傅 陽 王衛(wèi)國

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250014）

基于廢用性骨質疏松癥的高發(fā)病率和普遍性，該病的治療問題急需解決。在“腎-精-髓-骨”理論下運用中醫(yī)藥治療頗有成效，故本文從中醫(yī)藥方面論述該病的防治進展。

1 現(xiàn)狀

目前，我國60 歲以上人群出現(xiàn)骨質疏松癥（Osteoporosis，OP）的概率超過40%，而臨床對骨質疏松癥的治療方案相對較為保守及單一。與此同時，罹患骨質疏松癥的人數(shù)量越來越多，在摔倒甚至不經(jīng)意間發(fā)生骨折的情況也愈來愈普遍，在經(jīng)歷骨折的急性骨量流失期和骨折愈合過程中對于骨量的高代謝后，骨質疏松的情況更為嚴重。其發(fā)病率已位居世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球人類多發(fā)病和常見病的第7 位。根據(jù)發(fā)病原因可將骨質疏松癥分為兩大類：原發(fā)性和繼發(fā)性。廢用性骨質疏松癥則屬于繼發(fā)性骨質疏松癥的一個分型，目前對其具體發(fā)病原因和行之有效的防治機制仍不十分清楚。

另外，隨著科技的發(fā)展，人類航天事業(yè)也在不斷發(fā)展，航天員長時間在太空中執(zhí)行作業(yè)，微重力狀態(tài)下骨量急劇流失，返回大氣層后，治療骨量丟失的需求也隨之而來，這也成為航天醫(yī)學至關重要的一部分。

2 中醫(yī)認知

在中醫(yī)學中，沒有明確提出“骨質疏松癥”這一病名［1］，但根據(jù)其臨床癥狀和典型體征，可將其歸屬于中醫(yī)學收錄的“骨痿”“骨枯”等范疇。對照《中西醫(yī)病名對照大辭典》，根據(jù)骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“痿證”范疇，其病位在骨，因此暫且將此病歸屬于中醫(yī)“骨痿”范疇之列?！端貑枴ゐ粽摗分袑τ诠丘粲邢嚓P的論述：“腎主身之骨髓……骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。并認為骨痿的發(fā)生、發(fā)展進程與腎中精、氣的關系密切［2，3］。生理狀態(tài)下，腎、精、髓、骨這幾者存在的內在生化關系決定了骨骼“生、長、壯、老、已”的生命過程。腎主蟄，藏精，在體為骨，精生髓。若腎精充足，則骨髓化生有源，髓以養(yǎng)骨，則骨骼堅固有力。腎藏元陰元陽，是人體生長發(fā)育的先天之本，同時也是臟腑功能活動的根本。中醫(yī)藏象理論體系下“腎主骨”更側重腎對骨功能的影響，骨質疏松癥的發(fā)生可理解為“腎虛”這一證候在骨骼系統(tǒng)的外在反映?；凇澳I-精-髓-骨”之間存在的內在化生關系，若腎臟發(fā)生虛損性病變導致充養(yǎng)骨骼的物質基礎“髓”生化乏源，必然會對骨骼的生長、發(fā)育、功能活動產(chǎn)生不利影響，即腎精衰憊，髓不能生，骨無以充養(yǎng)，則骨不能舉以致骨痿，因此“腎虛髓枯”是該病的核心病機?！饵S帝內經(jīng)》認為，脾位于中焦，為人體生長發(fā)育的后天之本。脾之為病，可影響其他臟腑；他臟異常，亦可影響脾的功能。腎為先天之本，而脾是后天之本，二者相互為用、相互制約、互根互用。若脾虛，化源功能減弱，供養(yǎng)五臟之水谷精微減少而腎失所養(yǎng)，腎陽虛衰又可導致脾失于溫煦。《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干”。廢用性骨質疏松癥屬于退行性疾病，此類患者大多脾胃功能減退，運化無力，人體氣血漸衰，脾胃是后天之本，是氣血生化之源頭，是人體生長發(fā)育的物質基礎，若脾胃功能受損，則營氣與衛(wèi)氣生化乏源，機體無力抵御外邪。《靈樞·本藏》提示氣血調和才能營養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，使關節(jié)生理功能正常。脾失健運會導致肌肉筋骨失去營養(yǎng)，使肌肉痿軟，癥見膝關節(jié)屈伸無力，嚴重時可出現(xiàn)肌肉萎縮。

