廖鑫，呂超，羅政，劉俊

（1.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 脊柱外科，湖北 恩施 445000；2.重慶大學附屬三峽醫(yī)院 中醫(yī)科，重慶 404100）

腰椎退行性疾病是指：由于椎間盤退變性改變、小關節(jié)突增生及其周圍韌帶退行性改變，導致腰椎不穩(wěn)定或壓迫相應神經(jīng)根，引起腰腿痛等臨床表現(xiàn)的一系列疾病的總稱[1]。經(jīng)規(guī)范的保守治療后，效果不緩解或癥狀持續(xù)性加重的患者，行椎管減壓椎間融合術是常見的治療方式。經(jīng)典的手術是后路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。但因上述手術方式需廣泛剝離脊柱后方肌肉組織，對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞較大，出血量較多，部分患者可能出現(xiàn)頑固性腰痛，而且，術中需長時間牽拉神經(jīng)，術后可能出現(xiàn)一過性下肢神經(jīng)支配區(qū)域麻痛和肌力下降等，影響治療效果[2-3]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術的發(fā)展和外科手術內(nèi)鏡化理念的普及，脊柱內(nèi)鏡技術已經(jīng)不再是“髓核摘除”這一簡單的鏡下操作技術[4]。脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)腰椎間孔腰椎椎間融合術（endoscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF）受到越來越多的脊柱外科醫(yī)生的青睞，并逐步在臨床開展。但是，由于操作通道直徑固定，實際操作中，往往需要選擇最小高度的椎間融合器，有發(fā)生融合器移位和椎間隙下沉的風險[5]。本研究將Endo-TLIF 與膨脹式椎間融合器相結(jié)合，旨在探討Endo-TLIF聯(lián)合膨脹式椎間融合器，治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月-2021年5月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院脊柱外科接受手術治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者73例，根據(jù)不同手術方式，分為Endo-TLIF 組（32 例）和傳統(tǒng)開放TLIF 組（41 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：1）臨床表現(xiàn)為嚴重的下腰部疼痛、下肢麻木、疼痛或間歇性跛行；2）診斷明確，影像學與患者癥狀相符，且為單一責任間隙；3）病程≥6個月，且正規(guī)保守治療3 個月癥狀不緩解，或保守治療過程中癥狀進行性加重；4）隨訪時間＞6 個月[6]。排除標準：1）影像學表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)為多節(jié)段病變，或者腰椎滑脫Ⅱ度及以上；2）既往手術節(jié)段接受過治療，此次為翻修手術者；3）臨床資料不完整者。

1.2 手術方法

所有患者均由同一組醫(yī)生完成手術。

1.2.1 Endo-TLIF 組 行全身麻醉，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。采用C 型臂X 線機定位責任間隙，于癥狀嚴重側(cè)植入定位針，使C臂正位位于椎弓根連線內(nèi)緣，C臂側(cè)位位于椎間隙中線，依定位針逐級置入軟組織擴張通道及操作通道。C 臂位置滿意后，接通光源和水介質(zhì)，大通道脊柱內(nèi)鏡下，以骨刀和磨鉆切除部分關節(jié)突骨質(zhì)，擴大椎板間孔，去除黃韌帶后進入椎管（若對側(cè)有癥狀，則調(diào)整操作通道方向，去除對側(cè)黃韌帶，行對側(cè)神經(jīng)根背側(cè)減壓），使用剝離子將行走根連同硬膜囊撥向內(nèi)側(cè)后，將工作通道推向椎管內(nèi)，并用鴨舌狀工作通道，將行走根及硬膜囊擋在通道外面。內(nèi)鏡下處理椎間盤髓核，并刮除軟骨終板，直至終板輕微滲血為止。椎間隙內(nèi)植入適量自體碎骨粒，植入膨脹式椎間融合器并撐開，撤出脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)前，在減壓處放置1 根引流管，并固定。最后，植入經(jīng)皮椎弓根螺釘固定?？p合切口，用無菌敷料包扎。

