劉金鳳，李林隅，何 梅，曹浩林

（1.綿陽(yáng)市中心醫(yī)院護(hù)理部，四川 綿陽(yáng) 621099；2.川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，四川 南充 637100）

健康管理概念最早出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代的美國(guó)[1]，而芬蘭為了便于對(duì)國(guó)內(nèi)老年慢性疾病的管理，在美國(guó)的基礎(chǔ)上開發(fā)出一套以社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托的健康管理模式，得到了世界衛(wèi)生組織認(rèn)可并倡議在全球推廣[2，3]。隨著時(shí)代的發(fā)展，日本通過創(chuàng)建健康檔案、健康管理、健康促進(jìn)活動(dòng)等方式又進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行了改革創(chuàng)新，讓日本的家庭普遍都能享有健康管理機(jī)構(gòu)和保健醫(yī)生的長(zhǎng)期跟蹤服務(wù)[4]。而我國(guó)健康管理起步較晚，2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)成立后，健康管理學(xué)相關(guān)理念才初步形成，旨在通過對(duì)個(gè)體或群體進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素全面的干預(yù)管理，從而達(dá)到有效預(yù)防和控制疾病的發(fā)生與發(fā)展[5]。近年來，我國(guó)人口老齡化增速已成為眾多學(xué)者、教授關(guān)注的焦點(diǎn)[6]。根據(jù)第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60歲以上人口已達(dá)到2.6億人，預(yù)計(jì)到2035年，60歲及以上人口的比例將超過30%,目前單就農(nóng)村老齡人口已超2億人，農(nóng)村人口呈現(xiàn)出的老齡化現(xiàn)狀日益嚴(yán)重[7]。如何對(duì)老年人進(jìn)行健康管理已成為當(dāng)前亟待解決的問題，老年人健康管理又表現(xiàn)出多層次和多元化特征，其差異化和個(gè)性化服務(wù)也還在不斷完善中[8]。據(jù)有關(guān)報(bào)道[9]，農(nóng)村老年人群對(duì)健康管理的認(rèn)識(shí)方面還有待提高，再加上農(nóng)村老年人群就醫(yī)的交通距離較遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)收入低以及基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療人才配備不足等諸多因素，導(dǎo)致整體健康管理效果并不理想。目前對(duì)農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀的研究多見于問題、策略以及個(gè)人能力、行為方面的回歸分析與相關(guān)性分析。本研究擬通過農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀的結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)其進(jìn)行分析，研究其影響因素，總結(jié)歸納當(dāng)前農(nóng)村老年人健康管理存在的不足以及改進(jìn)措施，為后期農(nóng)村老年人健康管理工作提供相關(guān)的參考意見。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用多階段分層整群抽樣法，于2021年7月-12月選取分屬四川省農(nóng)村地區(qū)居住的老年人群765名作為研究對(duì)象，年齡60～95歲，平均年齡（71.81±7.08）歲。其中女403名，平均年齡（71.81±7.06）歲，男362名，平均年齡（72.23±7.08）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：①年齡60歲及以上；②定居農(nóng)村地區(qū)半年以上的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史；②語(yǔ)言、認(rèn)知、聽力障礙；③有應(yīng)急性突發(fā)疾??；④不愿意交流、配合的對(duì)象。所有研究對(duì)象自愿參加本次調(diào)查，并簽署知情同意書。

1.2 方法 通過問卷調(diào)查的形式進(jìn)行實(shí)地?cái)?shù)據(jù)采集，同時(shí)通過數(shù)據(jù)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，驗(yàn)證社會(huì)支持、老年人自我管理、醫(yī)療保障等方面對(duì)農(nóng)村老年人健康管理的影響。

