張其良，張靜，楊倩，張秋瓚，王艷榮

（南開大學(xué)附屬第四中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，天津 300140）

目前，臨床上對于腸道疾病的篩查、診斷和鑒別診斷，首選結(jié)腸鏡檢查。而腸道準(zhǔn)備清潔度直接影響結(jié)腸鏡檢查度，特別是對于腸道息肉的檢出率至關(guān)重要。國內(nèi)指南[1]推薦使用2 L 或3 L 復(fù)方聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）電解質(zhì)散，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，3 L PEG 相較2 L PEG 電解質(zhì)散，可明顯提高結(jié)腸息肉檢出率（特別是右半結(jié)腸）、盲腸插管率和操作安全性[2-3]。但大部分患者對3 L PEG電解質(zhì)散耐受性差，特別是老年患者，在短時間內(nèi)飲用大量PEG電解質(zhì)散，可能出現(xiàn)惡心和腹脹，甚至嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)賁門黏膜撕裂。因此，本研究探討利那洛肽聯(lián)合復(fù)方PEG 電解質(zhì)散在腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用價值和臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3月1日-2022年8月30日南開大學(xué)附屬第四中心醫(yī)院收治的擬行結(jié)腸鏡檢查的75 例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法，將75 例患者隨機分為觀察組、對照組A 和對照組B，每組各25 例。對照組A單用2 L復(fù)方PEG 電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備，對照組B 單用3 L 復(fù)方PEG 電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備，觀察組采用利那洛肽聯(lián)合2 L復(fù)方PEG電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。3組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：需要行結(jié)腸鏡檢查者；無結(jié)腸鏡和無痛腸鏡禁忌證；自愿加入本研究；依從性良好，配合度高；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者和家屬不同意加入本研究；對檢查中藥物過敏者；有明確的結(jié)直腸惡性腫瘤者；有明確的結(jié)腸鏡檢查或麻醉禁忌證；既往有腹部手術(shù)史。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 檢查前準(zhǔn)備

所有入組患者檢查前24 h 予以少渣或無渣飲食，檢查前1天晚餐后禁食。結(jié)腸鏡為奧林巴斯公司生產(chǎn)的電子結(jié)腸鏡（型號：CF-HQ290I，CF-H290I），均由同一位具有豐富結(jié)腸鏡檢查經(jīng)驗的高年資消化內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作，為單人進(jìn)鏡法，內(nèi)鏡醫(yī)師對于患者腸道準(zhǔn)備入組情況為單盲。

1.3 檢查方法

1.3.1 對照組A 采用2 包獨立包裝的復(fù)方PEG 電解質(zhì)散Ⅲ行腸道準(zhǔn)備，于檢查前1天20點將1包獨立包裝的復(fù)方PEG 電解質(zhì)散Ⅲ溶解于1 000 mL 溫水中，分次服用；檢查前4～6 h 再將1 包獨立包裝的復(fù)方PEG 電解質(zhì)散Ⅲ溶解于1 000 mL 溫水中，分次服用，每隔10～20 min 服用200～250 mL，于1～2 h 內(nèi)喝完。

1.3.2 對照組B 采用3 包獨立包裝的復(fù)方PEG 電解質(zhì)散Ⅲ行腸道準(zhǔn)備，于檢查前1天20點將1包獨立包裝的PEG 電解質(zhì)散Ⅲ溶解于1 000 mL 溫水中，分次服用；檢查前4～6 h再將2包獨立包裝的復(fù)方PEG電解質(zhì)散Ⅲ溶解于2 000 mL 溫水中，分次服用，每隔10～20 min服用200～250 mL，于2～3 h內(nèi)喝完。