1.2.2 TILF 組 采用傳統(tǒng)的TLIF，使用膨脹式椎間融合器。

1.3 術后處理

兩組患者術后預防性應用抗生素（頭孢呋辛1.5 g，每12 h 1次，對頭孢類過敏者，則用克林霉素0.6 g，每1 天2 次）1 至2 d。并輔以止痛、促進愈合和指導功能鍛煉等對癥治療。術后24～36 h拔除引流管，術后下床活動時，腰部需使用硬性支具保護至少3個月。術后6個月內(nèi)避免腰背部劇烈活動和負重。

1.4 療效評估

比較兩組患者圍手術期指標、術前術后腰腿疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術前術后Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）和日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分。

1.5 術中出血量的計算方法

1.5.1 TLIF 組 吸引器瓶中液體減去術中使用的沖洗液，再加上紗布增加的凈重，即為此臺手術的出血量。

1.5.2 Endo-TLIF 組 手術開始前，仔細張貼四周帶有集液袋的手術切口無菌保護膜，以保證手術過程中沖洗液能被全部收集到集液袋中，并被負壓吸引到吸引器瓶中。用吸引器瓶中的液體減去術中使用的沖洗液，再加上紗布增加的凈重，即為此臺手術出血量。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后隨訪

所有患者均獲得隨訪，TLIF 組隨訪時間為（12.31±2.52）個月，Endo-TLIF 組隨訪時間為（12.14±2.48）個月。

2.2 兩組患者圍手術期臨床指標比較

Endo-TLIF組手術時間長于TLIF組，術中出血量和術后引流量少于TLIF 組，術后臥床時間短于TLIF組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期臨床指標比較（）Table 2 Comparison of perioperative clinical indicators between the two groups（）

表2 兩組患者圍手術期臨床指標比較（）Table 2 Comparison of perioperative clinical indicators between the two groups（）

2.3 兩組患者各時點腰痛和腿痛VAS比較

兩組患者術后腰痛和腿痛VAS較術前明顯降低，Endo-TLIF組出院時腰痛VAS較TLIF組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者出院時腿痛VAS，術后1個月至末次隨訪時腰痛和腿痛VAS比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者各時點腰痛和腿痛VAS比較（分，）Table 3 Comparison of VAS of low back pain and leg pain between the two groups at each time point（points，）

表3 兩組患者各時點腰痛和腿痛VAS比較（分，）Table 3 Comparison of VAS of low back pain and leg pain between the two groups at each time point（points，）

2.4 兩組患者JOA評分和ODI比較

兩組患者術后各時點JOA 評分較術前明顯升高，術后各時點ODI 較術前明顯降低，Endo-TLIF 組出院時和術后1個月JOA評分高于TLIF組，ODI低于TLIF組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術前、術后3個月至末次隨訪時，兩組患者各時點JOA評分和ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后JOA評分和ODI比較（）Table 4 Comparison of JOA scores and ODI between the two groups before and after surgery（）

表4 兩組患者手術前后JOA評分和ODI比較（）Table 4 Comparison of JOA scores and ODI between the two groups before and after surgery（）

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥比較

末次隨訪時，兩組患者均獲得良好的骨性融合，無傷口感染、斷釘和斷棒等發(fā)生。TLIF組中，有2例術中硬膜囊破裂，均為小破口，予以縫合后，將明膠海綿貼敷于硬膜囊破裂處。其中，1例術后發(fā)生腦脊液漏并發(fā)頭痛，予以腳高頭低位、補鈉和傷口換藥后，逐漸愈合，頭痛感消失，未發(fā)生傷口感染。Endo-TLIF 組中1 例，TLIF 組中2 例，術后1 周發(fā)生腿痛癥狀和麻木感加重，考慮為術中需撥開神經(jīng)根處理椎間盤，導致神經(jīng)根反應性水腫。予以甘露醇、塞來昔布、甲鈷胺和地塞米松等藥物對癥治療后，上述3例患者癥狀均逐漸緩解。末次隨訪時，無相應殘留癥狀。Endo-TLIF組中，1例于術后3個月復查腰椎X線時發(fā)現(xiàn)，融合器向椎體后緣輕度移位，對硬膜囊和神經(jīng)根無明顯壓迫，給予臥床休息，起床嚴格佩戴腰部支具，半年后，獲得融合固定。

