亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        食管癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口難治性狹窄的危險因素分析

        2023-11-13 12:17:10張嫚嫚裴雪霞于泓王晨劉文婕王敏何可心劉莉王建坤
        中國內(nèi)鏡雜志 2023年10期
        關(guān)鍵詞:難治性胃鏡食管癌

        張嫚嫚,裴雪霞,于泓,王晨,劉文婕,王敏,何可心,劉莉,王建坤

        (1.徐州市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科,江蘇 徐州 221000;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科,江蘇 南京 210000)

        在我國,食管癌是常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)生率和死亡率居于前列[1],外科手術(shù)是根治食管癌的首選方案。食管癌根治術(shù)后的主要不良事件是吻合口狹窄,其會對患者的營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[2-5]報道,吻合口狹窄的發(fā)生率可達(dá)9.1%~63.0%。目前,吻合口良性狹窄的首選治療方法為內(nèi)鏡下擴(kuò)張,大部分吻合口良性狹窄經(jīng)過3次以內(nèi)的內(nèi)鏡下擴(kuò)張,即可治愈。但仍有部分患者在經(jīng)過5次以上內(nèi)鏡下治療后,仍反復(fù)發(fā)生狹窄,即:難治性吻合口狹窄[6]。一旦出現(xiàn)難治性吻合口狹窄,不僅會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還會降低患者生活質(zhì)量。隨著擴(kuò)張次數(shù)的增加,出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也大大提高。目前,系統(tǒng)性分析食管癌根治術(shù)后發(fā)生難治性吻合口狹窄危險因素的研究較少。本研究旨在通過分析食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者的相關(guān)臨床資料,以期為預(yù)防和治療術(shù)后難治性吻合口狹窄提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2012 年6 月-2021 年6 月104 例在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院與徐州市中心醫(yī)院因食管癌根治術(shù)后吻合口良性狹窄行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療的患者的臨床資料。其中,男87 例,女17 例。根據(jù)內(nèi)鏡治療情況,擴(kuò)張超過5 次仍反復(fù)發(fā)生吻合口良性狹窄者,為難治性狹窄組(n=37),反之則為非難治性狹窄組(n=67)。難治性狹窄組中,男30 例,女7 例,年齡(67.97±7.22)歲,內(nèi)鏡下治療9(6,15)次。非難治性狹窄組中,男57 例,女10 例,年齡(65.79±3.82)歲,內(nèi)鏡下治療3(1,5)次。

        納入標(biāo)準(zhǔn):食管癌患者行外科根治術(shù)后發(fā)生進(jìn)食困難,經(jīng)胃鏡證實為吻合口狹窄,且標(biāo)準(zhǔn)胃鏡無法通過狹窄部位者;經(jīng)CT 和組織活檢等證實吻合口狹窄為良性者;經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療狹窄(包括聯(lián)合局部使用藥物)。排除標(biāo)準(zhǔn):其他功能性疾病導(dǎo)致的進(jìn)食困難者;經(jīng)CT和組織活檢等證實吻合口狹窄為惡性者;短期內(nèi)患者死亡或失訪。

        1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 進(jìn)食困難分級 根據(jù)Stooler 分級[7]將進(jìn)食困難分為5級:0級代表無癥狀,可正常飲食;1級代表偶有進(jìn)食困難,可進(jìn)食軟食;2 級代表進(jìn)食困難加重,進(jìn)食半流質(zhì);3級代表進(jìn)食困難較嚴(yán)重,僅可進(jìn)食流質(zhì);4級代表完全性梗阻,無法攝入任何食物。

        1.2.2 狹窄部位 根據(jù)病變部位,可將食管狹窄分為上段(距離門齒15~25 cm)、中段(距離門齒25~30 cm)和下段(距離門齒30~40 cm)[8]。

        1.2.3 治療成功 若患者進(jìn)食困難癥狀改善明顯,Stooler分級從3至4級改善至0至2級,胃鏡通過吻合口順利,則證明治療成功。

        1.2.4 狹窄復(fù)發(fā) 若患者進(jìn)食困難癥狀再次出現(xiàn),Stooler分級從0至2級惡化為3至4級,胃鏡無法通過吻合口,同時排除腫瘤復(fù)發(fā),則證明狹窄復(fù)發(fā)。

