湯 鑫，劉 顏，2

（1.桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，廣西 桂林 541004；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院病案統(tǒng)計室，廣東 深圳 518036）

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）是綜合考慮住院患者資料中的主要診斷、手術(shù)方式、年齡、性別和病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，按照臨床過程相近、資源消耗相似的原則，將患者分入若干個診斷組中進行管理，以獲得相同的資源組的一種患者分組方案，即病例組合（Case Mix）概念。在基于DRG的醫(yī)院管理系統(tǒng)中，通過計算可得出每個DRG分組的資源消耗，其反映了該分組的平均治療成本[1]。DRG支付系統(tǒng)作為一種提高效率和控制成本的工具，將經(jīng)濟責(zé)任從保險公司轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)，并促進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)注重成本意識[2]。因此，醫(yī)療機構(gòu)傾向于通過改變醫(yī)療服務(wù)來規(guī)范支付機制，另外，DRG在衛(wèi)生資源配置、績效評價、醫(yī)院精細化管理（成本、收益效率、資源利用率等）評價中得到了廣泛的應(yīng)用，為全面優(yōu)化提升醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和質(zhì)量提供了新的途徑[3]。近年來，隨著我國醫(yī)療環(huán)境的不斷發(fā)展和醫(yī)保體系的不斷完善，推進分組付費制度也成為醫(yī)改的重點之一。為此，本文通過分析國內(nèi)外DRG的實踐進展情況、政策演進狀況以及現(xiàn)存問題，并提出一些科學(xué)化的建議來推進我國DRG的發(fā)展，以期提高醫(yī)療服務(wù)的水平和效率。

1 國內(nèi)外DRG發(fā)展

1.1 國外DRG發(fā)展情況DRG的應(yīng)用在不同國家和醫(yī)院護理系統(tǒng)之間往往有所不同。在大多數(shù)國家，不斷增長的醫(yī)療支出和提高醫(yī)院效率是采用DRG系統(tǒng)背后的驅(qū)動力。隨著DRG在全球各地的推廣和使用，也出現(xiàn)了許多地方化的DRG，比如澳洲ARDRG，英國HRG，德國G-DRG，韓國K-DRG等。此外，美國的DRG也在不斷發(fā)展，出現(xiàn)了許多不同的版本，如CMS-DRG、APR-DRG、AP-DRG。根據(jù)不完全統(tǒng)計，目前已有全球已經(jīng)誕生了超過25個以上版本的DRG，統(tǒng)稱為“DRG家族”。DRG最早的相關(guān)研究開始于美國，1976年耶魯大學(xué)Report.B Fetter及其團隊開始嘗試按照患者分組來測量醫(yī)院產(chǎn)出，由此開發(fā)出了一套完整的病例分組系統(tǒng)——按疾病診斷相關(guān)分組。DRG的研究與開發(fā)是建立在“產(chǎn)品”這一概念基礎(chǔ)上的，因為它可以清楚地量化衛(wèi)生保健領(lǐng)域的產(chǎn)出，因此，研究開發(fā)過程獲得美國社保機構(gòu)的經(jīng)費支持[4]。美國老年退休醫(yī)療保險項目（Medicare）最初是按照服務(wù)項目付費進行醫(yī)療費用事后補償?shù)模@使得Medicare的開支大幅增加，從1967年到1983年，平均每年增加了17%。因此，美國開始實行以DRG為基礎(chǔ)的預(yù)付款系統(tǒng)來控制醫(yī)療費用的過快增長，2015年Medicare的支出增長率僅為1.5%，遠遠低于1967-1983年17%的年均增長率。美國政府為減少改革的阻力，給予醫(yī)院一定的時間來調(diào)整和適應(yīng)新的費用制度，醫(yī)院的DRG費用改革是分階段進行的，前3年實施的是個體醫(yī)院成本、地區(qū)成本和全國費率，第1年（1984年）的總費率是由75%的個體醫(yī)院成本+25%的區(qū)域DRG費率，然后逐步過渡到第4年（1987年），用4年時間實現(xiàn)了付費方式的完全改變，最終達到100%的國家DRG費率。自此，美國成為世界上第一個實行DRG付費制度的國家。美國DRG的實施有效控制了改國內(nèi)住院費用的增長，平均住院日有一定下降且成本管理水平得到一定提升，但打包付費的方式不利于新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用和新藥的研發(fā)，會產(chǎn)生一定的低碼高編問題。