1.3.3 觀察組 采用口服利那洛肽膠囊聯(lián)合2 袋復(fù)方PEG 電解質(zhì)散Ⅲ行腸道準(zhǔn)備，于檢查前1 天20 點將1 袋復(fù)方PEG 電解質(zhì)散Ⅲ溶解于1 000 mL 溫水中，分次服用；檢查當(dāng)天5 點，空腹服用290 μg 利那洛肽，再依照對照組A的方法行腸道準(zhǔn)備。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腸道清潔度評分 采用波士頓腸道準(zhǔn)備評估量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）對腸道準(zhǔn)備清潔度進(jìn)行評估，包括：左半結(jié)腸、橫結(jié)腸和右半結(jié)腸，從最差至最清潔分為4 個等級，總分≥6分為腸道準(zhǔn)備合格[4]。

1.4.2 患者滿意度 使用天津市質(zhì)控中心制定的“住院患者滿意度調(diào)查問卷”，統(tǒng)計3組患者住院期間腸道準(zhǔn)備滿意度。

1.4.3 不良反應(yīng) 包括：惡心、嘔吐和腹脹。

1.4.4 腸道息肉發(fā)現(xiàn)率 嚴(yán)格按照家共識意見[5]要求，退鏡觀察時間≥9 min，計算每組患者的結(jié)腸息肉發(fā)現(xiàn)率。發(fā)現(xiàn)率=發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者息肉檢出率和患者滿意度比較

觀察組和對照組B息肉發(fā)現(xiàn)率高于對照組A，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對照組A患者滿意度高于對照組B，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 3組患者BBPS比較

觀察組、對照組B的BBPS總分、橫結(jié)腸BBPS和右半結(jié)腸BBPS 高于對照組A，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3 組患者左半結(jié)腸BBPS 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。3 組患者內(nèi)鏡下腸道清潔度見圖1。

圖1 3組患者腸道清潔度內(nèi)鏡下所示Fig.1 Endoscopic imaging of the intestinal cleanliness of the 3 groups

表3 3組患者BBPS比較（分，）Table 3 Comparison of BBPS among the three groups（points，）

表3 3組患者BBPS比較（分，）Table 3 Comparison of BBPS among the three groups（points，）

注：?與對照組A比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組和對照組A不良反應(yīng)總發(fā)生率與對照組B比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3 組患者各項不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions among the three groups n（%）

3 討論

3.1 結(jié)直腸疾病的臨床現(xiàn)狀

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）為全球最常見的消化科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康，患病率位居全球惡性腫瘤發(fā)病率第3位。隨著我國經(jīng)濟高速發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，CRC呈逐年上升的趨勢。根據(jù)GLOBOCAN 2018 數(shù)據(jù)，中國CRC占全部惡性腫瘤發(fā)病的12.20%，在全部惡性腫瘤中居第2位，居消化道腫瘤第1位；中國CRC死亡病例占全部惡性腫瘤死亡的9.53%[6-9]。隨著年齡的增長，CRC 的發(fā)病率逐步上升，50 歲之前發(fā)病率較低，50歲以后則呈現(xiàn)快速增長趨勢，歐美部分國家把50～70 歲人群作為主要篩查對象，美國CRC 發(fā)病率和病死率從1985 年開始持續(xù)下降，2000 年后呈快速下降趨勢，從2000年至2016年，美國CRC 整體發(fā)病率年均下降3.30%，病死率年均下降3.00%。如何降低我國CRC 的發(fā)病率和死亡率，是臨床上非常重視的問題[9-12]。在臨床工作中，特別是腸道疾病的診治過程中，非侵入性檢查方法包括：糞便和血液中相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物檢測，而結(jié)腸鏡檢查是最為常見的侵入性消化內(nèi)鏡檢查手段，其具有操作方便、簡單、相對安全和效率高等特點，但在結(jié)腸鏡檢查前，患者需要進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，如果腸道準(zhǔn)備不充分，則很容易造成漏檢，甚至導(dǎo)致腸道穿孔和感染等風(fēng)險。

