馬瑞紅 王雪可 崔應(yīng)麟※

（1.河南省滑縣中醫(yī)院腦病科，河南 安陽 456400；2.河南省中醫(yī)藥防治心腦血管病重點實驗室，河南 鄭州 450000）

老年失眠癥是指老年時期出現(xiàn)的總睡眠時間縮短，深度睡眠減少，睡眠期間覺醒次數(shù)增加，睡眠連續(xù)性不好等，影響白天社會功能的一種生理心理病癥［1］。最近的研究［2］表明，盡管失眠在老年人中很常見，但它似乎與衰老過程無關(guān)，伴隨疾病數(shù)量的增加，失眠的風險也在增加。影響老年人睡眠的常見病因包括阻塞性呼吸睡眠障礙、慢性阻塞性肺疾病、情緒障礙及其他神經(jīng)認知障礙等，精神心理因素、行為習慣等亦可導致失眠癥［3］。相關(guān)研究［4］表明，與年輕群體失眠不同，老年人睡眠質(zhì)量差會導致生活質(zhì)量的整體惡化。失眠直接影響老年人的認知功能、免疫功能、代謝健康，增加跌倒甚至骨折風險［5］。西醫(yī)治療以藥物為主，但長期濫用鎮(zhèn)靜、催眠類及抗焦慮抑郁藥物會導致的反彈性失眠、依賴及戒斷反應(yīng)嚴重等問題，其安全性及有效性還需進一步提高，所以運用中醫(yī)藥治療老年慢性失眠是不可或缺的手段。

老年性失眠歸屬于中醫(yī)學“不寐”“不臥”等范疇，先天稟賦不足、飲食勞倦、情志內(nèi)傷為本病的先決條件，其病機為元氣虧虛、脾腎不足、營衛(wèi)不和，并伴有肝郁、痰阻、血瘀等。中醫(yī)學運用整體觀念及辨證論治理念，通過調(diào)節(jié)臟腑營衛(wèi)氣血、陰陽，對于緩解癥狀、改善睡眠質(zhì)量有顯著優(yōu)勢。本文系統(tǒng)地回顧了近幾年中醫(yī)學對老年性失眠的病因病機及臨床辨治的研究進展。

1 病因病機

1.1 元氣不足 腎精虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》［6］中言：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。腎主藏精，精能養(yǎng)神化神。元氣根源于腎，精充則氣血足，心神得以養(yǎng)護，故而晝精夜瞑。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中論述：“凡中年已后，男子下元先損”，清代醫(yī)家馮兆張在《馮氏錦囊秘錄》中提及：“壯年人腎陰強盛，則睡沉熟而長；老年人陰氣衰弱，則睡輕而短”，皆指出隨著年齡增長，腎精虛損，臟腑氣血漸衰，心神乏以滋養(yǎng)會導致失眠。有學者［7］據(jù)此提出“未病培元，既病保元”的治療原則，認為老年人失眠的根本原因在于元氣虧虛，腎精不足，臨床多見虛實夾雜之證，可因病程、體質(zhì)差異而產(chǎn)生心腎不交、肝腎陰虛等病機變化，并可裹挾痰、瘀等病理產(chǎn)物而致病情遷延。趙娜等［8］認為生理上臟腑功能虛衰，腎精不足是老年人失眠的發(fā)生原因，衛(wèi)氣運行自腎臟始，周于五臟，足少陰腎經(jīng)是交通陰陽的通路，腎精不足通過影響衛(wèi)氣的生成和運行，致陰不斂陽、營衛(wèi)不和而失眠。

