應安娜，黃明春，周元林

類似眼肌型重癥肌無力的Miller-Fisher綜合征1例

應安娜1，黃明春2，周元林1

1.浙江省臺州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江臺州 317000；2.浙江省臺州醫(yī)院供應室，浙江臺州 317000

Miller-Fisher綜合征是吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）的變異型之一，典型表現(xiàn)為共濟失調(diào)、眼外肌麻痹和腱反射消失，且多數(shù)患者血清中可檢測到抗神經(jīng)節(jié)苷脂Q1b（ganglioside Q1b，GQ1b）抗體。本文報道1例癥狀與眼肌型重癥肌無力表現(xiàn)相似的Miller-Fisher綜合征患者。

Miller-Fisher綜合征；神經(jīng)節(jié)苷脂抗體；重癥肌無力

Miller-Fisher綜合征是吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）的變異型之一，其典型三聯(lián)征為共濟失調(diào)、眼外肌麻痹和腱反射消失。以眼肌型重癥肌無力為臨床特征的Miller-Fisher綜合征很少被報道，現(xiàn)就浙江省臺州醫(yī)院收治的1列類似眼肌型重癥肌無力的Miller-Fisher綜合征患者報道如下。

1 臨床資料

患者，女，54歲。因“雙側(cè)眼瞼下垂6d”入院?；颊哂?d前出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼下垂，伴上抬無力，左側(cè)較右側(cè)下垂明顯，休息后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，無視物雙影，無晨輕暮重，無吞咽困難，無肢體麻木、無力等。至浙江省臺州醫(yī)院門診就診，胸腺CT平掃及神經(jīng)重復電刺激試驗未見明顯異常，給予溴吡斯的明片（批準文號：國藥準字H31020867；生產(chǎn)單位：上海中西三維有限公司；規(guī)格：60mg）口服治療，效果不佳，為求進一步診治，門診擬“重癥肌無力”收住病區(qū)。

入院查體：血壓145/95mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，眼球活動自如，雙側(cè)眼瞼下垂，左側(cè)較右側(cè)明顯（圖1A），左側(cè)眼裂1mm，右側(cè)眼裂5mm，兩側(cè)額紋及兩側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，四肢痛覺無減退，四肢腱反射減弱，雙側(cè)病理征陰性，兩側(cè)指鼻及跟膝脛試驗陰性，Romberg征陰性。

輔助檢查：急診頭顱+胸腺CT平掃未見異常。血常規(guī)、紅細胞沉降率、血生化、抗心磷脂抗體、腫瘤系列、免疫四項、凝血功能、甲狀腺功能、抗核抗體、免疫固定電泳、頸動脈B超、主動脈弓上CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）及心電圖檢查結(jié)果均未見明顯異常。

圖1 治療前后患者雙側(cè)眼瞼表現(xiàn)

A.入院時患者雙側(cè)眼瞼下垂，左側(cè)較右側(cè)明顯；B.出院2周門診隨訪時患者雙側(cè)眼瞼無明顯下垂

總結(jié)病史及診斷：患者雙側(cè)眼瞼下垂，眼球活動及四肢肌力正常，無感覺障礙，入院時診斷為“眼肌型重癥肌無力”。但該患者胸腺CT檢查結(jié)果未見異常，疲勞試驗、新斯的明試驗、冰敷試驗均為陰性，2次神經(jīng)重復電刺激、抗乙酰膽堿受體抗體均陰性。以上檢查結(jié)果并不支持眼肌型重癥肌無力的診斷。再次追問病史，患者出現(xiàn)眼瞼下垂前1周有感冒病史，遂行肌電圖檢查，提示“多發(fā)性周圍神經(jīng)損害，感覺神經(jīng)損害為主，部分運動神經(jīng)累及，軸索損害伴髓鞘改變”，結(jié)合患者四肢腱反射減弱，考慮GBS可能。故進一步完善腰椎穿刺檢查，測腦脊液的壓力為160mmH2O（1cmH2O=0.098kPa），腦脊液常規(guī)及生化檢查結(jié)果提示“有核細胞數(shù)6×106個/L，蛋白36mg/dl”。獲得患者同意后，外送血清神經(jīng)節(jié)苷脂十二項抗體檢測，提示：抗神經(jīng)節(jié)苷脂Q1b（ganglioside Q1b，GQ1b）抗體免疫球蛋白（immunoglobulin，IgG）、抗GQ1b抗體IgM、抗GM1抗體IgM陽性。最終修正診斷為“Miller-Fisher綜合征”。

