孫振普，張建生，馮福梅，何志國(guó)，杜海鵬，吳 嶺

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，天津 301800）

胃癌（gastric cancer）為我國(guó)高發(fā)消化道惡性腫瘤，其發(fā)病早期多推薦根治性手術(shù)治療，通過(guò)病灶與浸潤(rùn)部分的完整切除，達(dá)到控制病情、改善癥狀的目的[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的廣泛普及，腹腔鏡胃癌根治術(shù)（laparoscopic radical gastrectomy，LG）已成為胃癌疾病的常用治療術(shù)式，其根治及淋巴結(jié)清掃效果確切，且創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有積極改善價(jià)值[2，3]。但人體胃部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其血供及解剖層面較為豐富，為病灶切除、淋巴清掃等操作帶來(lái)了較大難度，在此背景下，LG手術(shù)入路的選擇具有重要意義，若入路方案選擇不當(dāng)，可增加手術(shù)難度，影響治療結(jié)果[4，5]。據(jù)《腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識(shí)》[6]指出，LG可依據(jù)術(shù)中十二指腸的離斷時(shí)機(jī)分為前入路與后入路，前者是于大彎側(cè)清掃后行十二指腸離斷，后者則是在清掃淋巴結(jié)后完成十二指腸離斷，現(xiàn)以右側(cè)前入路與左側(cè)后入路方案最為常用，但關(guān)于二者在胃癌治療中的應(yīng)用價(jià)值尚存在一定爭(zhēng)議。為此，本研究結(jié)合2020年1月-2022年6月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院行LG治療的100例胃癌患者資料，觀察不同入路LG對(duì)胃癌患者胃腸功能障礙及腫瘤標(biāo)志物水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020年1月-2022年6月于天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院行LG治療的100例胃癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為前入路組（50例）與后入路組（50例）。前入路組男28例，女22例；年齡38～73歲，平均年齡（47.15±6.73）歲；腫瘤類型：乳頭狀腺癌21例，管狀腺癌13例，其他16例；TNM分期：Ⅰa期16例、Ⅰb期19例、Ⅱa期10例、Ⅱb期5例。后入路組男29例，女21例；年齡38～74歲，平均年齡（47.22±6.75）歲；腫瘤類型：乳頭狀腺癌23例，管狀腺癌11例，其他16例；TNM分期:Ⅰa期16例、Ⅰb期18例、Ⅱa期10例、Ⅱb期6例。兩組性別、年齡、腫瘤類型、TNM分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整，符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合LG治療指征；③無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌；④首次行上腹部手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并幽門(mén)梗阻、脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大等并發(fā)癥者；②合并其他惡性腫瘤者；③腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或病變累及漿膜者；④合并心腦血管及肝腎功能疾病者。

1.3 方法 兩組均采用LG治療，患者取分腿平臥位，常規(guī)消毒、麻醉后，于臍下作弧形切口（10 mm），借助氣腹針建立CO2人工氣腹（12～15 mmHg），隨后置入Trocar（10 mm）作為觀察孔，依次于左、右側(cè)腋前線肋緣下2 cm處及左右鎖骨中線平臍上2 cm處，置入Trocar作為操作孔。

1.3.1 前入路組 行右側(cè)前入路LG治療，探查腹腔，明確腫瘤及腹腔內(nèi)情況后，切開(kāi)大網(wǎng)膜，至肝區(qū)與結(jié)腸脾區(qū)位置，沿胃竇將胃網(wǎng)膜游離，隨后切斷胃網(wǎng)膜右側(cè)靜、動(dòng)脈，清掃第6組淋巴結(jié)。完畢后，牽起殘胃，將橫結(jié)腸剝離至胰腺上緣，隨后牽起胰腺被膜，下壓胰腺并拉直胃左動(dòng)脈，顯露脾動(dòng)脈，完成血管裸化，將十二指腸切斷，清掃第11p組淋巴結(jié)。自脾動(dòng)脈根部沿腹腔動(dòng)脈方向，完成裸化與清掃后，依次結(jié)扎胃左靜、動(dòng)脈，清掃第7、9組淋巴結(jié)。最后，結(jié)扎胃網(wǎng)膜左、右血管，并挑起肝左葉，分別對(duì)4sb、4d、3、1組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。完畢后沖洗腹腔，依次關(guān)閉腹腔，并留置胃管。