1.2 肝氣郁滯 痰熱瘀阻是發(fā)病的主要環(huán)節(jié)肝藏血，涵養(yǎng)肝氣，燮理肝之陰陽。肝主疏泄，暢達氣機，血脈得暢，不致郁遏?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”，《素問·五臟生成》曰：“人臥血則歸于肝”，肝疏泄藏血功能正常，魂有所舍，血有所歸，才能維持睡眠常態(tài)。老年人多勞倦思慮過度，耗傷陰血；或情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁久化火，擾亂心神而不寐。如《癥因脈治》所述：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或因盡力謀慮，肝血有傷”。張哲教授認為，老年人憂思暴怒，情志不舒，影響肝之疏泄，進而肝郁化火擾神，耗傷心血，損傷脾運，最終五臟俱虛，耗盡真陰元氣，導致失眠難愈［9］。王保和教授認為，老年人失眠可以從生理、心理、社會3 個方面溯源，肝郁，氣不達，化火傷陰，灼斂津液，血行郁滯；肝木乘土，中州斡旋失和，內(nèi)生痰濕，氣機阻遏，而致氣滯血瘀；氣機逆亂，痰熱上擾蒙神，氣血、陰陽不循常道，使得神魂不守而失眠［10］。治以疏肝為要，兼察他臟。

1.3 脾虛失運 生化乏源也可導致老年慢性失眠《素問·逆調(diào)論》云：“陽明者，胃脈也……陽明逆，不得從其道，故不得臥”“胃不和，則臥不安”。隨著生活水平的提高，老年人嗜食肥甘，加之脾胃運化功能減退，易損脾胃，脾氣虧虛，脾氣不升，胃氣不降，脾胃失和而心煩不眠?！峨y經(jīng)》曰：“老人血氣衰，肌肉不滑，營衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不能寐也，故知老人不能寐也”，朱丹溪《格致余論·養(yǎng)老論》曰：“人生至六十、七十以后，精血俱耗……老人內(nèi)虛脾弱，陰虧性急”，皆指出臟腑虧虛、氣血不足為老年人的生理特點。氣行脈中，與血共存，營養(yǎng)著臟器組織，維持生命活動，如果氣血不足，心神難得濡養(yǎng)，更容易出現(xiàn)心煩、多夢、夜不能寐等癥狀。劉晶晶等［11］認為，“中氣虛，陰血少”是老年人慢性失眠的病理基礎(chǔ)。王彥剛教授認為，中焦樞機不利，升降失司，營衛(wèi)循行無度，營血虛則心神失養(yǎng)不藏，肝血亦虛，心魂無依；衛(wèi)氣獨行于陽而不入陰，遂生失眠［12］。

2 辨證分型

2.1 腎虛型老年人失眠以腎虛為主要證型，其中腎陽虛為主，亦有腎陰虧虛。腎中陰陽，命門水火，動態(tài)平衡，方為始終。年老羸弱者，腎精不足，白晝不能激發(fā)臟腑活動，夜晚心神得不到滋養(yǎng)，則“晝不精，夜不瞑也”。彭霞等［13］采用中醫(yī)標準體質(zhì)量表研究臨床老年性失眠患者體質(zhì)類型，發(fā)現(xiàn)以陽虛質(zhì)與氣虛質(zhì)多見。李文超等［14］通過對近現(xiàn)代名家醫(yī)案的數(shù)據(jù)進行挖掘分析，發(fā)現(xiàn)老年失眠癥的主要證型為腎虛血瘀證，其他證型有肝腎陰虛證、脾腎兩虛證、肝郁氣滯血瘀證。臨床上老年人腎虛失眠可見入睡困難，睡眠輕淺，早醒，醒后難以復睡，白天神疲乏力，不耐運動。腎陽虛者多見白晝嗜睡，夜眠多夢，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，夜尿頻多，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉。腎陰虛者除頭暈耳鳴，腰膝酸軟外，還可見心煩少寐，多夢易醒，口干，潮熱顴紅，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)等癥狀。

