黃 榮 李 娜 汪 治

（1.九江市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科，江西 九江 332900；2.九江市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，江西 九江 332900）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是一種由長(zhǎng)期糖尿病引起的并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管損傷及神經(jīng)退行性病變。依據(jù)有無(wú)新生血管形成將本病分為非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）及增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR），其中NPDR 屬于其病變的初始階段，臨床可見(jiàn)視網(wǎng)膜小出血點(diǎn)或微血管瘤等癥狀，已成為20～65歲工作人群視力損害和致盲的主要原因之一，嚴(yán)重影響了患者的健康和生活質(zhì)量，亟需積極防治，進(jìn)一步改善患者預(yù)后［1，2］。目前DR 首選干預(yù)方式為飲食和運(yùn)動(dòng)［3］，早期DR 治療以單純口服西藥為主，但是具有不良反應(yīng)多、療效單一的缺點(diǎn)。本研究通過(guò)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療NPDR，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年4 月—2022 年1 月九江市中醫(yī)醫(yī)院診斷為NPDR 的60 例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組30 例。對(duì)照組男性20 例，女性10 例；年齡45～73 歲，平均年齡（58.51±7.73）歲；病程5.6～11.5 年，平均病程（6.13±2.81）年。治療組男性19 例，女性11 例；年齡46～75 歲，平均年齡（57.38±7.81）歲；病程5.8～11.8 年，平均病程（6.63±2.38）年。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》［4］，空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；口服糖耐量試驗(yàn)2 h 血糖≥11.1 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，確診為糖尿病。NPDR分期參考《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年）》［5］，輕、中、重度分別為I、II、Ⅲ期。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》［6］中的氣陰兩虛證、瘀血阻絡(luò)證。視力稍微減退或正常，眼睛干澀或眼前少許的黑花飄舞，眼底檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜少許微血管瘤、散在出血和滲出，視網(wǎng)膜病變多為1～3 級(jí)；同時(shí)伴有神疲乏力，少氣懶言，口干，自汗，大便干結(jié)或便溏，舌胖嫩或紫暗有瘀斑，脈沉細(xì)無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡45～75 歲；（2）血糖水平控制理想，眼底檢查診斷為單眼或雙眼視網(wǎng)膜病變，通過(guò)眼底熒光血管造影診斷為NPDR I～Ⅲ期；（3）未采用其他口服藥物及外用藥物；（4）患者知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴有重度心腦血管疾病者；（2）合并其他諸如白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮、青光眼等眼科疾患者；（3）合并嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病者；（4）眼部合并感染、出血、潰瘍、瘢痕、外傷、腫瘤者，以及對(duì)溫度不敏感者；（5）已經(jīng)經(jīng)過(guò)手術(shù)治療者。

1.5 治療方法對(duì)照組予以特色護(hù)理聯(lián)合西藥治療。特色護(hù)理：（1）健康宣教：護(hù)理人員向患者及患者家屬開(kāi)展健康宣教，告知患者DR 產(chǎn)生的原因以及目前治療的主要方式，告知患者需要以正確心態(tài)遵照醫(yī)囑配合治療。（2）飲食指導(dǎo)：囑咐患者家屬為患者提供合理的糖尿病飲食，規(guī)律生活，保持良好的睡眠。（3）心理護(hù)理：護(hù)理人員需要開(kāi)導(dǎo)患者及家屬，采取多種方式讓患者樹(shù)立良好心態(tài)來(lái)正確看待疾病。（4）加強(qiáng)家庭社會(huì)支持：通過(guò)與患者家屬交流，疏導(dǎo)其心理障礙，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬配合臨床開(kāi)展治療及護(hù)理工作，鼓勵(lì)患者參與到各種病友聯(lián)誼會(huì)中。（5）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑使用口服藥物或者皮下注射胰島素積極控制血糖，對(duì)合并高血壓病及高血脂病患者指導(dǎo)其遵醫(yī)囑配合降血壓、降血脂治療。西藥治療：予以羥苯磺酸鈣片（南京長(zhǎng)澳制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030087，規(guī)格：0.5 g）口服，每次500 mg，每天3次。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥熱敷眼部治療。藥物組成：決明子30 g，菊花20 g，密蒙花15 g，青葙子10 g，當(dāng)歸10 g，薄荷10 g，蠶沙10 g。所有藥物研細(xì)末，用無(wú)紡布裝袋密封，水浸加熱，以溫度不超過(guò)30 ℃為宜，放置在特制眼罩內(nèi)備用，待患者取舒適姿勢(shì)后，置于雙眼上。每日1次，每次15 min。

2組均以2周為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)（1）視力水平測(cè)定：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表［江蘇富林醫(yī)療設(shè)備有限公司，蘇鎮(zhèn)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010 第1200026 號(hào)］測(cè)定患者治療前后的視力水平。（2）視敏度測(cè)定：采用德國(guó)蔡司Humphrey 750i 視野計(jì)（上海聚幕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：HFA ll-i）測(cè)定患者治療前后視敏度水平。（3）眼底照相：治療前后分別對(duì)2組患者進(jìn)行熒光素眼底血管造影檢查，標(biāo)記出視網(wǎng)膜缺血區(qū)、視盤(pán)新生血管及視網(wǎng)膜新生血管，同時(shí)對(duì)出血灶面積、滲出面積及微血管瘤數(shù)進(jìn)行登記計(jì)算。（4）中醫(yī)證候積分：治療前后進(jìn)行視物模糊、眼睛干澀、神疲乏力、少氣懶言、口干、自汗、大便干結(jié)評(píng)分比較。

