梁 旭，庫(kù)爾班江·吐?tīng)栠d

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，新疆 烏魯木齊 830000）

膿毒癥（sepsis）是指由于宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥可導(dǎo)致多器官功能衰竭，進(jìn)一步發(fā)展可致患者死亡，故膿毒癥的早期管理對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[2]。應(yīng)激性高血糖（stress hyperglycemia，SH）是指在危重癥期間發(fā)生的復(fù)雜變化而導(dǎo)致的血糖短暫升高[3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，膿毒癥患者常伴有應(yīng)激性高血糖，而且是膿毒癥預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）是臨床常用的病情嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)評(píng)估膿毒癥患者疾病嚴(yán)重性及死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值，該評(píng)分系統(tǒng)包含的6個(gè)器官系統(tǒng)的評(píng)估[5]。膿毒癥患者死亡率高、預(yù)后差，死亡率從5%～50%不等[6]。有研究表明[7]，早期膿毒癥患者與晚期膿毒癥患者死亡率存在顯著性差異，但目前缺少早期特異性的評(píng)估指標(biāo)。因此，本研究擬探討應(yīng)激性高血糖聯(lián)合SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，以期盡早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月-2022年7月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的176例膿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥和膿毒性休克的第三個(gè)國(guó)際共識(shí)定義（膿毒癥-3）[8]；②應(yīng)激性高血糖：非糖尿病患者入院后2次以上，滿足空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；③新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院為首診醫(yī)院；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神類疾病；②患有血液病疾??；③患有主要臟器功能障礙；④患有惡性腫瘤；⑤近期接受過(guò)放化療；⑥既往存在糖尿病。根據(jù)患者是否存活分為生存組72例和死亡組104例。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 收集患者入院資料，記錄患者的年齡、性別、病史、心率、平均動(dòng)脈壓、身高、體重、BMI等基本資料及住院時(shí)血糖濃度及SOFA評(píng)分。記錄治療情況（血管活性藥物、機(jī)械通氣等）及28 d存活情況。所有患者在入住ICU時(shí)和空腹8～10 h晨起抽取靜脈血細(xì)胞標(biāo)本及生化分析標(biāo)本，針對(duì)生化分析標(biāo)本，離心20 min（3000 r/min），分離血清、血漿后在-20℃下保存用于檢測(cè)。采用羅氏日立8000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血糖濃度、肌酐、膽紅素，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。血細(xì)胞分析標(biāo)本采用EDTA抗凝血，通過(guò)全自動(dòng)血液分析儀（MindrayBC-5390）檢測(cè)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)（白細(xì)胞、血小板），獲取SOFA評(píng)分相關(guān)指標(biāo)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。在入住ICU開(kāi)始治療前，行SOFA評(píng)分評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度，SOFA評(píng)分包括6大部分，總分0～24分，分值越高，病情越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，滿足正態(tài)性的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（IQR）]表示，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)性分析應(yīng)激性高血糖及SOFA評(píng)分與膿毒癥患者預(yù)后的相關(guān)性。采用單因素Logistic回歸分析探討膿毒癥患者死亡的影響因素。采用多因素Logistic回歸分析探討膿毒癥患者死亡的獨(dú)立影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析應(yīng)激性高血糖及SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積（AUC）表示預(yù)測(cè)價(jià)值，并計(jì)算ROC、AUC及95%可信區(qū)間（95%CI），確定截?cái)嘀担?jì)算敏感度、特異度、約登指數(shù)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 膿毒癥患者28 d的死亡率為59.09%（104/176），兩組性別、高血壓、冠心病、身高、體重、BMI、心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組年齡、感染部位、機(jī)械通氣比例、活性血管藥物比例、應(yīng)激性高血糖水平、SOFA評(píng)分高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[M（IQR），n]

2.2 膿毒癥患者應(yīng)激性高血糖水平與SOFA評(píng)分的相關(guān)性 經(jīng)Spearman積矩相關(guān)分析結(jié)果表明，膿毒癥患者應(yīng)激性高血糖與SOFA評(píng)分呈正相關(guān)（rs=0.299，P＜0.05）。

2.3 膿毒癥患者預(yù)后的單因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡、住院天數(shù)、機(jī)械通氣比例、血管活性藥物比例、應(yīng)激性高血糖濃度、SOFA評(píng)分是膿毒癥患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。將年齡、性別、心率等構(gòu)建單因素Logistic回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、住院天數(shù)、機(jī)械通氣、血管活性藥物、血糖濃度、SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡越大、住院天數(shù)越長(zhǎng)、有機(jī)械通氣、使用血管活性藥物、血糖濃度越高、SOFA評(píng)分越大，膿毒癥患者的預(yù)后越差。

