盧亞南 王素美

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌一科，山東 泰安 271000）

六味地黃丸原名地黃丸，出自《小兒藥證直訣》，由《金匱要略》所載腎氣丸化裁而成。本方原為治療小兒稟賦不足之證，現(xiàn)多主治腎陰虛證。當(dāng)代臨床經(jīng)常用于腎陰虛型慢性腎臟疾病、糖尿病、高血壓病、失眠等疾病的治療。《脈癥治方·消渴》云“下消渴者，煩躁引飲……此為腎消。宜六味地黃丸主之”，指出“腎消”可用六味地黃丸治療，為臨床治療糖尿病腎病（Diabetic nephropathy，DN）提供依據(jù)。多項研究［1-3］表明：六味地黃丸是治療早期DN 常用方藥。為進一步了解六味地黃丸治療DN 的作用機制，文章對近年來六味地黃丸及其配伍藥物治療DN的文獻綜述如下。

1 DN

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DN發(fā)病機制的研究進展DN是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病、危害患者生存質(zhì)量甚至危及生命的主要原因。DN的發(fā)病機制目前還未完全明了，糖代謝異常、腎臟血流動力學(xué)異常、氧化應(yīng)激、免疫炎癥分子影響、纖維化等因素與其密切相關(guān)。

研究［4］顯示，高糖環(huán)境會對機體造成持續(xù)不良刺激，使機體產(chǎn)生大量活性氧（ROS），誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，長期不良作用導(dǎo)致腎間質(zhì)損害。下游的細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）、p38 絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）/核因子κB（NF-κB）、激活子蛋白-1（AP-1）等信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路可作為第二信使激活ROS，其表達產(chǎn)物同時被上調(diào)激活，進而激活腎臟纖維化基因，引起腎臟纖維化。

同時在高血糖環(huán)境下，醛糖還原酶（AR）被誘導(dǎo)激活，使葡萄糖還原成山梨醇。在該還原過程中大量消耗還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH），使得NADPH/煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP+）比值降低，削弱機體抗氧化能力，誘導(dǎo)ROS產(chǎn)生。

糖尿病患者存在的高血糖、血流動力學(xué)障礙等不良因素均可損害腎固有細(xì)胞。在多種不良因素作用下，受損的腎固有細(xì)胞釋放前炎癥介質(zhì)，激活炎癥細(xì)胞。被激活的炎癥細(xì)胞在腎臟組織內(nèi)積聚，使局部微環(huán)境發(fā)生改變，纖維化細(xì)胞因子生成，纖維母細(xì)胞被激活，引發(fā)上皮-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化（EMT）的過程，造成細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）聚集，從而導(dǎo)致DN發(fā)生、發(fā)展［5］。

在糖尿病并發(fā)癥中，蛋白激酶B（PKB，又稱AKT）/糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）信號通路密切參與DN、糖尿病心肌病等的發(fā)?。?］。

DN的發(fā)病機制目前還未完全明了，綜合以上文獻大致得出：AR活性升高、多元醇通路激活等能促進DN的發(fā)生、發(fā)展，使腎臟細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路p38 MAPK/NF-κB、AP-1、PKB/GSK-3β等發(fā)生改變，進一步損傷腎臟［7，8］。

1.2 傳統(tǒng)中醫(yī)藥對DN的認(rèn)識 據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻記載，“消渴”“水腫”“消腎”可涵蓋DN的內(nèi)容。

由《金匱要略》“男子消渴，小便反多……腎氣丸主之”，可初見消渴腎病癥狀方面的描述，指出消渴病有小便反多之癥，治療上當(dāng)用腎氣丸，強調(diào)消渴腎病當(dāng)從腎論治。

《圣濟總錄》曰：“此久不愈，能為水腫癰疽之病”“消腎者……腎水燥涸……故名消腎”，指出了消渴日久可發(fā)為水腫，并確立了消渴腎病的概念，闡明了其病因病機為腎水陰津枯竭，進而干渴，多飲水漿，下輸膀胱，小便漸多；陰精燥涸，腿脛筋骨缺乏充養(yǎng)，日漸疼酸瘦薄。詳盡闡述了消渴與腎消的病因病機關(guān)系：消渴久病及腎、腎虛進而致病的病機轉(zhuǎn)變。

綜上所述，傳統(tǒng)中醫(yī)多認(rèn)為腎陰精虧虛為DN 的主要病機，應(yīng)以從腎論治為主，為六味地黃丸治療DN 提供了應(yīng)用基礎(chǔ)。

2 六味地黃丸抗DN的作用機制

目前已有大量研究表明，六味地黃丸具有增強免疫、改善糖脂代謝、保護腎功能、調(diào)節(jié)血壓、抗衰老等藥理作用。

譚穎穎等［9］研究發(fā)現(xiàn)：高糖環(huán)境刺激下，大鼠腎小球系膜細(xì)胞（RMC）的增殖活性增強，單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）和細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）分泌增多。六味地黃丸可以通過降低系膜細(xì)胞增殖活性，減少MCP-1 和ICAM-1 的mRNA 表達，延緩DN 腎小球硬化的進程。