2.6 典型病例

Endo-TLIF 組中，1 例女患者，59 歲，因“反復腰痛12年余，加重伴右下肢麻木和疼痛6個月余”入院。術前影像學檢查提示：L4Ⅰ度滑脫，L4/5椎間盤突出并椎管狹窄。采用Endo-TLIF經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術。術后復查提示：L4椎體滑脫復位良好，癥狀完全緩解。見圖1。

圖1 Endo-TLIF典型病例Fig.1 A typical case of Endo-TLIF

3 討論

3.1 腰椎退變性疾病的臨床治療現(xiàn)狀

腰椎退變性疾病是導致中老年人群生活質(zhì)量下降的常見疾病之一。主要的臨床癥狀有：長期反復下腰部疼痛、下肢放射痛和麻木等[7]。腰椎退變性疾病的治療是階梯式的，在疾病早期以保守治療為主，對于經(jīng)過正規(guī)保守治療6個月癥狀無緩解或癥狀進行性加重的患者，建議手術治療。手術的目的是對受壓的神經(jīng)根進行減壓，但對于中老年腰椎退變性疾病人群來說，神經(jīng)根受壓不僅有腹側(cè)椎間盤突出，還有背側(cè)關節(jié)突的增生壓迫。因此，手術如果僅僅是對突出的椎間盤進行摘除，可能因殘留的髓核再次突出引起臨床癥狀，更可能因為背側(cè)減壓不充分，導致手術效果較差。經(jīng)典的手術方式是椎間盤切除、椎管減壓和椎間融合內(nèi)固定術，以上方法不僅可以對神經(jīng)根進行360°全方位減壓，確保臨床療效，避免責任間隙再次復發(fā)，還可以增加腰椎的穩(wěn)定性，避免醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生。目前，臨床上最常用的融合術式包括：全椎板減壓術和半椎管減壓術，即PLIF 和TLIF 技術[8]。但傳統(tǒng)開放TLIF因過多的肌肉剝離和對骨結(jié)構(gòu)的破壞，會造成較大范圍的軟組織損傷，術后因多裂肌損傷、脂肪液化和萎縮等，常導致患者殘留腰痛癥狀，不利于盡早恢復[9]。1991 年KAMBIN[10]報道了改良關節(jié)鏡經(jīng)“Kambin 三角”入路，對突出的椎間盤進行非直視下盲切除，揭開了脊柱內(nèi)鏡治療腰椎退行性疾病的新篇章。隨著鏡下技術的發(fā)展和鏡下器械的革新，近年來，內(nèi)鏡技術得到了較好的發(fā)展，內(nèi)鏡手術越來越受到脊柱外科醫(yī)師的青睞和患者的信任[11]。因此，本研究就Endo-TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的療效展開分析，以期為臨床治療提供參考。

3.2 Endo-TLIF治療腰椎退變性疾病的細節(jié)

Endo-TLIF是在內(nèi)鏡下復制一臺開放的TLIF。操作上，遵循由外向內(nèi)、逐層進入的操作原則。術者在內(nèi)鏡鏡頭的引導下，用內(nèi)鏡器械進行操作。前期通過穿刺針定位目標間隙關節(jié)突，此種定位法無需十分精確，只需在目標間隙關節(jié)突附近即可，后期可在內(nèi)鏡下調(diào)整工作通道的方向和位置。置入內(nèi)鏡后，在內(nèi)鏡下找到目標關節(jié)突，而顯露出骨性標志物是脊柱外科醫(yī)師最熟悉的操作步驟，按照骨-韌帶-神經(jīng)-減壓-融合的開放手術原則，依次進行[12]，此種手術方式因與開放手術的順序和原則基本一致，更易被脊柱外科醫(yī)生掌握，手術全程在高分辨內(nèi)鏡下放大進行，可做到對神經(jīng)根直接、精準和安全地減壓。另外，手術減壓過程在水介質(zhì)下進行，水介質(zhì)在內(nèi)鏡下產(chǎn)生一定壓力，可阻止部分微血管的滲血，使視野更加清晰。術中通過調(diào)整工作通道的方向和角度，可以有效地進行對側(cè)神經(jīng)根的背側(cè)減壓，使整個椎管達到270°的減壓。更重要的是，整個減壓過程在內(nèi)鏡監(jiān)視下進行，術者僅需以平行或者稍仰視的目光關注屏幕即可完成操作，此種工作方式更符合頸椎的生理曲度，解放了術者的頭頸部，避免了長時間低頭手術給術者帶來的頸肩部酸痛等不適。同時，整個減壓過程通過屏幕全程展現(xiàn)，有利于年輕醫(yī)師更為直觀地了解和學習整個手術過程。