        1.3 方法

        1.3.1 外科手術(shù) 所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌證后,開始手術(shù)。首先,進(jìn)入胸腔,明確腫瘤大小、部位和是否侵犯周圍臟器,評估能否進(jìn)行完整切除,然后游離食管,清掃相關(guān)淋巴結(jié)。進(jìn)入腹腔后,游離胃后,離斷胃相關(guān)血管,保留胃網(wǎng)膜右動脈,行周圍淋巴結(jié)清掃。切除部分胃組織,建立管狀胃,經(jīng)食管床將管狀胃上提至相應(yīng)部位,手工或使用吻合器進(jìn)行胃-食管吻合。食管上段癌于頸部進(jìn)行吻合,中下段癌于主動脈弓上或弓下進(jìn)行吻合,最后放置引流管及營養(yǎng)管。

        1.3.2 內(nèi)鏡擴(kuò)張 所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌證后,使用標(biāo)準(zhǔn)治療胃鏡(生產(chǎn)廠家:奧林巴斯公司,型號:GIF-HQ290),進(jìn)鏡至食管狹窄部位。擴(kuò)張前,將活檢鉗(生產(chǎn)廠家:南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司,型號:MTN-BF-23)經(jīng)胃鏡活檢孔道置入,以此為參照,對狹窄部位進(jìn)行直徑測量。在后續(xù)步驟中,先通過胃鏡將導(dǎo)絲置入,然后退出胃鏡,按照標(biāo)準(zhǔn)的探條擴(kuò)張方案,逐級置入Savary-Gilliard 探條(生產(chǎn)廠家:常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所有限公司)進(jìn)行擴(kuò)張,擴(kuò)張后,可考慮聯(lián)合局部藥物注射[9]。

        1.3.3 隨訪 所有患者在手術(shù)后1、3、6和12個月進(jìn)行門診復(fù)查,通過了解患者情況,判斷是否需進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查,必要時進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,無法門診復(fù)查者,可通過電話進(jìn)行隨訪。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,使用t檢驗進(jìn)行組間比較;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,使用曼-惠特尼U檢驗進(jìn)行組間比較;計數(shù)資料以例(%)表示,使用χ2檢驗進(jìn)行組間比較;在單因素分析中,差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量,納入Logistic 回歸方程,進(jìn)行多因素分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 食管癌根治術(shù)后難治性吻合口狹窄發(fā)生的單因素分析

        單因素分析結(jié)果顯示,難治性吻合口狹窄的發(fā)生與吻合口位置、吻合器種類、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后吻合口瘺、食管癌術(shù)后狹窄出現(xiàn)時間、術(shù)后是否追加放療、內(nèi)鏡下擴(kuò)張后開始進(jìn)食時間、內(nèi)鏡下治療方式和內(nèi)鏡下擴(kuò)張后吻合口直徑等有關(guān)(P<0.05),高位吻合、使用環(huán)型吻合器、術(shù)中出血量多、手術(shù)時間過長、術(shù)后吻合口瘺、術(shù)后發(fā)生狹窄時間間隔短、術(shù)后追加放療、擴(kuò)張后進(jìn)食時間較晚、內(nèi)鏡下單純擴(kuò)張,以及內(nèi)鏡下擴(kuò)張后吻合口直徑小于13 mm,均容易導(dǎo)致難治性吻合口狹窄。見表1。

        表1 食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for refractory anastomotic stricture after esophageal cancer operation

        2.2 食管癌根治術(shù)后難治性吻合口狹窄發(fā)生的多因素分析

        將單因素分析中,差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic 回歸方程,進(jìn)行多因素分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn):高位吻合、術(shù)后吻合口瘺、術(shù)后追加放療、內(nèi)鏡下單純擴(kuò)張,以及內(nèi)鏡下擴(kuò)張后吻合口直徑<13 mm,是難治性吻合口狹窄的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

        表2 食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄影響因素的多因素Logistic分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the risk factors for refractory anastomotic stricture after esophageal cancer operation