宋曉燕等［10］研究表明：六味地黃丸能夠?qū)υ缙贒N紅細(xì)胞AR 活性產(chǎn)生明顯抑制，對DN 各項指標(biāo)具有改善作用，從而有助于早期DN的治療。

譚江波［11］研究發(fā)現(xiàn)：六味地黃丸通過AKT 等關(guān)鍵靶點作用于糖基化終末產(chǎn)物-糖基化終末產(chǎn)物受體通路，即AGE-RAGE信號通路，進而改善DN大鼠腎功能。

廖欣等［12］研究表明：應(yīng)用六味地黃加味方，可緩解機體高凝狀態(tài)、減少自由基損害腎臟、改善基底膜濾過功能。這可能是六味地黃加味方減輕早期DN 患者相關(guān)臨床癥狀，使血液黏稠度降低，保護腎功能，延緩DN發(fā)展的作用機制。

現(xiàn)代藥理研究［13］顯示：六味地黃湯劑可以提高超氧化物歧化酶（SOD）在缺血腎臟中的含量，從而對缺血腎臟起到保護作用，改善腎功能。

3 配伍成分抗DN的作用機制

3.1 熟地黃管陳安等［14］研究發(fā)現(xiàn)：熟地黃提取物（RGE）通過緩解足細(xì)胞上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化EMT 和抑制大鼠AKT/GSK-3β 信號通路活化，對DN 大鼠起到保護作用，改善各項指標(biāo)。

Dai等［15］研究發(fā)現(xiàn)：地黃葉總苷通過調(diào)節(jié)代謝譜和調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）及Wnt/β-連環(huán)蛋白信號通路保護RMC，從而改善DN大鼠的各項指標(biāo)。

3.2 山萸肉DN 早期病機特征主要與AGE 誘導(dǎo)的RMC的變形有關(guān)。Xu 等［16］研究發(fā)現(xiàn)：山萸肉的活性成分莫諾苷及馬錢素能夠抑制該過程，使大鼠MCs 增殖周期得到抑制，MCs的形態(tài)變化被改善。該結(jié)果是莫諾苷及馬錢素治療早期DN的基礎(chǔ)研究依據(jù)。Yokozawa等［17］發(fā)現(xiàn)莫諾苷可以明顯使糖尿病（DM）大鼠血糖、尿蛋白水平下降。同時，莫諾苷可以明顯降低血清尿素氮（BUN）升高的水平，提示其具備改善肌酸酐清除率（CCr）的潛在作用。在DM大鼠中，N-賴氨酸（N-lysine）、RAGE、亞鐵血紅素加氧酶-1（HO-1）AGE相關(guān)蛋白的表達水平隨氧化應(yīng)激增加而增加。然而，上述蛋白的表達在莫諾苷處理的大鼠中顯著降低。結(jié)果顯示莫諾苷可以通過抑制血糖升高以及減少氧化應(yīng)激反應(yīng)保護DM環(huán)境下的腎臟。

有研究［18］表明：山萸肉提取物中的環(huán)烯醚萜苷類及低分子量多酚成分可以改善DM 腎損傷發(fā)展。其機制表現(xiàn)：環(huán)烯醚萜苷類能夠降低血糖水平，減少AGE 在腎組織中積聚；低分子量多酚成分能夠降低腎臟RAGE 及誘導(dǎo)性一氧化氮合成酶（iNOS）的表達水平等，抑制腎脂質(zhì)的過氧化，延緩腎損傷發(fā)展。有研究［19］顯示，血清TGF-β1蛋白及mRNA 的表達水平在DM 模型大鼠中異?；钴S，使得纖維結(jié)合蛋白（FN）及層粘連蛋白（LN）在大鼠體內(nèi)過度沉積，損傷腎臟。環(huán)烯醚萜總糖苷能夠有效降低血漿TGF-β1 蛋白水平及減少其mRNA 表達，保護腎臟，防止FN及LN在腎臟中過度沉積。

3.3 山藥高子涵等［20］研究發(fā)現(xiàn)：山藥多糖能夠使DN 小鼠腎組織內(nèi)AR、p-P38 MAPK 及下游p-環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白（p-CREB）的高表達水平顯著降低，下調(diào)被高糖激活的AR/P38 MAPK/CREB 信號通路，減少細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，減輕腎臟組織的纖維化程度，保護DN小鼠腎功能。