治療經(jīng)過：住院期間給予丙種球蛋白（批準文號：國藥準字S10980026；生產(chǎn)單位：四川遠大蜀陽藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：2.5g/100ml）4mg/（kg·d）治療5d，同時予營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。出院時患者眼瞼下垂較前好轉(zhuǎn)。出院2周后門診復查，雙側(cè)眼瞼已恢復正常（圖1B）。

2 討論

Miller-Fisher綜合征占GBS的5%～10%，全世界Miller-Fisher綜合征的發(fā)病率約為0.09/10萬，該病在亞洲人群中發(fā)病率高于歐美[1]。與GBS的發(fā)病機制類似，當前驅(qū)感染或其他事件引起的異常急性自身免疫反應與周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)上的共同表位發(fā)生交叉反應時，炎癥性自身免疫反應會導致特異性神經(jīng)功能的損害，從而誘發(fā)Miller-Fisher綜合征[2]。在GBS疾病譜的不同變異型中，每種變異型都有針對神經(jīng)節(jié)苷脂不同糖脂的自身抗體，如GQ1b、GM1、GM2、GD1a和GD1b等相對應的自身抗體。超過90%的Miller-Fisher綜合征患者血清中抗GQ1b抗體呈陽性[3]。GQ1b抗體富集于患者的動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)和滑車神經(jīng)中，是眼肌麻痹發(fā)生率高的原因[4]。病理學研究發(fā)現(xiàn)，Miller-Fisher綜合征患者周圍神經(jīng)系統(tǒng)運動、感覺根及顱神經(jīng)出現(xiàn)泡沫巨噬細胞和淋巴細胞侵襲相關(guān)的斑片狀及節(jié)段性脫髓鞘[5]。

Miller-Fisher綜合征以急性或亞急性起病，多為自限性，有前驅(qū)感染史（上呼吸道感染或腹瀉），以眼肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失為核心癥狀[6]。既往報道的眼部癥狀主要包括復視、核上性眼肌麻痹、瞳孔擴大等，以雙側(cè)眼瞼下垂為主要表現(xiàn)的較為少見[7-8]。部分Miller-Fisher綜合征患者的腦脊液會出現(xiàn)蛋白-細胞分離現(xiàn)象。發(fā)病第1周陽性率比較低，約為49%，第2周可升高至88%[9]。本例患者在發(fā)病第7天進行腰椎穿刺檢查，未見到腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象。2014年GBS分類專家組提出了新的Miller-Fisher綜合征的診斷標準[10]。該診斷標準采取臨床核心癥狀及支持特征的表述。其核心癥狀為眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射喪失或減弱，支持特征為檢測到抗GQ1b抗體。對不具有典型三聯(lián)征的患者，若有支持特征（抗GQ1b抗體陽性）也可進行診斷。本例患者的核心臨床特征為眼外肌麻痹及腱反射喪失，支持特征為抗GQ1b抗體陽性。

Miller-Fisher綜合征需與腦干腦炎、咽-頸-臂變異型GBS、Wernicke腦病、眼肌型重癥肌無力、Lambert-Eaton綜合征、多發(fā)性硬化癥和結(jié)節(jié)病等疾病相鑒別。本例需注意與眼肌型重癥肌無力相鑒別。重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，抗體阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿受體從而破壞肌肉功能。眼肌型重癥肌無力和Miller-Fisher綜合征均可表現(xiàn)為眼肌麻痹、上瞼下垂和眼瞼痙攣等。重癥肌無力患者的上瞼下垂通常隨時間的推移而惡化，而Miller-Fisher綜合征患者通常不會惡化。

目前Miller-Fisher綜合征的治療主要包括支持性護理、疼痛控制、必要時的呼吸支持和免疫治療，其中免疫治療包括免疫球蛋白靜脈注射和血漿置換。多數(shù)Miller-Fisher綜合征患者預后良好，但該病較為罕見，且起病急、進展快，少數(shù)患者因累及呼吸肌需要進行呼吸支持。以眼瞼下垂為表現(xiàn)的Miller-Fisher綜合征臨床更為少見，盡早識別并及時進行合理治療對預防出現(xiàn)重癥及縮短住院時間極為重要。

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（2022–10–26）

（2023–09–19）

R745

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.033

黃明春，電子信箱：huanmingchun1@163.com