曹海仁

（余干縣婦幼保健院外科，江西 余干 335100）

膽結(jié)石（gallstones）是臨床常見疾病，通常采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，在臨床應(yīng)用具有一定的局限性[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡取石術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，具有取石簡單、結(jié)石清除率高的優(yōu)勢，但是復(fù)發(fā)率較高[2]。采用雙鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石，即腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡，可發(fā)揮不同內(nèi)鏡的優(yōu)勢，具有良好的臨床療效和預(yù)后[3]。雖然腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石相關(guān)研究較多，但是臨床研究結(jié)果存在差異，尤其是對膽囊功能的影響尚無統(tǒng)一定論[4，5]。為此，本研究選擇2021年5月-2022年5月在我院診治的76膽結(jié)石患者的臨床資料，觀察腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石的效果及對膽囊功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月-2022年5月在余干縣婦幼保健院診治的76膽結(jié)石患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=38）和觀察組（n=38）。對照組男20例，女18例；年齡40～70歲，平均年齡（49.82±5.11）歲。觀察組男19例，女19例；年齡42～73歲，平均年齡（49.95±4.76）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究納入所有患者均自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合臨床膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均經(jīng)X線確診[7]；③均符合手術(shù)治療指征[8]；④均無腹腔鏡、膽道鏡治療禁忌[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽囊結(jié)石手術(shù)史者；②合并惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重的腦、心、肝、腎等重要臟器疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)開腹術(shù)治療：全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，快速建立靜脈通道，術(shù)前通過腹部X線明確結(jié)石位置，選擇以右腹膽區(qū)為切入口（10～12 cm），然后逐層分開皮膚，充分暴露膽道，探查并清除結(jié)石，采用電凝刀止血，肉眼探查無結(jié)石遺漏，生理鹽水沖洗腹腔，常規(guī)置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合治療：麻醉方式同對照組，然后于臍部穿刺，建立CO2氣腹，并置入腹腔鏡，通過腹腔鏡觀察膽囊壁，如無粘連，依據(jù)膽囊位置，于右側(cè)肋緣下腹位置作為切口（2 cm），然后逐層進入腹腔直至充分暴露膽囊底部。采用探針從膽囊頸探查至膽囊管，保持進行過程中的游離，于膽總管前壁進行穿刺，排放膽汁，并切開膽總管前壁，然后將膽道鏡與網(wǎng)套結(jié)石置入，通過腹腔鏡引導(dǎo)膽道鏡進入膽總管取出結(jié)石，先使用結(jié)石鉗取出較大結(jié)石，使用鈍匙將大部分結(jié)石取出后，應(yīng)用網(wǎng)套取出剩余結(jié)石，直至膽汁射入膽囊中。最后緩慢退出膽道鏡，常規(guī)置管，依次縫合切口，做好預(yù)防膽瘺處理。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間）、膽囊功能指標(biāo)（膽囊最大收縮率、膽囊剩余容積、空腹膽囊容積）、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛（VAS）評分、復(fù)發(fā)率（治療3個月后，電話隨訪）。

1.4.1 結(jié)石清除率[10，11]術(shù)后第5天，復(fù)查腹部X線片，以結(jié)石直徑＜3 mm作為結(jié)石清除干凈的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)石清除率=結(jié)石清除干凈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 VAS評分[12]依據(jù)疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10分，評分越高表明疼痛度越大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 23.0對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用（）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較 觀察組結(jié)石清除率為92.10%（35/38），對照組為97.37%（37/38），組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.921，P=0.453）。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組膽囊功能指標(biāo)比較 觀察組空腹膽囊容積與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組膽囊最大收縮率大于對照組，膽囊剩余容積小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膽囊功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組膽囊功能指標(biāo)比較（）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組不同時間段疼痛評分比較 觀察組術(shù)后1 h VAS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6、12、24 h疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時間段疼痛評分比較（，分）

表4 兩組不同時間段疼痛評分比較（，分）

2.6 兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪3個月，觀察組復(fù)發(fā)率為7.89%（3/38），低于對照組的21.05%（8/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.119，P=0.023）。

3 討論

腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合取石術(shù)治療膽結(jié)石，從理論上分析可實現(xiàn)對膽結(jié)石預(yù)處理，利于結(jié)石的完全取出，可有效解決腹腔鏡取石術(shù)高復(fù)發(fā)率缺陷[13]。同時腹腔鏡與膽道鏡互相配合，可基本實現(xiàn)無死角到達(dá)膽管并完成相關(guān)探查和治療，更準(zhǔn)確了解膽道、膽管內(nèi)情況，從而利于手術(shù)的順利進行，且可一定程度保護膽囊生理功能，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[14，15]。但是目前，不同研究報道該法對膽囊功能、復(fù)發(fā)率的影響差異較大，是否具有顯著的臨床應(yīng)用優(yōu)勢，需要進一步探究證實[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石清除率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石可實現(xiàn)與傳統(tǒng)開腹取石術(shù)基本相同的效果，均具有較高的結(jié)石清除率，進一步提示該治療方法具有一定的應(yīng)用有效性和可行性。分析認(rèn)為，腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用可提供更佳的手術(shù)術(shù)野，且利于對膽道、膽總管的探查，從而可以最大化清除結(jié)石[17，18]。研究還顯示，觀察組手術(shù)時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均小于對照組（P＜0.05），提示腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合可降低術(shù)中出血量，減輕對患者的創(chuàng)傷，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、住院時間，加速患者術(shù)后康復(fù)。分析原因，腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合可提供良好術(shù)野，有效規(guī)避腹腔暴露，減少對手術(shù)周圍組織的損傷，從而降低術(shù)中出血量，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間[19]。另外，觀察組空腹膽囊容積與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），膽囊最大收縮率大于對照組，膽囊剩余容積小于對照組（P＜0.05），表明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合術(shù)可有效保護膽囊功能，改善膽囊收縮率，減小膽囊剩余容積。膽結(jié)石患者因膽囊功能異常，從而無法排出膽汁，致使膽汁淤積于膽囊。腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合治療重視對膽汁的排出，且手術(shù)操作性損傷小，從而術(shù)后膽囊功能恢復(fù)更好[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可見腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合可預(yù)防并發(fā)癥，降低并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡與膽道鏡改變了傳統(tǒng)手術(shù)操作術(shù)野的限制，可更準(zhǔn)確地探查病灶結(jié)石具體情況，在促進結(jié)石清除的同時，可減少不必要的牽拉、損傷，從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究顯示，觀察組術(shù)后1 h VAS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6、12、24 h疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），提示腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石可減輕患者術(shù)后疼痛，預(yù)防疼痛不良應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后快速康復(fù)。此外，隨訪3個月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合可以降低膽結(jié)石復(fù)發(fā)率，實現(xiàn)較理想的遠(yuǎn)期療效。主要因為在腹腔鏡的基礎(chǔ)上借助膽道鏡可清晰、準(zhǔn)確探查結(jié)石，預(yù)防細(xì)小結(jié)石遺漏，從而最大程度預(yù)防膽結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合治療膽結(jié)石的效果理想，可實現(xiàn)較高的結(jié)石清除率，且患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，疼痛度低，膽囊功能恢復(fù)良好，值得臨床應(yīng)用。