        3 討論

        3.1 食管癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的原因

        食管癌術(shù)后吻合口反復(fù)狹窄一直是困擾臨床工作的疑難問題,而經(jīng)過內(nèi)鏡下治療超過5次,仍無法痊愈的難治性狹窄,更是嚴(yán)重影響了外科手術(shù)療效和患者生活質(zhì)量。目前,國內(nèi)外研究[10-13]主要探討食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的危險因素,但僅限于進(jìn)行3~5次擴(kuò)張即可治愈的簡單吻合口狹窄。關(guān)于需多次治療的難治性反復(fù)狹窄的危險因素,以及有效的治療手段,這類相關(guān)研究較少。食管癌根治術(shù)后吻合口良性狹窄的形成原因尚不清楚,患有糖尿病、術(shù)中出血過多和胃端血供不足等因素可能與其相關(guān)。局部缺血,首先會產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng),進(jìn)而誘發(fā)纖維化和瘢痕形成,最終導(dǎo)致狹窄的發(fā)生[14]。除此之外,吻合口瘺會導(dǎo)致組織水腫,持續(xù)刺激膠原蛋白和纖維組織生成,也是狹窄發(fā)生的原因之一[15]。內(nèi)鏡治療是解決吻合口狹窄的主要方法,包括:單純擴(kuò)張、擴(kuò)張聯(lián)合局部藥物注射、放射狀切開和支架置入等,前兩者因操作簡單有效而被廣泛采納。MENDELSON等[16]發(fā)現(xiàn),狹窄復(fù)發(fā)與性別、狹窄位置有關(guān)。WANG等[17]發(fā)現(xiàn),對于吻合口良性狹窄的患者,內(nèi)鏡下持續(xù)擴(kuò)張3 min 是最佳的治療時長。DASARI 等[18]發(fā)現(xiàn),相較于單純內(nèi)鏡下擴(kuò)張,擴(kuò)張聯(lián)合藥物局部注射,療效更好。

        3.2 食管癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口難治性狹窄的影響因素

        不同于以往研究只側(cè)重于外科手術(shù)因素或只側(cè)重于內(nèi)鏡治療因素,本研究系統(tǒng)而全面地回顧了患者外科術(shù)前資料、手術(shù)過程、新輔助治療和內(nèi)鏡治療的全過程,共納入21 個可能影響術(shù)后發(fā)生吻合口難治性狹窄的因素。通過單因素與多因素分析,結(jié)果顯示:高位吻合、術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺和術(shù)后追加放療,是食管癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口難治性狹窄的危險因素;而內(nèi)鏡下擴(kuò)張聯(lián)合局部注射抗狹窄藥物,以及內(nèi)鏡下擴(kuò)張吻合口直徑至13 mm及以上,是食管癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口難治性狹窄的保護(hù)因素。

        3.3 經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張后直徑和內(nèi)鏡下擴(kuò)張方式對狹窄復(fù)發(fā)的影響

        吻合口狹窄經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張后的直徑大小,與后續(xù)的狹窄復(fù)發(fā)有著明顯的關(guān)聯(lián)。VAN HALSEMA 等[8]發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下將吻合口狹窄直徑擴(kuò)張至16 mm以上,可以獲得更長的食管通暢時間。CHUNG 等[19]也發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下擴(kuò)張后,吻合口直徑是再狹窄的危險因素,與擴(kuò)張后吻合口直徑小于13 mm相比,將吻合口擴(kuò)張至13 mm及以上,可以明顯減少再狹窄的發(fā)生。在本研究中,同樣證實了吻合口直徑擴(kuò)張至13 mm以下,是發(fā)生難治性狹窄的危險因素。此外,丁巖冰等[20]發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下擴(kuò)張聯(lián)合局部注射類固醇激素,可以延長吻合口通暢時間,提高狹窄治愈率。ZHANG 等[21]發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下擴(kuò)張聯(lián)合局部注射激素與絲裂霉素均能改善治療效果,且絲裂霉素較激素效果更佳。本研究發(fā)現(xiàn),擴(kuò)張聯(lián)合局部注射抗狹窄藥物,能夠減少吻合口難治性狹窄的發(fā)生,與ZHANG 等[21]研究結(jié)果相似。因此,在內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療時,需根據(jù)患者情況,采用逐級擴(kuò)張的原則,盡可能地將吻合口直徑擴(kuò)張至13 mm及以上,并且聯(lián)合局部注射抗狹窄藥物,可以有效地減少吻合口狹窄復(fù)發(fā)次數(shù)。