1.3.2 后入路組 行左側(cè)后入路LG治療，清掃大彎側(cè)淋巴結(jié)后，將左側(cè)大網(wǎng)膜掀起，于橫結(jié)腸上緣中部偏左位置，沿胰頭表面進(jìn)行解剖，將胃結(jié)腸韌帶切開(kāi)后，切斷胃網(wǎng)膜右靜脈，并打開(kāi)胃竇十二指腸，于胃后方清掃相應(yīng)淋巴結(jié)。完畢后，夾閉并離斷十二指腸，隨后清掃相關(guān)淋巴結(jié)，沖洗腹腔，關(guān)閉腹腔后，留置胃管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目）、術(shù)后胃腸恢復(fù)指標(biāo)（腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間）、胃腸功能障礙[胃腸道癥狀評(píng)定量表（GSRS）]、腫瘤標(biāo)志物水平[癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）]、術(shù)后并發(fā)癥（吻合口出血、吻合口漏、切口/肺部感染、粘連性腸梗阻）。GSRS[8]：包括腹痛、燒心、酸反流、惡心嘔吐、腹鳴、排便等，共15項(xiàng)，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高表示胃腸道癥狀越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 前入路組手術(shù)時(shí)間短于后入路組，術(shù)中出血量少于后入路組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于后入路組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后胃腸恢復(fù)指標(biāo)及胃腸功能障礙比較前入路組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間短于后入路組，且術(shù)后GSRS評(píng)分低于后入路組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后胃腸恢復(fù)指標(biāo)及胃腸功能障礙比較（）

表2 兩組術(shù)后胃腸恢復(fù)指標(biāo)及胃腸功能障礙比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較 兩組術(shù)后CEA、CA125、CA19-9水平均低于術(shù)前，且前入路組CEA、CA125、CA19-9水平低于后入路組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較（）

表3 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

LG為胃癌常用手術(shù)方案，該術(shù)式可利用腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，于封閉環(huán)境下完成病灶清除操作，其腫瘤根治效果理想，且降低了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后康復(fù)效果的改善[9，10]?，F(xiàn)階段，入路方式的選擇已成為L(zhǎng)G手術(shù)的應(yīng)用難點(diǎn)之一，其常用方案包括右側(cè)前入路與左側(cè)后入路等，以上選擇結(jié)果可直接影響患者的治療效果及恢復(fù)進(jìn)度[11]。其中，右側(cè)前入路是指在大彎側(cè)清掃后優(yōu)先完成十二指腸離斷步驟，隨后再進(jìn)行其余部位的淋巴結(jié)清掃，在其過(guò)程中，由于十二指腸的提早斷離，腹腔術(shù)野更為空曠、清晰，為淋巴結(jié)清掃提供了有利條件，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，且進(jìn)一步減少了患者的術(shù)中損傷[12，13]。左側(cè)后入路則是在淋巴清掃完畢后進(jìn)行十二指腸斷離，其操作需先將胃體抬起，整體難度較大，對(duì)術(shù)者解剖知識(shí)、體力及配合度的要求普遍較高，存在一定術(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)[14，15]。

本研究結(jié)果顯示，前入路組手術(shù)時(shí)間短于后入路組，術(shù)中出血量少于后入路組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于后入路組（P＜0.05），提示右側(cè)前入路LG方案的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及淋巴結(jié)清掃效果優(yōu)于左側(cè)后入路LG方案，與梁小娥等[16]研究一致。究其原因，右側(cè)前入路可在大彎側(cè)清掃完畢后，先行十二指離斷，相較于左側(cè)后入路，該方案手術(shù)視野更佳，不僅可有效顯露中央?yún)^(qū)域，且手術(shù)張力更為理想，可減少淋巴結(jié)清掃障礙，有利于手術(shù)的快速進(jìn)行，對(duì)術(shù)中出血及淋巴結(jié)清除均具有積極改善作用[17，18]。此外，前入路組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間短于后入路組，且術(shù)后GSRS評(píng)分低于后入路組（P＜0.05），表明右側(cè)前入路LG方案可有效改善患者的胃腸功能障礙，且改善效果及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度均優(yōu)于左側(cè)后入路。分析認(rèn)為，右側(cè)前入路可獲取良好手術(shù)視野，其操作精確度相對(duì)更高，可避免周圍組織損傷，進(jìn)一步減輕手術(shù)對(duì)胃腸道的刺激，以此改善患者胃腸功能，縮短其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[19]。研究指出[20]，CEA、CA125、CA19-9均為胃癌常見(jiàn)腫瘤標(biāo)志物，由癌細(xì)胞分泌、釋放，其血清含量可有效反映腫瘤疾病的發(fā)展程度。本研究中兩組術(shù)后CEA、CA125、CA19-9水平均低于術(shù)前，且前入路組CEA、CA125、CA19-9水平低于后入路組（P＜0.05），提示不同入路LG方案均可有效降低患者的腫瘤標(biāo)志物水平，但右側(cè)前入路方案的效果更為理想，這與其腫瘤負(fù)荷的減少存在密切相關(guān)。而兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示右側(cè)前入路與左側(cè)后入路方案的并發(fā)癥結(jié)局較為相似。

綜上所述，相較于左側(cè)后入路，經(jīng)右側(cè)前入路行LG治療手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少、淋巴清掃效果更好，可有效改善患者的胃腸功能障礙，縮短其胃腸道恢復(fù)時(shí)間，并降低其血清腫瘤標(biāo)志物水平，二者手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相似，臨床可綜合患者特點(diǎn)進(jìn)行選擇。