德國衛(wèi)生部門引入DRG的背景是國內(nèi)醫(yī)療開支逐年增加。從1991年到2007年，德國的國家醫(yī)療開支翻了一翻，在2007年達到了近600億歐元。這相當于當時德國國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的2.5%左右。在德國實施診斷相關(guān)組（G-DRG）以前，醫(yī)保的付款方式在總預(yù)算中的單位付款。由于醫(yī)院實行“按單位支付”的收費方式，因此存在醫(yī)務(wù)人員故意分解就診次數(shù)、延長住院時間等一系列問題，使醫(yī)療費用快速增長，但不能保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。由于這些風(fēng)險的存在，德國聯(lián)邦政府在2003年引入基于診斷相關(guān)組（G-DRG）的預(yù)付費系統(tǒng)，試圖以此提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率。在基于G-DRG的融資模式下，醫(yī)院根據(jù)患者的疾病診斷獲得每次入院的固定費率，使醫(yī)院某一病種的醫(yī)保報銷得到固定，加強了醫(yī)保付費的透明度和可比性[6]。2003-2009年，德國各州內(nèi)不同醫(yī)院的同一疾病準基費率逐步實現(xiàn)統(tǒng)一，自2010年開始在住院部門中全面實施DRG預(yù)付費模式，并且在實施過程中不斷探索，每年不斷更新疾病編碼。德國的DRG實施有效平衡了不同醫(yī)院治療費用差異與成本管理之間的關(guān)系，改善了醫(yī)療服務(wù)方面存在的不透明問題，促進了醫(yī)院評價的合理化。但醫(yī)院也仍然存在著住院轉(zhuǎn)門診、管理制度不健全不精細、減少診療服務(wù)項目來降低成本等問題[7]。

韓國在DRG實施過程中不斷改進DRG模型以應(yīng)對實際問題。為了解決現(xiàn)實問題，韓國一直在完善DRG模式。在韓國，90%以上的醫(yī)院都是民營醫(yī)院[8]，與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院的患者結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，主要的支付方式是按服務(wù)收費，此模式可能會促使醫(yī)療服務(wù)提供者增加服務(wù)的數(shù)量和密度或增加藥品和醫(yī)用材料的用量，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加。1991年，首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究中心基于美國DRG，改良開發(fā)出了韓國版本的DRG（KDRG）。韓國實行DRG支付系統(tǒng)的目的是為了減少因按服務(wù)項目付費而造成的不必要的資源浪費，從而提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和保證醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[9]。但也引起了門診轉(zhuǎn)移率的增加、患者醫(yī)療費用總體增加、成本核算不足，付款準確率較低等問題。

1.2 國內(nèi)DRG發(fā)展情況 北京市從20世紀80年代開始對DRG進行深入探索與應(yīng)用。北京市醫(yī)療管理學(xué)研究所于1988年建立，在第一代所長黃慧英和張修梅等資深學(xué)者牽頭組織下，在北京地區(qū)聯(lián)合起多家大型醫(yī)院開展了全國首個大規(guī)模的DRG研究，此次研究分析了引進美國的AP-DRG來進行病案分級的可行性，并對影響患者出院病案中的住院費用和住院時長的因素進行了分析。經(jīng)過4年多的努力，團隊1994年發(fā)表了國內(nèi)首批的DRG系列研究成果，并編寫了《DRG在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究論文集》[10]，為我國后續(xù)開展DRG研究奠定了堅實的基礎(chǔ)。但是，由于當時我國的信息化手段較為落后，現(xiàn)代化醫(yī)療數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)尚不完善，缺少可用于DRG分類及進行相關(guān)分析的電子資料，因此我國在1994年之后的10年內(nèi)并未進行大規(guī)模的DRG相關(guān)研究。盡管我國DRG的發(fā)展相對于美國、澳大利亞、德國等國家滯后，但是，支付模式的不斷改革創(chuàng)新一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個主要方面。進入21世紀，國內(nèi)各部門對DRG的支付改革提供不斷的政策支持，推動我國的支付改革不斷發(fā)展，見表1。

表1 我國醫(yī)保支付改革相關(guān)政策

目前，我國在醫(yī)療保險支付方面，已經(jīng)形成了“DRG”和“DIP”兩種模式并存的“復(fù)合支付”模式，這兩種付費方法的結(jié)合，將各病組與醫(yī)療費用之間的關(guān)系進行了模糊化處理，醫(yī)療機構(gòu)無法預(yù)先知道某病組的醫(yī)保實際付費金額，只能通過DIP點數(shù)來體現(xiàn)病組的醫(yī)療資源消耗和醫(yī)療價值間的關(guān)系，而點數(shù)的單價，需通過DRG付費年底的可支配總額來確定，因此各病組的實際付費標準并不能預(yù)先確定。兩種支付方式互補互助，能促使醫(yī)療機構(gòu)更加注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有利于控制醫(yī)療費用的不合理增長，最終可能會形成一種符合我國國情的復(fù)合支付模式。