1.2.1 調(diào)查問卷 ①一般情況問卷，包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況以及健康管理現(xiàn)狀相關(guān)情況等；②健康管理現(xiàn)狀評(píng)分量表，該量表選用的姜向陽(yáng)編制的老年人健康管理調(diào)查表[11]，用于評(píng)估農(nóng)村老年人群對(duì)健康管理現(xiàn)狀的意愿和態(tài)度。該量表分為兩個(gè)維度，共有11個(gè)條目。主觀因素5個(gè)條目，客觀因素6個(gè)條目。量表均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從完全不符合到完全符合分別記1～5分（總分11～55分），得分值越高表示農(nóng)村老年人群對(duì)健康管理現(xiàn)狀的意愿和態(tài)度越好，該量表重測(cè)后的克隆巴赫系數(shù)為0.862，KMO系數(shù)為0.888，球形檢驗(yàn)顯著性無限接近于0，具有較好的信效度。

1.2.2 結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建 根據(jù)單因素分析和主成分分析找到結(jié)構(gòu)方程模型各個(gè)潛變量，然后運(yùn)用AMOS軟件分析各個(gè)潛變量直接的直接和間接影響效應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Epidata 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示。采用單因素分析不同特征老年人健康管理現(xiàn)狀得分的差異，并運(yùn)用主成分分析法，依據(jù)條目因子載荷量和組合的特點(diǎn)劃分和命名潛在影響因素。利用AMOS 24.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型并進(jìn)行模型檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀影響因素的單因素分析 本次調(diào)查的四川省農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀總分為（37.36±7.62）分，客觀因素得分為（20.19±4.49）分，主觀因素得分為（17.17±3.69）分。經(jīng)單因素方差分析，學(xué)歷、是否患有慢性病、健康管理了解程度、了解自身健康狀況、對(duì)自己健康狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、需要健康管理、健康管理效果、健康管理知識(shí)宣傳頻率、每年免費(fèi)體檢次數(shù)、進(jìn)行慢性病等生活方式指導(dǎo)、進(jìn)行建檔、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理知識(shí)宣傳滿意度、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)是否滿意、醫(yī)療保健滿足情況、健康管理服務(wù)是否滿意的農(nóng)村老年人在健康管理現(xiàn)狀的客觀因素和主觀因素得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀得分單因素分析（，分）

表1 農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀得分單因素分析（，分）

2.2 農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

2.2.1 潛變量的選取 將學(xué)歷、健康管理了解程度、了解自身健康狀況、對(duì)自己健康狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、需要健康管理、健康管理效果、健康管理知識(shí)宣傳頻率、每年免費(fèi)體檢次數(shù)、進(jìn)行慢性病等生活方式指導(dǎo)、進(jìn)行建檔、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理知識(shí)宣傳滿意度、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)是否滿意、醫(yī)療保健滿足情況、健康管理服務(wù)是否滿意共14個(gè)觀察變量進(jìn)行主成分分析，經(jīng)初始KMO檢驗(yàn)其值為0.614，刪掉因子載荷較低的學(xué)歷，重測(cè)后KMO檢驗(yàn)值為0.712，Bartlett球性檢驗(yàn)為1718.16，且P＜0.001，說明本研究數(shù)據(jù)適合做主成分分析，利用正交旋轉(zhuǎn)中的方差最大化旋轉(zhuǎn)，取特征值大于1的2.344、2.016、1.918，3個(gè)公因子，其方差貢獻(xiàn)度分為18.03%、33.54%、48.29%。并將公因子1命為個(gè)人因素，公因子2命為社會(huì)因素，公因子3命為醫(yī)療因素，構(gòu)建出本研究的結(jié)構(gòu)方程模型潛變量，見表2。

表2 變量賦值情況

2.2.2 結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建 結(jié)合主成分分析結(jié)果與文獻(xiàn)資料將提取出的3個(gè)公因子作為外生潛在變量，各因子組成變量作為觀察變量，主觀因素和客觀因素平均得分作為健康管理現(xiàn)狀的觀察變量，健康管理現(xiàn)狀為內(nèi)生潛變量，初步構(gòu)建本研究的結(jié)構(gòu)方程模型，并行路徑分析，見圖1。

