唐 劍

（江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 上饒 334000）

血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎病患者維持生命的重要手段，其透析效果將直接影響患者的生存預(yù)后。因此，如何提高患者的透析質(zhì)量、改善其生存預(yù)后是當(dāng)前腎內(nèi)科領(lǐng)域的重要研究方向[1，2]。血液透析相關(guān)性低血壓（intradialytic hypotension，IDH）為血透常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致組織血液灌注不良，促使器官低灌注加重，不僅影響血透治療的充分性，且易造成多器官損傷，對(duì)患者生命安全構(gòu)成了較大威脅[3，4]。故，積極防治IDH是保證血透治療有效性及安全性的重要基礎(chǔ)。目前，左卡尼汀與參麥注射液均為IDH常用治療藥，前者為促脂肪代謝類藥物，可通過(guò)補(bǔ)充外源性肉毒堿，發(fā)揮IDH治療作用[5，6]；后者則屬于中成藥注射液，可改善左室舒縮功能，提高血壓水平，具有良好的心臟保護(hù)作用[7，8]。以上藥物對(duì)IDH均具有積極治療效果，但關(guān)于二者聯(lián)合治療IDH的報(bào)道研究相對(duì)較少。對(duì)此，本研究選擇2020年7月-2022年7月于江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院行血液透析治療的80例IDH患者，觀察聯(lián)用參麥注射液與左卡尼汀治療IDH的效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月-2022年7月于江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院行血液透析治療的80例IDH患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例）與觀察組（40例）。對(duì)照組男22例，女18例；年齡38～75歲，平均年齡（57.94±6.15）歲；透析時(shí)長(zhǎng)1～7年，平均時(shí)長(zhǎng)（3.26±0.55）年；原發(fā)疾?。郝阅I炎14例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病10例，其他4例。觀察組男23例，女17例；年齡37～76歲，平均年齡（57.88±6.23）歲；透析時(shí)長(zhǎng)1～7年，平均時(shí)長(zhǎng)（3.30±0.61）年；原發(fā)疾病：慢性腎炎13例、高血壓腎病11例，糖尿病腎病11例，其他5例。兩組性別、年齡、透析時(shí)長(zhǎng)及原發(fā)疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且自愿參加。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整；符合血液透析指征；②符合血液透析相關(guān)性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入組前未接受低血壓相關(guān)治療；④無(wú)藥物禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性左心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛等心血管疾病者；②惡性腫瘤者；③存在營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血及凝血功能障礙者；④血液透析治療不規(guī)律者；⑤預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月者。

1.3 方法 兩組患者均接受同一持續(xù)性血壓透析治療方案，行碳酸氫鹽超濾定容透析，血流量200～250 ml/min、透析液流量500 ml/min、透析液鈉濃度140～145 mmol/L、透析液溫度36℃～37℃，3次/周，4 h/次。

1.3.1 對(duì)照組 于每次血透結(jié)束后采用注射用左卡尼?。|北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113215，規(guī)格：0.5 g）治療，起始劑量10～20 mg/kg，置于5～10 ml生理鹽水中進(jìn)行靜脈推注，治療3～4周后，結(jié)合患者實(shí)際情況調(diào)整劑量至5 mg/kg，療程12周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合參麥注射液（河北神威藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020889，規(guī)格：50 ml）治療，50 ml/次，加入250 ml 5%葡萄糖注射液中，于透析過(guò)程中完成靜脈滴注，療程12周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效以及12周最后1次透析的血壓水平[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）]、血透相關(guān)指標(biāo)[尿素清除指數(shù)（KT/V）、超濾量]。臨床療效[9]：顯效：低血壓癥狀基本消失，透析過(guò)程中SBP/DBP≥100/60 mmHg；有效：低血壓癥狀明顯改善，透析過(guò)程中SBP/DBP≥90/60 mmHg；無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組（χ2=4.114，P=0.043），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組血壓水平比較 兩組透析中SBP、DBP均低于透析前，兩組透析后SBP、DBP均高于透析中（P＜0.05）；其中，觀察組透析中及透析后的SBP、DBP水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血壓水平比較（，mmHg）

表2 兩組血壓水平比較（，mmHg）

注：與透析前比較，*P＜0.05，與透析中比較，#P＜0.05

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較 對(duì)照組透析后MAP低于透析前，HR高于透析前（P＜0.05）；觀察組透析前后MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組透析后MAP、HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較（）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較（）