2 建議

2.1 統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)制定方針，多部門聯(lián)合協(xié)作 在體制改革之前，醫(yī)保、醫(yī)藥、價格等醫(yī)療資源由多個部門管理，難以統(tǒng)一、有效地管理，導(dǎo)致了不同牽頭單位開發(fā)出不同的DRG版本，造成醫(yī)療資源的一定程度上的浪費。直至2020年，北京市醫(yī)保局發(fā)布了醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細分組方案，這才標志著我國醫(yī)保體系的總體規(guī)劃已經(jīng)基本完成。借鑒國際DRG研究與實踐經(jīng)驗，我國應(yīng)堅持DRG的統(tǒng)一管理、頂層設(shè)計，針對DRG組間差異較大，同一病例組沒有輕中重區(qū)分等問題，國家、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立三級協(xié)作機制，不斷優(yōu)化CHS-DRG分組方案和管理辦法，合理分配醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，加強病案質(zhì)量，形成合力共同完善管理，同時，對DRG的版本進行持續(xù)的修訂和完善，每年進行合理的動態(tài)調(diào)整，使其更加貼近臨床，這也是我國未來DRG管理體制改革必須遵循的一項重要原則。

2.2 建立基于DRG的醫(yī)保精細化監(jiān)管和數(shù)據(jù)管理模式 “精細化監(jiān)管”概念中，“精”指核心精髓，是強調(diào)要抓住管理中的關(guān)鍵，“細”是指組織開展實施精確量化管理流程的創(chuàng)新方法和標準，從而保證管理成效。將精與細的結(jié)合有機的運用到公立醫(yī)院的醫(yī)保管理中，積極推動各級醫(yī)保部門建設(shè)醫(yī)保基金監(jiān)管能力。德國有明確法律條文規(guī)定第三方社會力量能參與到基金監(jiān)管的中，各社會組織可通過協(xié)商等方式參與到醫(yī)保基金的監(jiān)管中；美國各州的政府對醫(yī)?；鹗褂镁哂斜O(jiān)管權(quán)，同時具有相應(yīng)的法律條文。兩國的公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管取得良好的效果，其實踐經(jīng)驗可供國內(nèi)借鑒。目前我國已建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構(gòu)150余家，同時應(yīng)積極引入第三方社會力量參與基金監(jiān)管，包括財務(wù)、管理、醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)等行業(yè)人員，使基金監(jiān)管力量更加全面及專業(yè)[13]。組織各地基金監(jiān)管人員參加國家醫(yī)保局飛行檢查，通過以查代訓(xùn)等方式快速提升全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍實操水平。同時建立完善的法律體系，使社會力量合法合規(guī)的參與到醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管中。在醫(yī)院院內(nèi)建立醫(yī)保管理委員會制度，調(diào)動各科室力量對組織進行精細化管理，組織人員設(shè)置日常管理組、醫(yī)療質(zhì)量組、合理收費組、數(shù)據(jù)管理組、行為督導(dǎo)組等，并定期開展會議，對醫(yī)保運行情況、工作計劃和工作重點進行分析總結(jié)和規(guī)劃。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕分解費用、分解住院以及低碼高編等違規(guī)行為，同時制定關(guān)于加強醫(yī)保誠信管理的考核辦法，在院級層面討論制訂方案，保證DRG付費試點有序開展，促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展。

完整規(guī)范且統(tǒng)一的的臨床資料，是DRG進行分類和支付的關(guān)鍵。美國在推行DRG付費系統(tǒng)時，遇到的主要問題是病案資料不全、數(shù)據(jù)錄入標準不統(tǒng)一、各資料庫無法進行數(shù)據(jù)的無障礙傳輸?shù)?，因此，?002年開始，美國政府頒布了一項聯(lián)邦法律，要求所有醫(yī)院必須使用全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準，此項舉措為后續(xù)的DRG實施監(jiān)管和成本收益分析等，提供了大量的便利。在國內(nèi)，病案資料的不完整和質(zhì)量差也一直是困擾醫(yī)療改革和科研人員的難題，而隨著DRG收費模式的改革推進，醫(yī)療機構(gòu)需緊跟時代發(fā)展，可利用現(xiàn)代先進的計算機編程、大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，建立起智能的病案疾病編碼輔助工具，現(xiàn)代化高水平的病案數(shù)據(jù)管理平臺，將醫(yī)院的病案信息和費用數(shù)據(jù)規(guī)范儲存在數(shù)據(jù)庫中，進一步提升病案資料的質(zhì)量和可利用性，更加方便地進行病案成本分析以及滿足科研教學(xué)的需求。