3.3 Endo-TLIF的臨床療效

KOMP等[13]采用脊柱內(nèi)鏡治療腰椎椎管狹窄癥74例，術后隨訪2 年時，患者臨床療效滿意。孫鳳龍等[14]利用鏡下融合技術治療38 例腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)的患者，取得了滿意的早期臨床效果，并認為，脊柱內(nèi)鏡技術具有創(chuàng)傷小、恢復快和下地活動早等特點。蘇亞拉吐等[15]采用內(nèi)鏡下椎板減壓術治療腰椎椎管狹窄癥，獲得了較好的減壓效果，且具有創(chuàng)傷小和恢復快等優(yōu)點。本研究中，采用Endo-TLIF治療腰椎退行性疾病，患者腰痛VAS 由術前的（4.66±0.94）分降至末次隨訪時的（0.50±0.23）分，腿痛VAS 由術前的（4.97±0.78）分降至末次隨訪時的（0.35±0.29）分；JOA 評分由術前的（11.81±1.79）分升高至末次隨訪時的（25.63±1.58）分；ODI由術前的（40.38±4.16）%降低至末次隨訪時的（7.53±2.84）%。至末次隨訪時，所有病例均獲得了良好的骨性融合。因此，筆者認為，采用Endo-TLIF治療腰椎退行性疾病，能夠有效地緩解，甚至解除患者腰腿痛癥狀，臨床療效滿意。

3.4 Endo-TLIF的具體優(yōu)點

3.4.1 術中出血量和術后引流量方面 本研究中，Endo-TLIF組術中出血量為（117.19±37.29）mL，術后引流量為（56.88±16.88）mL，均較TLIF 組少[術中出血量為（242.44±60.65）mL，術后引流量為（236.10±17.18）mL]（P＜0.05）。筆者認為，Endo-TLIF 組術中出血量少的原因有：1）Endo-TLIF 組避免了脊柱后方肌肉等軟組織剝離，有效地控制了出血量；2）在高分辨脊柱內(nèi)鏡下操作，一旦有微血管滲血，能夠迅速找到出血點，進行射頻止血，有效地控制術中出血量；3）手術過程在水介質(zhì)下進行，水介質(zhì)在內(nèi)鏡下有一定壓力，可有效地阻止部分微血管滲血，較空氣介質(zhì)出血明顯減少。

3.4.2 腰痛和腿痛VAS 方面 本研究中，Endo-TLIF 組出院時的腰痛VAS 為（1.72±0.68）分，比TLIF 組出院時的腰痛VAS（2.07±0.75）分低（P＜0.05）；兩組患者出院時腿痛VAS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后1、3和6個月，以及末次隨訪時，兩組患者腰痛和腿痛VAS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.4.3 JOA 評分方面 Endo-TLIF 組出院時的JOA評分為（17.69±1.97）分，術后1 個月為（20.94±2.08）分，明顯高于TLIF 組出院時的（13.59±1.97）分和術后1 個月的（17.02±1.44）分（P＜0.05），但在術后3 和6 個月，以及末次隨訪時，兩組患者JOA評分無明顯差異（P＞0.05）。