張亞等［21］發(fā)現(xiàn)：山藥能夠改善腎臟缺血再灌注損傷（IRI）后大鼠的多項指標(biāo)，對腎小管的再生、修復(fù)和重建起到促進作用，明顯改善腎功能。腎臟IRI 后可以檢測到5-溴脫氧尿嘧啶核苷（BrdU）、配對盒基因2（PAX2）雙標(biāo)記陽性細(xì)胞，提示腎臟的修復(fù)再生過程中，腎祖細(xì)胞發(fā)揮了作用。

3.4 澤瀉有研究［22］顯示：澤瀉的甲醇提取物可以通過降低大鼠尿蛋白的排泄水平，抑制腎小球細(xì)胞浸潤、防止腎小管變性及再生，抑制免疫復(fù)合物（IC）在腎炎大鼠模型腎臟組織的聚集保護腎臟，從而預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 牡丹皮張明華等［23］對晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）誘導(dǎo)的系膜細(xì)胞增生及基底膜增厚的研究顯示：牡丹皮對AGEs培養(yǎng)條件下的RMC具有一定的保護作用，能對基質(zhì)中FN 和Ⅳ型膠原蛋白（Col Ⅳ）的合成與分泌產(chǎn)生顯著抑制作用，并能夠抑制腎臟基底膜的增厚，為牡丹皮治療DN的應(yīng)用提供了依據(jù)。

陳娟等［24］亦發(fā)現(xiàn)：牡丹皮可以顯著抑制AGEs 活性，為牡丹皮防治DN提供了基礎(chǔ)依據(jù)。

3.6 茯苓茯苓多糖是茯苓的主要成分。高糖狀態(tài)下，衰老相關(guān)蛋白Klotho 表達更低，細(xì)胞損傷更明顯。經(jīng)茯苓多糖處理后，Klotho 蛋白表達增加。提示茯苓多糖可能在該通路中起到保護作用，并進一步改善高糖帶來的損傷，顯示了茯苓多糖對高糖導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞損傷的改善作用［25］。茯苓多糖可以通過促進Klotho 蛋白的表達，從衰老通路方面保護內(nèi)皮細(xì)胞，延緩高糖導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，延緩DN。

4 結(jié)語

綜上所述，六味地黃丸及其配伍藥物治療早期DN具有較為充分的中醫(yī)理論依據(jù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論支持，且有大量實驗研究論證。

其中六味地黃丸干預(yù)DN 的作用機制主要涉及對AGE-RAGE 信號通路、MCP-1 和ICAM-1 的mRNA 表達、紅細(xì)胞AR 活性及SOD 活性的調(diào)控。配伍成分中，熟地黃抗DN 的作用機制可能與其提取物能夠抑制AKT/GSK-3β 信號通路，調(diào)節(jié)代謝譜、TGF-1 及Wnt/β-連環(huán)蛋白信號通路相關(guān)。山萸肉抗DN 的機制可能與其活性物質(zhì)莫諾苷及馬錢素抑制MCs 增殖周期及改善其形態(tài)相關(guān)。莫諾苷降低AGE 相關(guān)蛋白N-lysine、RAGE、HO-1表達水平；環(huán)烯醚萜苷類降低TGF-β1 蛋白含量及降低其mRNA 表達水平，防止FN、LN 過度沉積；低分子量多酚成分降低RAGE 及iNOS 的表達水平。山藥抗DN 的作用機制可能與通過作用于AR/P38 MAPK/CREB 信號通路，降低AR、p-P38 MAPK 及下游p-CREB 蛋白的表達水平，干預(yù)腎祖細(xì)胞有關(guān)。澤瀉抗DN 的機制可能與其甲醇提取物減少蛋白尿，抑制腎小球細(xì)胞浸潤、阻止腎小管變性再生，抑制IC 聚集有關(guān)。牡丹皮抗DN 的機制可能與抑制AGEs 合成，抑制FN 和Col Ⅳ合成與分泌，抑制腎臟基底膜的增生相關(guān)。茯苓抗DN 的作用機制可能與茯苓多糖促進Klotho蛋白表達有關(guān)。

六味地黃丸及其配伍成分抗DN 的研究雖然已經(jīng)取得較大進展，但在既往的研究中，總體以體外實驗為主，實驗結(jié)果仍需得到體內(nèi)實驗的進一步印證，使其更加接近臨床應(yīng)用的目的。另外，動物DN 模型缺乏腎陰虛證型的造模統(tǒng)一性，這樣的實驗結(jié)果與中醫(yī)藥辨證在DN 的實際臨床應(yīng)用中還有一定的距離，應(yīng)優(yōu)化造模方法，確立腎陰虛證的模型標(biāo)準(zhǔn)，使其更加貼近現(xiàn)實臨床證型。六味地黃丸為中藥丸劑，“丸者，緩也”，對其在治療DN 時是否具有普遍有效性，劑型改變及劑量變化能否對其藥力作用產(chǎn)生影響，藥物間的配比如何最優(yōu)化等問題應(yīng)進一步深入研究。