因此可以根據(jù)相關中醫(yī)理論推斷，骨痿病位在骨，病機為腎虛、脾虛等。

3 臨床特點

3.1 疼痛疼痛是骨質疏松癥臨床上最常見、患者最主要的癥狀。廢用性骨質疏松癥最主要的臨床癥狀即筋痛、骨痛，尤其并發(fā)骨折時。王慶諺等［4］認為廢用性骨質疏松癥骨痛發(fā)生的主要原因，首先是骨形成和骨吸收之間的轉換效率過快，尤其是骨吸收作用加快；其次是骨質強度的大幅度下降導致脊柱椎體變形出現(xiàn)壓迫性、變形性疼痛；最后是骨骼長期、慢性的變形導致附著其上的肌肉張力發(fā)生變化，產(chǎn)生肌筋膜性疼痛。陳智能等［5］認為“筋病”會導致氣血瘀滯、經(jīng)脈不暢，影響骨骼滋養(yǎng)；馮帥華等［6］證實廢用性骨質疏松癥的病理過程表述為骨皮質缺乏應力的刺激，加重“骨痿”的進程。由此可見，廢用性骨質疏松癥患者肌肉萎縮，運動功能受限，進而經(jīng)脈痹阻，筋失于濡養(yǎng)，筋不為用，筋痿加劇。

3.2 骨折骨質疏松癥患者遭受輕微外力就極容易發(fā)生骨折，該類人群發(fā)生骨折的特點是在不經(jīng)意間的變換姿勢、手持一定質量的重物或意外跌坐等日常生活中沒有受到較大外力的情況下仍然會骨折；骨折性質也較為統(tǒng)一，多為骨質疏松性骨折；且骨折部位比較固定，主要集中在胸腰段脊柱椎體、腕部、髖部等處。廢用性骨質疏松癥導致的骨折好發(fā)生于上述部位和人群，骨折后長期臥床尤其下肢骨折患者為甚，主要臨床表現(xiàn)為骨折部位持久疼痛、骨折愈合緩慢、肢體萎縮等。

4 中醫(yī)治療

4.1 中藥治療

4.1.1 補腎填精 培元固本孫思邈《備急千金要方》一書中提出，腎精氣充足，可促進骨骼強壯、肢體有力。髓化生于先天腎精而藏于骨腔之中，具有藏精、充骨、化血的功能。在損傷發(fā)生后，注意填補腎精，充分發(fā)揮腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨的作用，促進骨骼修復。張書春［7］認為腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨，所以骨的生長、發(fā)育、修復，均須依賴腎中所蘊含的精與氣的營養(yǎng)和推動。因為腎生精髓，故而骨折損傷之后必然會內動于腎，若骨折后不注意填補腎精，則腎生精養(yǎng)髓補骨功能失調，導致精髓不足而無以養(yǎng)骨，二者相互作用，從而骨折損傷難以愈合。骨與關節(jié)一旦失去髓的滋養(yǎng)，則會枯軟無力，出現(xiàn)骨骼脆性增加、先天發(fā)育不良等各種骨科疾病。因此，在治療時，以補腎續(xù)骨為原則，配合入腎經(jīng)的藥物，如杜仲、蒲黃、吳茱萸、山茱萸、補骨脂、骨碎補等。發(fā)生骨折時一般也會導致筋傷，故須筋骨并重。肝在體為筋，筋傷則必然會內動于肝，肝血不充則無以榮筋，彼此循環(huán)，終會因筋失滋養(yǎng)而影響機體修復。同時，肝血與腎精不足，對骨折的愈合也會有極大的影響。因此，在治療時，補腎的同時，須注重養(yǎng)肝、壯筋，還需配合入肝經(jīng)的藥物。

經(jīng)過歷代醫(yī)家長期的臨床實踐及反復論證，中醫(yī)學理論體系下“腎虛髓枯”不僅僅是骨質疏松癥發(fā)病的核心因素，與之相關的骨骼退變性疾病均可基于“腎虛髓枯”的病機采取益腎生髓的治療方法加以干預。根據(jù)“腎實則骨有生氣”的理論可以得出補腎與治骨并行的治療理念，諸多經(jīng)典名方如虎潛丸［8］、填精補髓丹［9］、腎氣丸、地黃飲子［10］等均可奏腎髓同治、固本培元之功。這一理念對當今臨床以中醫(yī)藥方式防治廢用性骨質疏松癥仍具有重要的指導意義。

現(xiàn)代醫(yī)家的理論亦有極大的參考價值，有研究［11，12］根據(jù)“骨痿”之“腎虛髓枯”的發(fā)病機制，提出“腎虛，髓不滿，骨不生”的理論用以指導治療。

4.1.2 健脾運氣 和胃暢中《素問·靈蘭秘典論》認為，脾胃為倉廩之官，六腑之中胃主受納、五臟之中脾主運化。除此之外，脾還具有統(tǒng)攝血液，防止血液逸出脈外的功能，基于此，脾對機體損傷后的修復起著重要的作用［11］。

常人如果營養(yǎng)充足則會表現(xiàn)為肌肉壯實，四肢活動有力，哪怕受傷也會容易痊愈；相反，若營養(yǎng)不良就會肌肉瘦枯，四肢痿軟，精神萎靡，受傷后恢復過程較為漫長。這足以說明全身的肌肉都是依賴脾胃所運化的水谷精微物質營養(yǎng)的，所以在損傷以后要更加注意固護脾胃功能。若脾胃功能正常，水谷精微充分運化，得以輸布到全身各處，氣血充足，損傷也容易恢復；反之，脾胃功能損傷，則運化無力，無以滋養(yǎng)各臟腑和筋骨，必然影響筋傷骨折等損傷的修復。所以有“胃氣一敗，百藥難施”的說法，這正是源于脾主肌肉，主四肢，四肢皆稟氣于胃的道理［12］。