3.4.4 ODI 方面 兩組患者ODI 呈現(xiàn)相同的規(guī)律，即出院時和術后1 個月，Endo-TLIF 組明顯低于TLIF組（P＜0.05），但在術后3 個月至末次隨訪時，兩組患者ODI無明顯差異（P＞0.05）。筆者認為，呈現(xiàn)上述規(guī)律的原因在于：Endo-TLIF 未剝離脊柱后方肌肉，關節(jié)突也大部分保留，依據(jù)脊柱的三柱理論，脊柱后柱穩(wěn)定系統(tǒng)的維持，需要后方韌帶、棘突、關節(jié)突和關節(jié)囊的共同參與[16]，Endo-TLIF 未破壞脊柱后柱穩(wěn)定系統(tǒng)，使其穩(wěn)定系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能得以保持，故Endo-TLIF組能夠獲得快速康復。

3.4.5 手術時間方面 Endo-TLIF組手術時間明顯長于TLIF 組（P＜0.05），筆者考慮原因為：1）Endo-TLIF組在手術過程中需安裝與撤退脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，耗費了部分時間；2）Endo-TLIF 組在減壓融合完成后，需進行經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定，經(jīng)皮植入椎弓根釘時，需反復多次透視確認椎弓根釘位置，也是耗費手術時間的原因之一；3）Endo-TLIF 組的鏡下操作器械是微型操作器械，工作效率低于TLIF 組的傳統(tǒng)器械，故手術操作時間要更長。

3.4.6 術后臥床時間方面 Endo-TLIF組術后臥床時間為（14.59±2.21）h，較TLIF 組的（44.90±6.92）h短（P＜0.05）。

3.5 Endo-TLIF聯(lián)合膨脹式融合器的優(yōu)勢

近年來，越來越多的脊柱外科醫(yī)師主張：腰椎手術過程中，在確保對神經(jīng)根徹底減壓的基礎上，盡可能地減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞[17]。腰椎后路融合術經(jīng)歷了從PLIF 到TLIF、顯微鏡輔助TLIF，再到Endo-TLIF 的技術變遷之路，其主要目的是：盡可能地減少對后方椎板及關節(jié)突的破壞。但如果后方開窗范圍不夠，在植入較大的椎間融合器時將會受阻，若選擇較小的椎間融合器，又會增加融合器移位和椎間隙塌陷的風險。因此，在保證減壓效果的同時，如何盡可能地減少對脊柱骨質(zhì)的破壞，增加椎間骨性融合，已成為脊柱外科的另一研究方向。李玉偉等[18]在利用膨脹式融合器治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥時發(fā)現(xiàn)，膨脹式椎間融合器在撐開后，能夠增加植骨顆粒與植骨床的緊密貼合度，相應的應力刺激可加速骨痂的形成，提高椎間融合率。在一項Meta 分析[19]中，將涉及1 129名患者的14項研究納入分析，得出：膨脹式椎間融合器具有降低椎體沉降率、縮短手術時間和增加椎間隙高度等優(yōu)勢。在內(nèi)鏡下操作時，由于操作通道的直徑固定，往往因為操作通道的阻擋，導致太大的融合器植入困難。在本研究中，筆者將膨脹式融合器與脊柱內(nèi)鏡技術相結(jié)合，在鏡下減壓及終板處理完成后，通過工作通道植入可撐開融合器，透視確認融合器位置滿意后，再將融合器撐開使之緊貼上下終板，該方法的優(yōu)點是：因工作通道限制而選擇小型號融合器，從而避免了無法達到減壓節(jié)段所需的生物力學穩(wěn)定性的弊端[20-21]。脊柱內(nèi)鏡的操作通道直徑為10 mm，完全能夠容納撐開前8 mm 高度的可撐開融合器，撐開后，最大高度為13 mm，在增加后縱韌帶與纖維環(huán)張力的同時，也增加了植骨顆粒與植骨床的接觸面積，促進了椎間隙的融合。通過可撐開融合器對椎間隙的撐開作用，使褶皺的后縱韌帶、纖維環(huán)和黃韌帶緊縮并恢復張力，從而使椎管面積擴大，還增加了椎間孔的高度，使神經(jīng)根管的面積擴大，間接起到了對椎管減壓的目的。

綜上所述，傳統(tǒng)TLIF 和Endo-TLIF 聯(lián)合膨脹式椎間融合器治療單節(jié)段腰椎退行性疾病，兩者近期臨床療效相當。Endo-TLIF具有出血少和術后恢復快等優(yōu)勢，但手術時間較長。