表2 膿毒癥患者預(yù)后的單因素Logistic回歸分析

2.4 膿毒癥患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 將單因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.1）的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血管活性藥物、應(yīng)激性高血糖、SOFA評(píng)分是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。將年齡、SOFA評(píng)分等構(gòu)建多因素Logistic回歸方程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SOFA評(píng)分、應(yīng)激性高血糖、血管活性藥物對(duì)膿毒癥患者的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)，SOFA評(píng)分、應(yīng)激性高血糖、血管活性藥物是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 膿毒癥患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.5 應(yīng)激性高血糖、SOFA評(píng)分及兩者聯(lián)合對(duì)膿毒癥患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 應(yīng)激性高血糖和SOFA評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC高于兩個(gè)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)，見(jiàn)表4、圖1。

圖1 應(yīng)激性高血糖、SOFA評(píng)分及兩者聯(lián)合對(duì)膿毒癥患者死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線

表4 應(yīng)激性高血糖、SOFA評(píng)分及兩者聯(lián)合對(duì)膿毒癥患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

應(yīng)激性高血糖常見(jiàn)于膿毒癥患者[9]。血糖濃度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致膿毒癥患者預(yù)后較差。有相關(guān)研究表明[10，11]，膿毒癥在短時(shí)間內(nèi)死亡的概率為17.00%～70.75%。而在本研究中，膿毒癥患者28 d的死亡率為59.09%，說(shuō)明膿毒癥患者的病死率較高，預(yù)后不良，積極主動(dòng)尋找早期能夠預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，及早的進(jìn)行評(píng)估和治療，在一定程度上能夠改善膿毒癥患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)激性高血糖濃度＞11.500 mmol/L、SOFA評(píng)分＞9.000分是膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素。應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在發(fā)生創(chuàng)傷以及炎癥感染等情況下，短期血糖異常升高的一種現(xiàn)象[12，13]，具體的相關(guān)原理或許是機(jī)體自身的促進(jìn)分解代謝激素（包括糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等）、細(xì)胞因子和一些炎性介質(zhì)的增多，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致外周組織胰島素促發(fā)的葡萄糖攝取和利用能力下降[14]，從而導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖的發(fā)生。目前研究發(fā)現(xiàn)[15，16]，應(yīng)激性高血糖也可發(fā)生在自發(fā)生性腦出血患者、急性胰腺炎器官衰竭患者等發(fā)生重大創(chuàng)傷應(yīng)激情況中。因此，應(yīng)激性高血糖可以預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后。本研究中，死亡組應(yīng)激性高血糖水平較生存組升高（P＜0.05），表明應(yīng)激性高血糖在死亡組患者中呈現(xiàn)高表達(dá)，或許與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)，導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝紊亂，進(jìn)一步發(fā)展為高血糖狀態(tài)。

SOFA評(píng)分即序貫器官衰竭評(píng)估，最初被描述為膿毒癥相關(guān)器官衰竭評(píng)估，該評(píng)分在評(píng)估一系列危重疾病急性發(fā)病率方面的效用很早就被認(rèn)可[17]，是目前臨床使用較多的評(píng)分，主要用于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，通過(guò)評(píng)估6個(gè)器官系統(tǒng)來(lái)評(píng)估患者疾病的嚴(yán)重程度[18]，分值越高，病情越重。SOFA評(píng)分不僅對(duì)診斷膿毒癥、評(píng)估病情有一定價(jià)值[19]，而且對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后[20]也具有一定的價(jià)值，如果采用多種評(píng)估方法進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估或許會(huì)獲得更好的預(yù)測(cè)效果。本研究結(jié)果表明，膿毒癥患者死亡組的應(yīng)激性高血糖濃度水平、SOFA評(píng)分與生存組有差異。進(jìn)一步使用多因素的Logistic回歸分析顯示，SOFA評(píng)分、應(yīng)激性高血糖是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Spearman積矩相關(guān)分析結(jié)果表明，應(yīng)激性高血糖與SOFA評(píng)分呈正相關(guān)，隨著應(yīng)激性高血糖的水平不斷變化也會(huì)影響SOFA評(píng)分。另外，ROC曲線顯示，入院時(shí)應(yīng)激性高血糖濃度聯(lián)合SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值高于兩個(gè)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)。因此，應(yīng)激性高血糖對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，與SOFA評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)有助于提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，應(yīng)激性高血糖水平升高和SOFA評(píng)分升高可能提示膿毒癥患者病情較重及預(yù)后不良，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后具有較高的指導(dǎo)意義。但本研究為單中心研究，納入的病例數(shù)有限，剔除了部分不符合研究標(biāo)準(zhǔn)患者，其結(jié)果可能存在一定的偏倚。因此，仍需多中心、擴(kuò)大樣本量的研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)應(yīng)激性高血糖及和SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。