楊窯莉 李 川

（南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)三科，江西 南昌 330000）

心力衰竭是指各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)及功能變化、心室泵血功能低下，臨床上出現(xiàn)呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降、體液滯留造成的肺淤血、周?chē)[等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活及家庭的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。血清N-端腦鈉肽前體（NT-proBNP）與左心室功能不全程度呈正相關(guān)，可作為心力衰竭嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)。筆者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用實(shí)脾五皮飲，并與常規(guī)治療對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南昌市洪都中醫(yī)院2020 年1 月—2021 年12 月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的74 例心力衰竭患者為研究對(duì)象，按平行原則將其分為對(duì)照組和治療組，各37 例。對(duì)照組男10 例，女27 例；年齡45～90 歲，平均年齡76.75 歲。治療組男11 例，女26 例；年齡56～90 歲，平均年齡80.03歲。比較2組患者的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］，患者有胸悶氣喘，喘息不能平臥，肢體及顏面浮腫，或有胸腹水，形體畏寒肢冷，大便溏泄，小便清，舌淡、苔薄，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性心力衰竭診斷治療指南》［2］，必須具備下列至少2 項(xiàng)：夜間陣發(fā)性呼吸困難；頸靜脈怒張；心臟擴(kuò)大；肺部啰音或呼吸音減弱，尤以雙肺底出現(xiàn)有臨床意義；X 線胸片中上肺野紋理增粗。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；年齡45～90歲；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)該研究用藥過(guò)敏者；嚴(yán)重腎、肝等功能衰竭導(dǎo)致慢性心力衰竭者；合并肝腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重病癥者；存在精神病、癡呆、重度抑郁等心理精神障礙者；資料不全影響安全和療效判斷者；患有先天性心臟病、心源性休克、嚴(yán)重心室心律失常、心肌病、心瓣膜病者；存在嚴(yán)重感染、血壓控制不佳者。

1.4 治療方法對(duì)照組患者給予血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB 類(lèi)藥物）［纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040216，規(guī)格：每粒160 mg）口服，每天1 次，每次1 粒］、硝酸酯類(lèi)藥物［單硝酸異山梨酯片（山東魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039，規(guī)格：每片20 mg）口服，每天2 次，每次1 片］、利尿劑［呋塞米片（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074，規(guī)格：每片20 mg）口服，每天1 次，每次1 片；螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070，規(guī)格：每片20 mg）口服，每天1 次，每次2 片］等常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予實(shí)脾五皮飲，組方：厚樸10 g，白術(shù)18 g，木瓜10 g，木香10 g，草果仁10 g，大腹皮10 g，附片3 g，茯苓10 g，干姜6 g，炙甘草6 g，姜皮10 g，桑白皮10 g，陳皮10 g，茯苓皮10 g。每日1 劑，水煎取汁200 mL，分2次早晚服用。2組均連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)用NT-proBNP測(cè)定試劑盒（基蛋生物科技股份有限公司，貨號(hào)：NT-proBNP/cTnl）、熒光免疫定量分析儀（基蛋生物科技股份有限公司，型號(hào)：Getein1100）檢測(cè)治療前、治療后2 周、治療后4 周NTproBNP水平，操作按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.6 療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］：患者心功能無(wú)明顯改善，或加重、或死亡為無(wú)效；患者癥狀、體征及NT-proBNP 有所改善，心功能進(jìn)步＞1 級(jí)，而未達(dá)到Ⅰ級(jí)心功能為有效；患者癥狀、體征及NT-proBNP 明顯改善，心功能進(jìn)步＞2 級(jí)，而未達(dá)到Ⅰ級(jí)心功能為顯效；患者癥狀、體征基本消失，NTproBNP 正常，心功能糾正至Ⅰ級(jí)為治愈?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者NT-proBNP 水平比較 治療后，2 組的NT-proBNP 水平與本組前一時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組同時(shí)間點(diǎn)的NT-proBNP 水平改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組心力衰竭患者NT-proBNP水平比較（±s，pg/mL）

表1 2組心力衰竭患者NT-proBNP水平比較（±s，pg/mL）

注：與本組前一時(shí)間點(diǎn)比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，2）P＜0.05。

治療后4周598.08±199.521）708.05±236.161）2）組別例數(shù)治療前對(duì)照組37 2421.73±817.30治療組37 5303.43±1791.83治療后2周1519.24±502.831）2030.05±758.491）2）

2.2 2 組患者臨床療效比較治療組總有效率為97.30%（36/37），高于對(duì)照組的91.89%（34/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組心力衰竭患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)心力衰竭病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將此病歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“驚悸”“怔忡”等范疇，病位以心為主，并涉及肺、腎、脾、肝等其他臟腑。

范梅貞等［3］認(rèn)為西醫(yī)治療心衰多用利尿藥、血管緊張素受體拮抗劑、β 受體阻滯劑等，其目的在于糾正心肌功能的異常，提高心臟功能。初期應(yīng)用能較明顯改善患者的癥狀，但隨著疾病的發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、刺激性干咳、腎功能異常、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，患者配合性差，療效不理想。劉立壯等［4］的研究提示中藥制劑實(shí)脾飲加減可改善心衰臨床癥狀，降低NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白（cTnT），療效顯著，且中藥有治病求本、不良作用少的優(yōu)勢(shì)。