注：與透析前比較，*P＜0.05

2.4 兩組血透相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組KT/V值、超濾量均大于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血透相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 兩組血透相關(guān)指標(biāo)比較（）

3 討論

現(xiàn)階段，IDH的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多與外周血管阻力降低、有效循環(huán)血容量減少等原因有關(guān)[10]。此外，有研究指出[11，12]，體內(nèi)左卡尼汀缺乏亦是引起IDH的重要因素，在長(zhǎng)期血液透析影響下，患者左卡尼汀含量逐漸下降，不僅可引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變，且易影響機(jī)體脂類代謝，導(dǎo)致低血壓癥狀的發(fā)生。對(duì)此，臨床多采用注射用左卡尼汀作為IDH常用治療藥物，通過(guò)補(bǔ)充體內(nèi)左卡尼汀水平，促使脂酰-CoA進(jìn)入線粒體，改善缺氧、缺血產(chǎn)生的脂酰-CoA堆積現(xiàn)象，以此減少其對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶（adenine nucleotide translocase，ANT）的抑制作用，保證氧化磷酸化的順利進(jìn)行，為心肌細(xì)胞提供能量，同時(shí)保證細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，發(fā)揮抗低血壓作用[13，14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IDH病機(jī)在于氣陰兩虛、陽(yáng)氣脫失，氣血先虧加之陰液丟失，以致清陽(yáng)不展、腦失所養(yǎng)，故而發(fā)病[15]。因此，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、固脫護(hù)陽(yáng)為主要治療原則。參麥注射液是經(jīng)現(xiàn)代化工藝加工而成的中成藥制劑，其主要成分包括紅參、麥冬等，其中，紅參為人參的熟制品，具有補(bǔ)氣益脾、生津安神等作用，善回陽(yáng)救逆、大補(bǔ)元?dú)猓畸湺瑒t屬于補(bǔ)陰良藥，可養(yǎng)陰生津、清心潤(rùn)肺，二者合用，可共奏益氣、養(yǎng)陰、固脫、生脈之效，對(duì)IDH疾病具有積極治療效果[16，17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示參麥注射液聯(lián)合左卡尼汀治療IDH效果肯定，其療效優(yōu)于單一用藥方案。分析認(rèn)為，左卡尼汀可通過(guò)補(bǔ)充體內(nèi)左卡尼汀含量，恢復(fù)心肌細(xì)胞能量代謝，同時(shí)發(fā)揮膜穩(wěn)定作用，改善患者低血壓癥狀[18]。而參麥注射液可提高患者的心肌收縮力，促進(jìn)垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，促使血壓升高[19]。二者聯(lián)用可針對(duì)不同靶點(diǎn)發(fā)揮治療作用，達(dá)到協(xié)同增效的目的。本研究顯示，兩組透析中SBP、DBP水平均低于透析前，兩組透析后SBP、DBP水平均高于透析中（P＜0.05），其中觀察組透析中及透析后的SBP、DBP水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明參麥注射液聯(lián)合左卡尼汀可有效減少患者在透析過(guò)程中的血壓波動(dòng)，降低IDH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與其抗低血壓作用存在直接關(guān)聯(lián)。同時(shí)，觀察組透析前后的MAP、HR指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組MAP低于透析前，HR高于透析前（P＜0.05），提示參麥注射液聯(lián)合左卡尼汀可有效改善患者的血流動(dòng)力穩(wěn)定性，減少相關(guān)指標(biāo)波動(dòng)引起的心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，參麥注射液可啟動(dòng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，促使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，增加組織血氧供應(yīng)，進(jìn)而改善器官微循環(huán)，大大提高了外周血管對(duì)多巴胺的敏感性，同時(shí)降低了毛細(xì)微血管的通透性，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定具有良好維持作用[20，21]。此外，觀察組KT/V值、超濾量均大于對(duì)照組（P＜0.05），提示參麥注射液聯(lián)合左卡尼汀可有效提高患者的透析充分性，對(duì)其透析質(zhì)量的改善具有積極意義。

綜上所述，參麥注射液聯(lián)合左卡尼汀治療血透期間低血壓療效突出，可減少血壓波動(dòng)，改善患者血流動(dòng)力穩(wěn)定性，提高透析充分性，值得臨床應(yīng)用。