張 玙，李元海，，魯顯福，劉同昊

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)麻醉科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 巢湖 238000）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是接受心臟外科手術(shù)患者重要的術(shù)后并發(fā)癥，根據(jù)AKI的定義及手術(shù)方式的不同，其發(fā)生率在5%～42%[1]，其中5.1%的AKI患者需要進(jìn)行腎臟替代治療[2]，術(shù)后AKI的發(fā)生增加了術(shù)后住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間甚至遠(yuǎn)期死亡率。盡管手術(shù)后AKI的病因和臨床的異質(zhì)性較大[3]，比如AKI在心臟瓣膜手術(shù)、大血管手術(shù)及合并手術(shù)較冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)更常見，但是AKI高?；颊叩脑缙诒鎰e有利于避免潛在腎毒性反應(yīng)的發(fā)生及減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者早期康復(fù)[4]。機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)是反映總體健康狀態(tài)的一個(gè)重要指標(biāo)。已有研究表明[5]，營養(yǎng)狀態(tài)可作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素，用于評(píng)估心血管疾?。ㄈ缂毙孕牧λソ摺⒎€(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞）的不良預(yù)后。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）是一種簡(jiǎn)單完善的營養(yǎng)篩查工具，可用于評(píng)價(jià)老年住院患者的營養(yǎng)狀況。近期有研究表明[6]，GNRI是接受體外循環(huán)（CPB）心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，探討GNRI與接受心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI的關(guān)系，并在早期及時(shí)采取干預(yù)措施，對(duì)疾病的預(yù)后有重要意義。本研究通過GNRI對(duì)接受心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI進(jìn)行評(píng)估，旨在探討GNRI在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2018年3月-2019年9月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（高新院區(qū)）210例行單純心臟瓣膜手術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受心臟瓣膜手術(shù)；②年齡≥60歲；③患者病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②合并急性感染、惡性腫瘤；③術(shù)前肌酐＞1.2 mg/dl，術(shù)前需要透析；④伴有其他外科手術(shù)，如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。根據(jù)患者術(shù)后48 h內(nèi)是否發(fā)生AKI分為AKI組（14例）和非AKI組（196例）。

1.2 方法 記錄患者術(shù)前病史信息、年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)前相關(guān)藥物使用情況、白蛋白、肌酐、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白，手術(shù)資料（手術(shù)方式、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈鉗夾時(shí)間等），術(shù)后資料（重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院時(shí)間、腎功能等）。

GNRI的計(jì)算：GNRI=[1.489×白蛋白（g/L）]+[4.17×體重/理想體重]，根據(jù)洛倫茲方程計(jì)算理想體重，男性理想體重=身高-100-[（身高-150）/4]，女性理想體重=身高-100-[（身高-150）/2.5]，當(dāng)實(shí)際體重超過理想體重時(shí)，實(shí)際體重/理想體重=1。根據(jù)GNRI值，營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分為4個(gè)等級(jí)：高營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（GNRI＜82），中等營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（82≤GNRI＜92），低營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（92≤GNRI≤98），無營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（GNRI＞98）[7]。

術(shù)后AKI：術(shù)后AKI的診斷參考AKIN標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)后48 h內(nèi)血清肌酐的變化可分為3級(jí)：①1級(jí)：血清肌酐水平較基礎(chǔ)值升高≥0.3 mg/dl（26.4μmol/l），或升高至基礎(chǔ)值的1.5～2倍；②2級(jí)：血清肌酐水平升高至基礎(chǔ)值的2～3倍；③3級(jí)：血清肌酐水平升高至基礎(chǔ)值的3倍以上[或血清肌酐水平≥4.0 mg/dl（≥354 μmol/L）][8]。其中，由于利尿劑的使用及術(shù)后尿量記錄資料不完整，尿量在本研究中不作為術(shù)后AKI評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。GNRI與心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI的相關(guān)性采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料和臨床指標(biāo)210例患者中男112例，女98例，年齡60～82歲，平均年齡（67.50±4.40）歲，14例患者發(fā)生AKI（發(fā)生率為6.67%）。AKI組和非AKI組性別、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、心力衰竭、體外循環(huán)、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AKI組年齡、術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前eGFR、術(shù)前GNRI與非AKI組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 心臟瓣膜術(shù)后患者發(fā)生AKI的單因素分析[，n（%）]

表1 心臟瓣膜術(shù)后患者發(fā)生AKI的單因素分析[，n（%）]

表1（續(xù)）

表1 心臟瓣膜術(shù)后患者發(fā)生AKI的單因素分析[，n（%）]