3.2 復(fù)方PEG電解質(zhì)散Ⅲ用于腸道準(zhǔn)備的效果

PEG作為一種容積性瀉藥，已被廣泛應(yīng)用于腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備中，其具有起效快、效果好、腸道不吸收和不分解等優(yōu)點。目前，我國常用的為復(fù)方PEG 電解質(zhì)散Ⅲ，該藥物中除緩瀉劑外，還有電解質(zhì)，可預(yù)防腸道準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂?！吨袊瘍?nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（2019，上海）》[1]提出，使用3 L 復(fù)方PEG 電解質(zhì)散Ⅲ的分次劑量方案，可提供高質(zhì)量的腸道清潔度，更加適合中國人群。但是，由于服用劑量較大，許多患者，特別是老年患者，無法耐受，在腸道清潔準(zhǔn)備過程中，常常會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹和腹痛等不良反應(yīng)。因此，部分醫(yī)院采取2 L復(fù)方PEG電解質(zhì)散Ⅲ的分次劑量方案行腸道準(zhǔn)備，可減輕腸道準(zhǔn)備過程中的不良反應(yīng)。張智等[13]和李青云等[14]報道，雖然一次性服用大量復(fù)方PEG 電解質(zhì)散會增加機體胃腸道反應(yīng)，但該方案相較于2 L 復(fù)方PEG電解質(zhì)散，具有良好的腸道清潔效果，可提高腸鏡檢查中的BBPS。本研究也發(fā)現(xiàn)，對照組B 的整體腸道準(zhǔn)備效果明顯優(yōu)于對照組A，而觀察組整體腸道準(zhǔn)備效果與對照組B 相同。利那洛肽屬于腸道促分泌藥物，是與分泌相關(guān)的鳥苷酸環(huán)化酶C類激動劑，可以促使細(xì)胞質(zhì)中環(huán)磷酸鳥苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）數(shù)量的增加，促進(jìn)腸液分泌，且細(xì)胞內(nèi)cGMP可以激活囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子，使小腸腔內(nèi)氯化物和碳酸氫鹽的分泌增加，從而加速小腸轉(zhuǎn)運速度，增加自發(fā)排便次數(shù)，有效提高腸道準(zhǔn)備效果。本研究發(fā)現(xiàn)，使用利那洛肽聯(lián)合2 L 復(fù)方PEG 電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備，BBPS 和息肉檢出率與3 L 復(fù)方PEG 電解質(zhì)散效果相同，但是患者滿意度明顯優(yōu)于3 L 復(fù)方PEG電解質(zhì)散組，且不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于3 L 復(fù)方PEG電解質(zhì)散組。由此可見，在腸道準(zhǔn)備過程中加用利那洛肽，可適當(dāng)?shù)販p少復(fù)方PEG 電解質(zhì)散在腸道準(zhǔn)備中的使用量，降低腸道準(zhǔn)備過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率，且不會降低病變檢出率，該結(jié)果與文獻(xiàn)[15-17]報道相似。

3.3 不同劑量復(fù)方PEG電解質(zhì)散用于結(jié)腸鏡檢查的優(yōu)劣

本研究結(jié)果顯示，在結(jié)腸鏡檢查前采用利那洛肽聯(lián)合2 L復(fù)方PEG電解質(zhì)散方案行腸道準(zhǔn)備，相較于2 L復(fù)方PEG電解質(zhì)散方案，可提高BBPS，達(dá)到較好的腸道準(zhǔn)備效果，提高息肉檢出率；相較于3 L復(fù)方PEG電解質(zhì)散方案，可減少患者腸道清潔準(zhǔn)備過程中不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者滿意度。

3.4 本研究的局限性

本研究為單中心研究，受到區(qū)域性限制，且樣本量較少，未對納入患者年齡等進(jìn)行亞組分析，未對利那洛肽的服用劑量和服用時間進(jìn)行探究，未對利那洛肽服用后是否會造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂進(jìn)行系統(tǒng)評價。

綜上所述，利那洛肽聯(lián)合2 L復(fù)方PEG電解質(zhì)散方案，可提高BBPS、息肉檢出率和患者滿意度，降低腸道準(zhǔn)備過程中不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。今后仍需多中心和大樣本的研究，進(jìn)一步對利那洛肽聯(lián)合復(fù)方PEG 電解質(zhì)散在腸道準(zhǔn)備過程中的安全性和費用進(jìn)行探討。