實(shí)脾散出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》，其藥物組成有厚樸、白術(shù)、木瓜、木香、草果仁、大腹皮、附片、茯苓、干姜、炙甘草、生姜等；五皮散，出自《華氏中藏經(jīng)》，其藥物組成有生姜皮、桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮等。草果仁，辛溫，歸脾胃經(jīng)，具有燥濕溫中、除痰的功效。大腹皮，辛微溫，歸脾胃大腸小腸經(jīng)，具有利水消腫的功效。半夏，辛溫，歸脾肺胃經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔等功效，其主要成分為氨基酸、生物堿、麻黃堿。厚樸，辛苦溫，歸脾胃肺大腸經(jīng)，具有燥濕健脾、消痰、下氣除滿(mǎn)的功效，其主要成分為厚樸酚。劉盈萍［5］的研究提示厚樸的主要活性成分可降低血中肌酸激酶（CK）活性，提高超氧化物歧化酶（SOD）的活力，起到改善心肌細(xì)胞功能，保護(hù)心肌缺血/再灌注損傷，同時(shí)其活性成分可作為去乙?；?（SIRT3）活性劑防止心肌肥厚。白術(shù)，甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利尿的功效，其主要活性成分為白術(shù)有效揮發(fā)性成分、多糖、氨基酸等。木瓜，酸溫，歸肝脾經(jīng)，具有化濕和胃的功效，其主要活性成分有黃酮類(lèi)、有機(jī)酸（蘋(píng)果酸、檸檬酸）、萜類(lèi)化合物（齊墩果酸、熊果酸為主）、多糖類(lèi)等。木香，辛苦溫，歸脾胃大腸膽三焦經(jīng)，具有行氣止痛、健脾消食的功效，其主要有效成分為萜類(lèi)，還有蒽醌、黃酮、生物堿等化合物。附片，辛甘大熱，歸心腎脾經(jīng)，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛的功效，其主要活性成分有單酯型二萜類(lèi)生物堿、胺醇類(lèi)生物堿、雙酯型二萜類(lèi)生物堿等。李慶玲等［6］的研究提示附片可改善心衰鼠血流動(dòng)力及增強(qiáng)蛙心收縮的幅度，從而改善心功能。茯苓及茯苓皮，甘淡平，歸心脾腎經(jīng)，具有利水消腫、滲濕健脾的作用，其分離出來(lái)的主要成分包括三萜（羊毛甾烷型及3，4-裂環(huán)羊毛甾烷型）、茯苓多糖、樹(shù)膠、脂肪酸、甾醇和蛋白質(zhì)，其中多糖和三萜是其主要活性成分?，F(xiàn)代研究［7，8］提示茯苓素（多組分四環(huán)三萜類(lèi)化合物）為其利尿的主要活性成分，茯苓皮的利尿作用比茯苓更顯著，可能是因?yàn)檐蜍咂ぶ锌側(cè)剖擒蜍叩?～6 倍。干姜，辛熱，歸脾胃腎心肺經(jīng)，具有溫中散寒、回陽(yáng)通脈、溫肺化飲的功效，其主要成分為揮發(fā)油。甘草，甘平，歸心肺脾胃經(jīng)，具有補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳、調(diào)和諸藥、緩急止痛、清熱解毒等作用，其主要活性成分為黃酮類(lèi)化合物、三菇類(lèi)皂苷、甘草多糖等。生姜皮，辛涼，歸脾肺經(jīng)，具有和中利水、消腫的功效。桑白皮，甘寒，歸肺經(jīng)，具有瀉肺平喘、利水消腫的功效，其主要活性成分為黃酮類(lèi)（黃酮類(lèi)、查爾酮類(lèi)、二氫黃酮類(lèi)）、Diels-Alder 型加合物（桑皮酮I、J、Q、R、V，桑酮醇E，桑白皮素F、H，桑呋喃E、I、K、M、O、Q、S、T，桑根酮E、G、P等）、呋喃類(lèi)、萜類(lèi)、香豆素類(lèi)、甾醇類(lèi)、糖類(lèi)及揮發(fā)油類(lèi)、茋類(lèi)等?，F(xiàn)有研究［9］提示從桑白皮中提取出的6-甲氧基-7-羥基-香豆素為桑白皮發(fā)揮平喘利尿作用的有效成分。陳皮，辛苦溫，歸脾肺經(jīng)，具有理氣健脾、燥濕化痰的功效，其主要活性成分為黃酮、肌醇、維生素、揮發(fā)油、對(duì)羥福林、胡蘿卜素、果膠、檸檬烯、N-甲基酪胺、葛縷酮、長(zhǎng)葉烯和雪松烯等。

劉立壯等［4］的研究提示，在心衰的常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用實(shí)脾飲加減，能明顯提高患者心臟每搏輸出量（SV）、降低BNP 水平，改善心臟的功能。雷雨等［10］的研究提示實(shí)脾飲能抑制大鼠心肌細(xì)胞凋亡，降低NTproBNP 水平，改善心功能并延緩心衰。任密莎［11］通過(guò)臨床觀察66例慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)實(shí)脾飲可降低BNP水平，改善心功能。李紅宇［12］臨床觀察發(fā)現(xiàn)，五皮飲可顯著改善水腫的癥狀。姜宏偉等［13］的臨床體會(huì)提示，實(shí)脾散合五皮飲對(duì)心衰頑固性水腫療效確切，在綜合治療中顯著優(yōu)于西藥組。

本研究結(jié)果顯示，從NT-proBNP 平均水平及治療有效率來(lái)看，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用實(shí)脾五皮飲，臨床效果較對(duì)照組好；在治療期間，患者配合性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床值得推廣。