2.2 脾虛型脾虛證多為兼夾證型，多與腎虛并見，形成脾腎兩虛證。夏晨等［15］的研究發(fā)現(xiàn)復合體質(zhì)的發(fā)生率遠高于單純體質(zhì)，其中氣虛質(zhì)最易與其他體質(zhì)兼夾。中焦脾胃，運化水谷精微，化生氣血，揆度陰陽。老年人身體機能及代謝功能減退，勞慮憂思、飲食不節(jié)、情志不暢更容易損傷脾胃。脾之運化賴以腎陽溫煦，腎中精氣賴以脾胃滋養(yǎng)，二者互為因果，久病或年老體虛者多見脾腎兩虛之證。脾虛證可見失眠健忘，多夢易醒，面色萎黃，注意力減退，食少腹脹，大便或干或溏，苔白膩，脈細弱等癥狀；兼腎陽虛者，可見失眠，腰膝酸軟，五更泄瀉，舌淡胖，脈沉緩；兼痰濕者，可見多夢，頭暈、頭昏沉，肢體困重，大便黏膩，苔白膩，脈濡滑。

2.3 肝郁血瘀型葉天士言：“七情之郁居多”。肝主疏泄，性喜調(diào)達。若情志過極如謀慮不遂、郁怒不解等，使肝失調(diào)達、疏泄失司，則致肝氣郁結(jié)，初傷氣分，久延血分，延致郁勞沉疴。夏晨等［15］的老年人失眠體質(zhì)分型橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，就性別而言，老年女性氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)較常見。肝氣郁結(jié)者可見入睡困難，睡后易醒，脅肋脹悶不適，咽喉異物感，時有噯氣、太息，舌淡、苔薄白，脈弦；兼血瘀者，可見心胸刺痛或悶痛，難以入睡，舌質(zhì)有瘀斑、瘀點，舌下脈絡(luò)迂曲，脈澀滯；日久肝郁化火者，可見失眠，多夢，甚則徹夜不眠，心煩，或伴目赤，耳鳴，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)；木旺乘土致肝郁脾虛者，可見失眠，頭暈，納差，腹脹，噯腐吞酸，大便不調(diào)，舌淡紅、苔白膩、伴或不伴舌邊齒痕，脈弦或弦緩。

3 治法治則

老年人失眠本質(zhì)為腎虛，臨床上患者多伴腎虛表現(xiàn)，故而臨證時以補腎益精、調(diào)和氣血陰陽為主要治則，滋陰補腎、溫補腎陽、益精填髓為主要治法，結(jié)合臨床辨證分型，加之疏理肝氣、益氣健脾、行氣活血、清熱寧心等選方確藥；同時配合中醫(yī)特色診療項目，比如針灸、穴位貼敷等，達到扶正祛邪的治療目的。

3.1 內(nèi)治法楊瑞涵等［16］認為，老年失眠癥患者在腎精虧虛基礎(chǔ)上兼有血瘀，因此治以益腎活血之法。劉詠英等［17］認為，老年失眠癥的發(fā)病本質(zhì)為腎之陰陽兩虛，陽不入陰所致，宜予滋腎陰、壯腎陽、引陽入陰、化痰寧神之藥調(diào)理，選方以地黃飲子加減，與安神鎮(zhèn)靜的西藥相比，療效頗佳。徐凌云教授從肝腎論治老年失眠癥，通過滋補肝腎、降火安神的杞菊地黃丸加減治療老年性不寐，并指出該病發(fā)生后除應(yīng)盡早診療外，固護元氣、防微杜漸也同樣重要［18］。凃晉文認為，該病病機為肝腎陰虛、精血暗耗、陽亢于上，當用三甲復脈湯加減以達滋陰安神、潛陽入陰之效［19］。萬啟南認為，腎精不足為老年失眠癥的發(fā)病基礎(chǔ)，心脾兩虛、氣血不和等久之會導致老年人免疫力下降、記憶力減退等，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神障礙，臨床治療以補益腎精為主，兼養(yǎng)心、健脾、益氣、祛瘀、化痰等［20］。劉媛等［21］認為，老年失眠癥以腎陰虛為主，陰精無力上承而心火亢盛則致失眠，因此以滋陰降火法并結(jié)合個體化治療組方用藥，對老年性失眠癥進行干預。梅莉等［22］提出老年失眠癥的治療應(yīng)以滋陰補陽的中藥為主，并個體化運用藥物，在此基礎(chǔ)上輔以疏肝、活血法。石綸［23］認為，該病以腎虛為本，兼有脾氣不足，臨床應(yīng)用益腎健脾法治療老年性失眠頗見成效。郭豐義等［24］以補腎填精、疏肝養(yǎng)血法治療老年失眠癥，發(fā)現(xiàn)其可在改善腦部供血基礎(chǔ)上起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，又可緩解患者睡眠障礙，達到標本兼治的效果。褚雪菲等［25］的臨床研究證明四逆散合百合地黃湯可以通過干預多巴胺（Dopamine，DA）及5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質(zhì)含量來疏理肝氣、調(diào)節(jié)情志，提高睡眠質(zhì)量。近年來，通過對烏靈膠囊［26］、參烏健腦膠囊［24］、六味地黃丸［27］等中成藥的研究，發(fā)現(xiàn)運用補益肝腎、潛陽滋陰的藥物可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，不僅可顯著改善老年人睡眠質(zhì)量，還可提高認知功能，減輕患者抑郁、焦慮的情緒。中成藥方便服用，安全性高，臨床依從性良好。因此，老年失眠癥內(nèi)治法強調(diào)扶正與祛邪相結(jié)合，結(jié)合患者體質(zhì)個性化用藥，主張培補元氣，減少失眠癥的發(fā)生。