1.7 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］及視力、眼底檢查制定。顯效：視力改善或者眼底病變完全消失；有效：視力提高或眼底病變控制穩(wěn)定或者病情得到緩解；無(wú)效：視力降低或者眼底病變惡化、加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者總有效率比較治療組總有效率為90.00%（27/30），高于對(duì)照組的63.33%（19/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組NPDR患者總有效率比較

2.2 2組患者治療前后視力水平、視敏度水平比較治療前，2 組視力水平、視敏度水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組視力水平、視敏度水平較治療前改善，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組NPDR患者治療前后視力水平、視敏度水平比較（±s，分）

表2 2組NPDR患者治療前后視力水平、視敏度水平比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別例數(shù)治療后21.01±2.621）22.39±2.531）2）視力水平治療前0.36±0.13 0.37±0.15 30 30對(duì)照組治療組治療后0.47±0.191）0.65±0.281）2）視敏度水平治療前19.27±2.31 19.63±2.37

2.3 2 組患者治療前后出血灶面積、滲出面積、微血管瘤數(shù)比較治療前，2 組出血灶面積、滲出面積、微血管瘤數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組出血灶面積、滲出面積、微血管瘤數(shù)較治療前改善，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組NPDR患者治療前后出血灶面積、滲出面積、微血管瘤數(shù)比較（±s）

表3 2組NPDR患者治療前后出血灶面積、滲出面積、微血管瘤數(shù)比較（±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

指標(biāo)出血灶面積/mm2滲出面積/mm2微血管瘤數(shù)/個(gè)對(duì)照組（30例）治療前1.87±0.31 1.61±0.19 15.98±3.12治療后1.37±0.221）2）0.87±0.111）2）3.37±0.511）2）治療后1.53±0.231）1.06±0.151）5.13±0.931）治療組（30例）治療前1.85±0.33 1.65±0.17 16.02±3.18

2.4 2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療前，2組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分較治療前改善，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組NPDR患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表4 2組NPDR患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組治療組治療后13.12±3.121）9.86±2.921）2）例數(shù)30 30治療前18.81±3.87 18.92±3.61

3 討論

NPDR 是一種常見(jiàn)的疾病，長(zhǎng)期血糖控制不佳造成視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，使得眼底血管結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，最終導(dǎo)致視力降低，并且還會(huì)因眼底血管擴(kuò)張形成微血管瘤。DR 早期發(fā)現(xiàn)可降低50%的失明風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)DR 早期的篩查、預(yù)防及治療勢(shì)在必行［8］。NPDR 通常以飲食指導(dǎo)、控制血糖為主要干預(yù)方式，同時(shí)予以口服羥苯磺酸鈣治療。羥苯磺酸鈣是臨床常用的抗氧化劑和微血管保護(hù)劑，主要應(yīng)用于腎臟和視網(wǎng)膜病變，是國(guó)內(nèi)糖尿病微循環(huán)障礙用藥專家共識(shí)中推薦治療DR的有效藥物［9］。

中醫(yī)學(xué)對(duì)本病認(rèn)識(shí)已久，劉完素《宣明論方·消渴總論》言消渴“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，張子和《儒門(mén)事親·三消論》也云“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類”，《秘傳證治要訣》中則指出“三消久之，精血既虧，或目無(wú)見(jiàn)”。中醫(yī)雖然無(wú)DR 這一病名，但是根據(jù)疾病的主要表現(xiàn)，將其歸屬于“暴盲”“螢星滿目”“視瞻昏渺”“血灌瞳神”等范疇。DR 的發(fā)生取決于消渴病的病程及血糖的控制，消渴日久，陰津不足，精虧液少，氣陰兩虛難以上承目絡(luò)，睛目失養(yǎng)而至視物模糊；或因氣陰兩虛，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，瘀血阻絡(luò)致視物模糊甚至失明。該病病機(jī)以氣陰兩虛為本，脈絡(luò)痰阻、痰濁凝滯為標(biāo)。本研究采用中藥熱敷眼部，其中決明子清肝瀉火兼益腎陰，菊花清肝明目，密蒙花祛風(fēng)涼血、潤(rùn)肝明目，青葙子清肝、明目、退翳，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，薄荷清利頭目，蠶沙活血通經(jīng)，諸藥配合，共奏清肝明目、通經(jīng)活血之功效。該方可緩解臨床癥狀，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。決明子能夠促進(jìn)眼睫狀肌中乳酸脫氫酶（LDH）活性的釋放，增加LDH 參與糖的無(wú)氧酵解，并能抑制晶狀體葡萄糖含量，同時(shí)增加視網(wǎng)膜及視神經(jīng)血液供給［10］。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究［11］顯示，木賊-青葙子治療DR 的主要作用靶點(diǎn)集中在膜區(qū)由糖基化終末產(chǎn)物介導(dǎo)的AGE-RAGE 通路中，針對(duì)視網(wǎng)膜血管的炎癥、壞死、增殖等諸多病理過(guò)程，最終抑制周細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，動(dòng)脈粥樣硬化及新生血管形成。

在本研究中，治療組患者總有效率為90.00%（27/30），高于對(duì)照組的63.33%（19/30）（P＜0.05），說(shuō)明中藥熱敷眼部能明顯改善NPDR 的臨床癥狀。治療組在改善患者視力水平、視敏度水平、出血灶面積、滲出面積、微血管瘤數(shù)、中醫(yī)證候積分方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），可能與中藥熱敷眼部可改善臨床癥狀及眼底血液循環(huán)，促進(jìn)視功能恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，對(duì)輕、中度NPDR，臨床中應(yīng)用中藥熱敷眼部聯(lián)合羥苯磺酸鈣的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，可以取得滿意的效果，顯著提高患者視力、減少視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)，同時(shí)也不會(huì)引起明顯不良反應(yīng)的發(fā)生，安全可靠。