沈正寅等［13］認為骨骼與肌肉相互依存，若肌肉出現(xiàn)損傷或萎縮，勢必會影響骨骼質量。陳智能等［5］認為不光要健脾和胃，促進脾運化與升清功能的進程，同時也要注重保護脾胃運化功能，以防被活血化瘀等藥物所傷，善用黃芪、山藥等；理筋先行，健筋為先，善用山萸肉、五味子、石斛等。注重調護脾胃，固護后天之本，強調補腎與健脾并行，諸多經(jīng)典方劑如補中益氣湯、參苓白術散、四君子湯等均可達健脾運氣、和胃暢中之效，對今天運用中醫(yī)藥防治骨質疏松癥有重要的啟發(fā)意義［14，15］。

4.2 針灸推拿治療中醫(yī)外治療法通過刺激某些特定循行經(jīng)絡和腧穴，調節(jié)臟腑功能，以調和氣血，平衡陰陽，暢達氣機，固本培元。常用的經(jīng)脈有督脈、手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)等。常用的腧穴有腰陽關、懸鐘、太溪、委中、委陽、足三里、三陰交、關元等。取穴后進行拔罐、針刺、艾灸、推拿等相關中醫(yī)外治治療，并指導患者進行功能鍛煉。

原淳淳等［16］在針灸治療繼發(fā)性骨質疏松癥作用機制的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，去卵巢大鼠全身肌肉與脂肪含量存在此消彼長的關系，且分別與骨密度（BMD）呈正、負相關；經(jīng)補腎健脾穴位針刺后，大鼠全身BMD 和肌肉含量有升高趨勢，全身脂肪含量下降，上述作用機制可能與針刺提高了大鼠血清雌二醇（E2）水平及骨骼肌肌球蛋白重鏈（MHC）蛋白表達有關。上述研究結果為針灸推拿輔助治療廢用性骨質疏松癥提供了依據(jù)。

4.3 康復治療運動療法簡單實用，不僅可以增強肌肉力量，還能改善肢體動作平衡性和協(xié)調性，從而改善骨骼強度，對降低發(fā)生跌倒與脆性骨折的風險有著積極意義。運動療法要遵循個體化差異，要按照循序漸進和長期堅持的原則進行。多參加太極拳、太極劍、八段錦等我國傳統(tǒng)健身運動可以增加髖關節(jié)及胸腰段脊柱椎體的骨密度，增強相關部位的肌肉力量，改善韌帶強度及肌腱柔韌性。

總之，廢用性骨質疏松癥是慢性疾病，它涉及骨骼、肌肉等多種器官、組織，對于廢用性骨質疏松癥需要進行綜合防治。在常規(guī)藥物治療的同時，還應該積極輔助規(guī)范、綜合的康復治療。多元化治療除能夠提高骨骼強度、降低骨質疏松性骨折發(fā)生概率外，還可以提高患者的生活和生存質量，增強患者的治療信心。

5 討論

馬劍雄等［17］認為，肌體的肌肉收縮和肢體負重對于骨骼生長和再建而言，本身也是一種不可缺少的機械性刺激。假如長期臥床或肢體長時間處于制動狀態(tài)下，則會導致這種刺激減弱甚至丟失，一旦這種刺激消失，骨骼的生長和再建也相應會受到影響，導致正常骨代謝進程受損，成骨細胞活躍受限，同時破骨細胞活躍度增加、骨鈣鹽溶出、骨基質減少，就會導致骨骼強度下降，最終患上骨質疏松癥。

基于“腎-精-髓-骨”體系，從腎、脾入手，骨質疏松癥的治療以補腎填精、健脾運氣等為基本方法，與中醫(yī)外治法相結合，配合規(guī)范、綜合的康復治療。在日常治療廢用性骨質疏松癥過程中，根據(jù)不同患者的具體臨床表現(xiàn)，結合具體證型，采用個性化治療原則，選取適宜的治療方法及藥物。根據(jù)中醫(yī)“骨痿”的病因病機，結合腎與脾、先天與后天互根互用的制約關系，補腎輔以健脾，脾腎同治，最終達到防治廢用性骨質疏松癥的目的［18，19］。

6 結語

目前在“腎-精-髓-骨”體系指導下，中醫(yī)藥治療廢用性骨質疏松癥已經(jīng)取得比較良好的臨床效果。中醫(yī)藥治療不僅不良反應少、價格實惠、效果顯著，還能兼顧患者運動功能恢復，增加患者的治療信心，在廢用性骨質疏松癥的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。