圖1 農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀影響因素結(jié)構(gòu)模型

2.2.3 結(jié)構(gòu)方程模型評(píng)價(jià) 農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀的影響因素結(jié)構(gòu)方程模型與適配指標(biāo)給定的理想標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較，χ2=291.04；χ2/df=3.593＜5；GFI=0.95，AGFI=0.928均＞9；RMSEA=0.058＜0.08，結(jié)構(gòu)模型各擬合指標(biāo)均在理想標(biāo)準(zhǔn)值以內(nèi)，擬合度良好。

2.2.4 結(jié)構(gòu)方程路徑分析 本研究中，農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀影響最大的是醫(yī)療因素（總效應(yīng)6.545），直接效應(yīng)為3.835，且能通過影響個(gè)人因素（間接效應(yīng)0.909）和社會(huì)因素（間接效應(yīng)1.801）對(duì)健康管理現(xiàn)狀產(chǎn)生間接影響，社會(huì)因素對(duì)健康管理現(xiàn)狀產(chǎn)生的直接效應(yīng)為1.791，個(gè)人因素通過影響社會(huì)因素對(duì)健康管理現(xiàn)狀產(chǎn)生的間接效應(yīng)為0.413，結(jié)構(gòu)模型的路徑系數(shù)如下，見表3。

表3 模型路徑系數(shù)

3 討論

本次對(duì)四川省農(nóng)村地區(qū)老年人的健康管理現(xiàn)狀的調(diào)查研究中，健康管理現(xiàn)狀總分為（37.36±7.62）分，其中，主觀因素得分為（17.17±3.69）分、客觀因素得分為（20.19±4.49）分，整體處于中等水平，但接受調(diào)查的老年人中有519人患有慢性疾?。挥?26人提出需要對(duì)其進(jìn)行健康管理。這與有相關(guān)學(xué)者的調(diào)查研究結(jié)果一致[12，13]，可見農(nóng)村地區(qū)老年人對(duì)健康管理的需求意愿相對(duì)較高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)老年人有461人還未進(jìn)行健康建檔，健康管理知識(shí)宣傳頻率也較低，農(nóng)村地區(qū)的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這方面的工作推進(jìn)還存在不足。究其原因，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異性，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置比較薄弱[14]，再加上農(nóng)村地區(qū)人群分布較廣、散，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源本身也較匱乏，從而出現(xiàn)還有大部分老年人未能及時(shí)建立健康檔案的情況。因此，在針對(duì)區(qū)、縣域醫(yī)共體建設(shè)時(shí)，可以考慮將一些優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源對(duì)基層進(jìn)行下放，擴(kuò)大相關(guān)政策的寬度與深度，讓更多的農(nóng)村老年人群能夠享受到國(guó)家健康發(fā)展的戰(zhàn)略紅利。

農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀受多種因素影響，通過結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，根據(jù)影響因素的大小分為醫(yī)療因素、社會(huì)因素、個(gè)人因素。健康管理知識(shí)宣傳頻率是影響農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀的最主要因素，這可能與農(nóng)村地區(qū)老年人獲取優(yōu)質(zhì)且專業(yè)的健康管理知識(shí)渠道的稀缺有很大的關(guān)系。再加上農(nóng)村地區(qū)老年人文化程度普遍不高，在本次調(diào)查中，有高達(dá)641人處于高中/職高/中職及以下水平，再結(jié)合農(nóng)村如此高發(fā)的慢性疾病群體。可見，關(guān)于農(nóng)村地區(qū)老年人的健康管理知識(shí)宣傳需要政府和社會(huì)在健康管理教育與團(tuán)體活動(dòng)的宣傳方式上加大力度[15]。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)的老年人大部分都配有智能手機(jī)，因此，可以考慮利用健康管理云平臺(tái)服務(wù)技術(shù)加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)老年人健康管理理念以及相關(guān)宣傳知識(shí)的定向投放，或者用農(nóng)村老年人比較容易接受、易懂的方式開展相關(guān)的健康知識(shí)視頻講座[16]。這不僅可以突破偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村老年人群無法及時(shí)獲得健康管理知識(shí)的局限性，還能解決基層衛(wèi)生人員由于人手不足無法及時(shí)下鄉(xiāng)隨訪和進(jìn)行健康管理知識(shí)宣傳的困境。

