù)對(duì)IVF-ET患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

子宮ER是影響IVF-ET結(jié)局的關(guān)鍵限制性因素。因此，準(zhǔn)確評(píng)估患者的子宮ER，精準(zhǔn)判斷其“種植窗”，已成為改善IVF-ET患者妊娠結(jié)局的重要突破口之一[7，8]。3D-TVS是基于常規(guī)二維成像發(fā)展而來的現(xiàn)代化影像學(xué)檢測(cè)手段，其視野相對(duì)廣闊，且圖像質(zhì)量更高，具有高敏感性及獨(dú)特的立體成像功能，有效解決了二維超聲單切面測(cè)量的局限性，拓展了超聲技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的臨床應(yīng)用[9，10]。在IVF-ET患者中，3D-TVS可借助陰道專用探頭，獲取宮腔完整信息，并借助三維成像，直觀顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)及組織關(guān)系，通過子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜類型及子宮內(nèi)膜血流等指標(biāo)的檢測(cè)，完成子宮ER的評(píng)估，用于預(yù)測(cè)患者的妊娠結(jié)局[11，12]。其中，F(xiàn)I、VI、VFI、RI、PI等參數(shù)可有效反映子宮內(nèi)膜的血流灌注情況，與患者妊娠結(jié)局存在密切相關(guān)，為胚胎移植時(shí)機(jī)的選擇提供了有利參考[13，14]。

本研究結(jié)果顯示，妊娠組與非妊娠組的子宮內(nèi)膜形態(tài)參數(shù)（子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜類型）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)（FI、VI、VFI、RI、PI）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示3D-TVS檢測(cè)可完整評(píng)估IVF-ET患者的子宮ER。其中，不同妊娠結(jié)局女性的內(nèi)膜形態(tài)參數(shù)未見明顯區(qū)別，與于姣姣等[15]研究一致。究其原因，內(nèi)膜形態(tài)參數(shù)的測(cè)量多于固定時(shí)期完成，但內(nèi)膜生長屬于動(dòng)態(tài)過程，在體內(nèi)激素及外用藥物的影響下，其內(nèi)膜厚度與分型等參數(shù)可隨之改變，故單一內(nèi)膜形態(tài)參數(shù)的檢測(cè)較為片面，其在子宮ER的評(píng)估中具有較大局限性，無法作為IVF-ET妊娠結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[16，17]。另一方面，子宮螺旋動(dòng)脈血管較為豐富，其血流參數(shù)可有效反映胚胎著床環(huán)境的血流灌注水平，在子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估中具有重要作用。其中，內(nèi)膜血流灌注較好者，其妊娠結(jié)局普遍較為理想[18，19]。經(jīng)多因素Logistic分析顯示，F(xiàn)I、VI、VFI、RI、PI是IVF-ET患者妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），與劉耘利等[20]研究相符。分析認(rèn)為，IVF-ET女性的體內(nèi)激素大多缺乏周期性變化，其子宮內(nèi)膜血流纖細(xì)，血流阻力普遍較大，易引起RI、PI的大幅升高及FI、VI、VFI下降，導(dǎo)致血流灌注變差，由此可形成血供障礙狀態(tài)，致使子宮ER下降，不利于胚胎著床，對(duì)患者妊娠結(jié)局具有較大影響[21]。經(jīng)ROC曲線分析顯示，3D-TVS參數(shù)預(yù)測(cè)IVF-ET患者妊娠結(jié)局的AUC值由高至低依次為VFI＞FI＞PI＞RI＞VI（P＜0.05）。分析原因，相較于PI、RI、VI等參數(shù)，VFI與FI可不受超聲敏感性等因素的影響，客觀顯示子宮螺旋動(dòng)脈的微血管灌注情況，對(duì)妊娠結(jié)果具有更高預(yù)測(cè)價(jià)值[22]。

綜上所述，3D-TVS可完整評(píng)估IVF-ET患者的子宮內(nèi)膜容受性，其子宮內(nèi)膜血流參數(shù)對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。