3.2 外治法目前老年失眠癥的外治法多配合內(nèi)服藥物聯(lián)合進行，以針藥結(jié)合為主。夏忠誠等［28］運用益腎寧心法治療老年失眠癥，通過內(nèi)服藥物配合針刺內(nèi)關(guān)穴、神門穴、三陰交穴以達益腎寧心、活血通脈之效。王曉秋等［29］結(jié)合老年病人生理病理特點，總結(jié)出老年失眠癥主要由腎精不足、陰陽漸衰而致，治療上選穴重點在于督脈（屬腎-貫心-絡(luò)腦），核心穴位取百會穴、印堂穴，配神門穴、三陰交穴育陰潛陽，腎俞穴、心俞穴激發(fā)腎氣、涵養(yǎng)心神，具有多靶點、多途徑調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律的效應(yīng)，針藥結(jié)合治療可調(diào)節(jié)褪黑素（Melatonin，MT）與DA 水平，以改善老年失眠癥患者的睡眠深度及時間，并提高其認知功能。吳波［30］通過臨床實踐總結(jié)出針刺經(jīng)外奇穴四神聰可起到補腎、健腦、寧神的功效，配合舒眠膠囊還可緩解肝郁癥狀。

另外，在“治未病”理論的指導下，中醫(yī)傳統(tǒng)功法如八段錦、太極拳、五禽戲，對提升老年人主觀睡眠質(zhì)量有顯著作用。其可以調(diào)暢氣機，縮短入睡時間，提高睡眠效率，促進日間功能的恢復，達到“陰平陽秘”的狀態(tài)。

4 小結(jié)

隨著人口老齡化時代的到來，老年失眠癥的發(fā)病率逐年攀升，嚴重影響患者生活質(zhì)量，早期預防和診療不僅可有效降低其發(fā)病率，延緩其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，還可以降低醫(yī)療經(jīng)濟負擔。目前現(xiàn)代醫(yī)學對其治療措施的藥理研究頗多，短期內(nèi)使用西藥尚可減少患者痛苦，但長期應(yīng)用的效果存在爭議。中醫(yī)學基于對老年人體質(zhì)的辨識，結(jié)合辨病、辨證，拓寬了個體化用藥的思路，從病因病機、辨證分型、治療、用藥等角度全面認識本病的發(fā)生、發(fā)展與診療。探尋能預測老年性失眠傾向的生物標志物，并從神經(jīng)生物學水平上識別失眠與相關(guān)疾病之間的關(guān)聯(lián)點，是進一步研究的重點。