        3.4 吻合口部位、術(shù)后放療和術(shù)后吻合口瘺對狹窄復(fù)發(fā)的影響

        吻合口部位也是影響?yīng)M窄復(fù)發(fā)的重要因素。AHMED 等[22]與TANAKA 等[12]都指出,相較于食管中下段吻合口,食管上段吻合口更容易出現(xiàn)狹窄,且治療更加困難。一方面,高位吻合的血供較差,會產(chǎn)生持續(xù)的缺血刺激;另一方面,高位吻合受到的牽拉張力更大,會對纖維結(jié)締組織產(chǎn)生更加明顯的刺激。圍手術(shù)期放化療,可以明顯提高食管癌患者外科術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率[23],但由于其本身毒性較強,會帶來包括吻合口不良事件在內(nèi)的諸多問題,尤其是放療導(dǎo)致的吻合口狹窄,其發(fā)生率可達(dá)10%~56%[24],這可能與放療引起組織壞死脫落,創(chuàng)面愈合過程中易受到刺激形成瘢痕狹窄有關(guān)。除此之外,放療后的食管管壁僵硬,彈性差,組織脆性高,治療上比較棘手,擴(kuò)張時容易發(fā)生穿孔。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),放療是導(dǎo)致吻合口發(fā)生難治性狹窄的危險因素之一,需引起足夠的重視。吻合口瘺是食管癌術(shù)后的不良反應(yīng)之一,已有研究[25]證明,吻合口瘺會引起吻合口狹窄。吻合口瘺會導(dǎo)致食物和消化液漏出,對吻合口造成持續(xù)刺激,從而誘發(fā)吻合口周圍肉芽組織過度機化和瘢痕組織增生,最終發(fā)生吻合口狹窄。本研究中,筆者發(fā)現(xiàn):吻合口瘺不僅能夠?qū)е陋M窄的發(fā)生,更是發(fā)生頑固性狹窄的獨立危險因素。食管支架不僅能夠治療吻合口瘺,還能減少吻合口狹窄的發(fā)生,是發(fā)生吻合口瘺時的優(yōu)先選擇。

        綜上所述,對于食管癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的患者,為避免形成難治性狹窄,內(nèi)鏡下擴(kuò)張時,應(yīng)盡量將吻合口直徑擴(kuò)張至13 mm及以上,同時聯(lián)合局部注射抗狹窄藥物。當(dāng)患者為高位吻合、術(shù)后追加放療或曾發(fā)生吻合口瘺,應(yīng)當(dāng)警惕難治性吻合口狹窄的發(fā)生,及早做好相關(guān)準(zhǔn)備。

        猜你喜歡
        難治性胃鏡食管癌
        如何治療難治性哮喘(上)
        中老年保健(2021年5期)2021-08-24 07:06:38
        如何治療難治性哮喘(下)
        中老年保健(2021年6期)2021-08-24 06:53:48
        如何應(yīng)對難治性高血壓?
        阿立哌唑與利培酮在難治性精神分裂癥治療中的應(yīng)用
        解開胃鏡報告上的糾結(jié)
        特別健康(2018年9期)2018-09-26 05:45:32
        胃鏡下組織膠注射治療肝硬化胃靜脈曲張破裂出血的療效評價
        miRNAs在食管癌中的研究進(jìn)展
        MCM7和P53在食管癌組織中的表達(dá)及臨床意義
        食管癌術(shù)后遠(yuǎn)期大出血介入治療1例
        VEGF、COX-2 在食管癌中的研究進(jìn)展
        天天躁日日躁狠狠久久| 国产在线观看一区二区三区av| 亚洲高清在线观看免费视频| 国产精品农村妇女一区二区三区| 精品精品国产一区二区性色av| 欧美怡春院一区二区三区| 特级做a爰片毛片免费看108| 风流少妇又紧又爽又丰满| 国产一级淫片免费播放电影| 日韩精品中文字幕人妻系列| 护士人妻hd中文字幕| 久久亚洲精品国产亚洲老地址| 国产精品18久久久久久麻辣| 高清国产一级毛片国语| 羞涩色进入亚洲一区二区av| 天堂资源中文网| 国产亚洲av综合人人澡精品| 中文字幕天堂在线| 综合久久久久6亚洲综合| 国产一区二区中文字幕在线观看 | 国内激情一区二区视频| 国产精品毛片无遮挡高清| 亚洲av无码精品色午夜| 亚洲最新偷拍网站| 国产三级在线看完整版| 国产精品对白一区二区三区| 久久久中文久久久无码| 久久天天躁狠狠躁夜夜爽| 91热国内精品永久免费观看| 中文字幕一区二区三区四区久久| 中文字幕av久久亚洲精品| 67194熟妇在线永久免费观看| 麻豆密入视频在线观看| 精品av一区二区在线| 久久久99精品成人片| 性久久久久久久| 91国在线啪精品一区| 国产高清女主播在线观看| 日韩精品久久无码中文字幕| 亚洲暴爽av人人爽日日碰| 男性一插就想射是因为啥|