2.2 心臟瓣膜術(shù)后患者發(fā)生AKI的多因素Logistic回歸分析 選取單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（年齡、eGFR、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、術(shù)前是否使用左西孟旦及GNRI）為自變量，以預(yù)后（術(shù)后是否發(fā)生AKI）為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平及eGFR是術(shù)后發(fā)生AKI危險(xiǎn)因素。根據(jù)GNRI，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越大術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)越高，是影響接受單純心臟瓣膜手術(shù)老年患者術(shù)后AKI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，見表2。

表2 心臟瓣膜術(shù)后患者發(fā)生AKI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AKI是心臟手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，與圍手術(shù)期死亡率及發(fā)展成為慢性腎臟疾病密切相關(guān)[9]。心臟瓣膜疾病作為常見慢性退行性疾病之一，在老年人中發(fā)病率較高，且多合并高血壓、糖尿病、冠心病及全身器官生理儲(chǔ)備功能減退，與此同時(shí)，老年患者是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，營養(yǎng)不良率可達(dá)48.4%[10]。當(dāng)前的研究表明，多重危險(xiǎn)因素（比如年齡、體外循環(huán)時(shí)間、貧血、造影劑的使用、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）可導(dǎo)致心臟瓣膜手術(shù)后AKI的發(fā)生[11]，然而臨床醫(yī)師常忽略了心臟手術(shù)較復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長、手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)可影響患者手術(shù)耐受性、術(shù)后恢復(fù)[12]，與心血管疾病患者的不良結(jié)局顯著相關(guān)[13]。有研究表明營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在增加AKI發(fā)生的潛在病理機(jī)制可能是：一方面營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在的狀態(tài)下，骨髓基質(zhì)的微環(huán)境受到影響，抑制了骨髓造血，血紅蛋白及紅細(xì)胞的供氧減少從而增加了AKI的發(fā)生；另一方面，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者通過上調(diào)炎癥水平，從而影響一氧化氮合酶的活性抑制一氧化氮的合成，導(dǎo)致腎臟血管的調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到破壞；此外，營養(yǎng)不良狀態(tài)可影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)，促進(jìn)免疫抑制從而增加了AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)前可能存在急性或慢性心力衰竭，利尿劑的使用會(huì)使BMI下降、白蛋白濃縮，在此類患者營養(yǎng)評(píng)價(jià)中不夠準(zhǔn)確[15]。GNRI是根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（nutritional risk index，NRI）修訂而成，是應(yīng)用于老年住院患者的營養(yǎng)篩查工具。GNRI的評(píng)估指標(biāo)包括了血清白蛋白及體質(zhì)量，一方面最大限度的減少了體液狀態(tài)的影響，另一方面GNRI將理想體質(zhì)量作為體質(zhì)量變化的參考，解決了老年患者由于臥床等因素相關(guān)指標(biāo)難以獲得的弊端[11]。研究表明[14]，低GNRI評(píng)分與冠狀動(dòng)脈造影患者的造影劑引起的急性腎損傷相關(guān)。何婷婷等[16]通過GNRI預(yù)測(cè)老年HFpEF患者死亡率，發(fā)現(xiàn)低GNRI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，并且GNRI對(duì)全因死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于白蛋白、BMI。另有研究表明[17]，低GNRI（＜98）與經(jīng)股動(dòng)脈TAVR患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。本研究顯示，患者術(shù)后AKI的發(fā)生與術(shù)前GNRI相關(guān)，且進(jìn)一步多元Logistic分析表明，GNRI是老年心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。GNRI評(píng)價(jià)心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后AKI的機(jī)制尚不明確，可能與血清白蛋白抗炎、抗凝、抗氧化，保護(hù)腎臟免受有毒物質(zhì)損害相關(guān)[18]。白蛋白通過其清除活性氧、防止氧化損傷達(dá)到腎臟保護(hù)作用，以及通過與氮的氧化反應(yīng)形成s-亞硝基蛋白，再與血小板活化因子結(jié)合從而使腎血管持續(xù)性擴(kuò)張達(dá)到改善腎臟灌注。GNRI包含了白蛋白、體質(zhì)量數(shù)、理想體質(zhì)量數(shù)等客觀指標(biāo)，可能是與術(shù)后AKI相關(guān)性較大有關(guān)。

本研究存在的局限性：屬于單中心回顧性研究，樣本量有限，存在選擇偏倚；在住院期間未能連續(xù)評(píng)估GNRI，進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，未根據(jù)GNRI給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持，可設(shè)計(jì)前瞻性研究予以規(guī)范營養(yǎng)支持治療后觀察對(duì)術(shù)后AKI的影響。

綜上所述，GNRI是心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，其中低GNRI患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)更高。