社會(huì)因素是農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀影響較大的第二個(gè)因素，其中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理知識(shí)宣傳和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿意度越高，農(nóng)村老年人健康管理現(xiàn)狀評(píng)分就越高。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的家庭成員現(xiàn)目前主要是留守兒童以及老年夫妻、孤寡老人為主，年輕人以及子女大部分都已外出，農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)已趨向小型化[17]。因此，農(nóng)村老年人群體更加依賴于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療結(jié)構(gòu)提供專業(yè)的、科學(xué)的健康管理知識(shí)以及相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)，以獲得足夠的醫(yī)療支持和情感支持[18]。在本研究中，農(nóng)村地區(qū)老年人群對(duì)當(dāng)?shù)氐幕鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理知識(shí)宣傳滿意度以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意度都是較高的，其滿意度人群分別為593人、639人，這與有關(guān)學(xué)者的調(diào)查研究結(jié)果不一致[19，20]。究其原因，這可能與近幾年國(guó)家大力推動(dòng)健康中國(guó)發(fā)展戰(zhàn)略以及我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老年化程度越來受到重視有很大的關(guān)系[21]。政府有關(guān)部門加大了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的政策引導(dǎo)，以及對(duì)農(nóng)村地區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的投放[22]，這讓醫(yī)療資源的下鄉(xiāng)更加便利，再加上隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷突破和提高，一些優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源技術(shù)以及師資力量也開始進(jìn)行下沉，從而也在不斷提升基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。同時(shí)，家庭醫(yī)生的政策實(shí)施，也使得農(nóng)村老年人群健康問題關(guān)注度得到了大大的提高。因此，本研究出現(xiàn)了與其他研究學(xué)者調(diào)查結(jié)果相異的情況。

本研究結(jié)果顯示，健康管理的了解程度、了解自身健康狀況、健康管理效果、對(duì)自己健康狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的農(nóng)村老年群體健康管理現(xiàn)狀評(píng)分較高。這可能是因?yàn)檫@類老年人群相對(duì)比較關(guān)注自身的健康狀況、積極配合醫(yī)生以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自身的健康指導(dǎo)、重視當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的健康管理知識(shí)的宣教工作，從而強(qiáng)化了他們對(duì)自身疾病以及身體健康程度的關(guān)注度。同時(shí)，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的應(yīng)用，一些繁瑣的信息采集也不再需要老年人花大量的時(shí)間、精力去重復(fù)做有關(guān)檢查[23]，醫(yī)務(wù)人員也可以借助家庭醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)隨時(shí)關(guān)注老人身體狀況的各項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行病情跟蹤，及時(shí)排查出疾病危險(xiǎn)因素[24]。在本次調(diào)查中，醫(yī)療因素對(duì)個(gè)人因素又產(chǎn)生了直接影響，個(gè)人因素通過影響社會(huì)因素，并間接影響了健康管理現(xiàn)狀的評(píng)分。其中，受到慢性病健康指導(dǎo)以及每年免費(fèi)體檢次數(shù)在2次以上的老年人更加愿意花時(shí)間和精力來關(guān)注健康管理相關(guān)服務(wù)，進(jìn)而對(duì)健康管理工作的開展與實(shí)施支持力度較強(qiáng)。

綜上所述，四川省農(nóng)村地區(qū)老年人的健康管理現(xiàn)狀處于中等水平，醫(yī)療因素與社會(huì)因素對(duì)老年人的健康管理現(xiàn)狀有直接影響，醫(yī)療因素還能通過對(duì)個(gè)人因素和社會(huì)因素的中介作用，間接對(duì)老年人的健康管理現(xiàn)狀產(chǎn)生影響，個(gè)人因素通過對(duì)社會(huì)因素的影響也會(huì)對(duì)健康管理現(xiàn)狀產(chǎn)生間接的影響。