2.3 平衡DRG支付的實施與新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用 隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，許多先進的醫(yī)療器材和技術(shù)被廣泛應(yīng)用到醫(yī)療行業(yè)中，使得疾病的診斷和治療水平得到了很大的提升，在一定程度上醫(yī)學(xué)的進步離不開科技的發(fā)展。醫(yī)學(xué)作為一個綜合平臺，化學(xué)、物理、生物和人工智能等前沿學(xué)科在此交叉融合，同時又承接前沿技術(shù)的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，在不斷創(chuàng)新和臨床實踐中發(fā)展和進步。一方面，醫(yī)療水平的進步離不開新技術(shù)的支持應(yīng)用，高效的新技術(shù)可以大幅提高醫(yī)療質(zhì)量，如微創(chuàng)手術(shù)等技術(shù)可以有效的降低手術(shù)過程中發(fā)生醫(yī)源性損傷的可能性，能接近或達到開放手術(shù)的效果，避免產(chǎn)生額外風(fēng)險的效果較好，是現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢和先進成果。但另一方面，如果在實施醫(yī)療技術(shù)時過分追求“高、精、尖”或“首創(chuàng)”，則勢必會造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度使用，從而加重了社會的醫(yī)療負擔(dān)。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，新技術(shù)對醫(yī)療成本增長的貢獻約為40%左右，遠高于如人口結(jié)構(gòu)性變化和疾病頻譜的改變等其他因素[14-16]。

為使新技術(shù)合理的納入到DRG的支付系統(tǒng)中，各國都建立了相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制，對DRG的分組和內(nèi)部支付進行了調(diào)整。但由于納入新技術(shù)進入DRG分組需要經(jīng)過技術(shù)評估，耗時較長，這導(dǎo)致部分手術(shù)或治療因為采用新技術(shù)而無法入組[17，18]。因此大部分國家設(shè)計了兩類短期內(nèi)的便捷支付工具：一是DRG體系外的單獨付費，即項目付費，德國、英國等都有此類；二是DRG系統(tǒng)中的補充支付，即基于DRG的基礎(chǔ)支付，新技術(shù)要求與DRG組進行對接，從而計算出新技術(shù)的患者的實際費用和DRG組的支付標準的差異。在美國、英國等國家，都有補充支付的方案[19,20]。國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)依據(jù)項目收付費時期，新技術(shù)在醫(yī)院是可以收取費用的，而醫(yī)保能負擔(dān)的前提條件，一般都需要該項目已經(jīng)納入醫(yī)保診療目錄或醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范。在確定新增醫(yī)療服務(wù)價格時，通常采用政府根據(jù)新增醫(yī)療服務(wù)的社會平均費用所制定的指導(dǎo)價格，并結(jié)合市場供需情況等因素，確定并調(diào)整。實施開展DRG、DIP付費改革后，將以“組”為單位，以住院至出院總費用之和為基準，將醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)療耗材轉(zhuǎn)化為DRG組內(nèi)的疾病治療成本。

3 總結(jié)

隨著國家醫(yī)改政策的實施和推進，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了迅速發(fā)展。為了更好地促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)性健康發(fā)展，應(yīng)盡快完善現(xiàn)行的醫(yī)保付費模式，以改善我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。目前，我國已經(jīng)從澳大利亞、英國、美國等醫(yī)保體系相對成熟的國家不斷學(xué)習(xí)借鑒前沿的DRG付費模式和實施經(jīng)驗，但在我國的試點過程中，卻沒有簡單的復(fù)制國外的DRG支付模式、而是總結(jié)出符合我國醫(yī)保實際情況的支付方案，確立相應(yīng)的目標體系和實現(xiàn)方法，并不斷地推動和完善DRG改革的實施。DRG實施的目的不應(yīng)只是單純的控費，需要建立精細化的管理制度，實行合理的醫(yī)保監(jiān)管模式和完善的新技術(shù)鼓勵政策。DRG付費模式能客觀反映醫(yī)院的醫(yī)療資源消耗情況，可以以此為抓手，不斷的推動醫(yī)院向精細化管理、合理診療、合理控費的健康方向發(fā)展，減少醫(yī)療成本，提升醫(yī)療質(zhì)量，使社會、政府、醫(yī)院、患者等各方都能從DRG病種支付改革中受益。