龍怡凡 李迎紅* 鄒捷糧 文業(yè)千 鄭博今

(1.湖南工業(yè)大學(xué) 湖南株洲 412007;2.株洲市二中附屬小學(xué) 湖南株洲 412007)

交叉韌帶又稱十字韌帶，位于膝關(guān)節(jié)的中央稍后方，主要是限制膝關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動(dòng)。根據(jù)其解剖位置可分為前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament，ACL）和后交叉韌帶（Posterior Cruciate Lligament，PCL），臨床上以前交叉韌帶損傷最為多見，主要見于體育運(yùn)動(dòng)過程中突然地變速、急轉(zhuǎn)，常常還伴隨著半月板的損傷。前交叉韌帶重建術(shù)是臨床上治療前交叉韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］，其目的主要是重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平，提高患者的生活質(zhì)量。前交叉韌帶主要是防止脛骨相對(duì)股骨向移動(dòng)以及在膝關(guān)節(jié)過伸的情況下發(fā)生膝內(nèi)外翻的異常活動(dòng)［3］，重返運(yùn)動(dòng)是患者和醫(yī)生的共同目標(biāo)，合理的康復(fù)訓(xùn)練不僅能幫助患者恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平，還能降低患者再次受傷的概率，術(shù)后9 個(gè)月重返運(yùn)動(dòng)可以降低再損傷概率［4］。因此，為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能，對(duì)損傷的前交叉韌帶進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練已刻不容緩，以便更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)和消除由于韌帶損傷所帶來的功能障礙。

1 康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)

1.1 術(shù)前康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)

術(shù)前康復(fù)干預(yù)應(yīng)以運(yùn)動(dòng)為核心，應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行介入，以提高患者膝關(guān)節(jié)的功能，減少患者在手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，使其在術(shù)后的恢復(fù)速度得到提高。多數(shù)患者在接受ACLR 前忽略了術(shù)前的康復(fù)，好的術(shù)前康復(fù)可能會(huì)縮短整體的康復(fù)時(shí)長(zhǎng)，取得事半功倍的效果，并且在一定程度上節(jié)省經(jīng)濟(jì)開支，減少家庭的負(fù)擔(dān)。術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡性、本體感覺及神經(jīng)肌肉控制的訓(xùn)練［5］。Alshewaier等［6］認(rèn)為，術(shù)前進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練能夠有效防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)由于長(zhǎng)期制動(dòng)以及疼痛而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)粘連；張漢權(quán)等人［7］認(rèn)為，在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)前進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練以及神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練能明顯改善膝關(guān)節(jié)的功能，值得在臨床上大力推廣。Lowe 等學(xué)者［8］認(rèn)為，有效的術(shù)前康復(fù)大概需要3 周的時(shí)間，其主要用于加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌的肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練以及步態(tài)訓(xùn)練，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可有效改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，并提高肌肉力量，接受過術(shù)前康復(fù)計(jì)劃的患者更容易進(jìn)行后期康復(fù)訓(xùn)練，特別是早期階段，能夠增加肌肉含量，最大程度地避免肌肉萎縮和肌無力。

1.2 術(shù)后康復(fù)干預(yù)

前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)的及時(shí)干預(yù)可改善膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)，重點(diǎn)在于膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)周徑以及膝關(guān)節(jié)靈活性的改善。值得注意的是，臨床上應(yīng)根據(jù)患者在不同階段的具體情況，來制訂不同的康復(fù)治療方案，術(shù)后第3天應(yīng)給予功能性鍛煉，維持膝關(guān)節(jié)現(xiàn)有的功能，避免發(fā)生廢用性肌萎縮。下肢進(jìn)行股四頭肌的靜力性收縮和踝泵運(yùn)動(dòng)，可以維持下肢肌肉力量，避免股四頭肌發(fā)生廢用性萎縮，并可促進(jìn)下肢血液循環(huán)。術(shù)后2～4 周，旨在提高膝關(guān)節(jié)功能，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量。術(shù)后4～6周，以改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為主，讓患者積極主動(dòng)練習(xí)基礎(chǔ)性動(dòng)作。術(shù)后7周至3個(gè)月主要提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，建立正確的動(dòng)作模式，強(qiáng)化本體感覺功能，術(shù)后3個(gè)月后主要增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)靈活性，為患者重返社會(huì)和重新開始運(yùn)動(dòng)做好準(zhǔn)備。

2 前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)治療手段

2.1 被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練

2.1.1 支具或輔助器具保護(hù)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)石膏逐漸被支具以及輔助器具所代替。前交叉韌帶重建術(shù)后臨床上建議佩戴膝關(guān)節(jié)支具，相比石膏固定，可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具輕薄、透氣、不悶汗，能夠減少對(duì)皮膚所造成的不適感。佩戴膝關(guān)節(jié)支具能夠有效減輕負(fù)重，避免造成二次受傷。夏清［9］研究表明，在進(jìn)行手術(shù)治療結(jié)束后，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所降低，借用膝關(guān)節(jié)可調(diào)式支具對(duì)肌纖維組織進(jìn)行反復(fù)多次的牽拉，能取得良好的治療效果?？烧{(diào)式膝關(guān)節(jié)支具可避免患者因功能鍛煉不當(dāng)而造成的膝關(guān)節(jié)再發(fā)性損傷，可幫助患者適應(yīng)早期功能鍛煉，提高臨床療效［10］。但長(zhǎng)期佩戴支具會(huì)引起下肢對(duì)步行的不適應(yīng)以及抑制下肢神經(jīng)肌肉的激活，還會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，影響局部血液循環(huán)，從而影響整體康復(fù)的進(jìn)程。熊玉鳳等人［11］研究表明，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者早期進(jìn)行活動(dòng)以及負(fù)重，更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加肌力，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生粘連，改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。現(xiàn)在對(duì)輔助器具的使用尚無定論，應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。

2.1.2 神經(jīng)肌肉電刺激（Neuromuscular Eletrical Stimulation，NMES）

神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）是神經(jīng)肌肉電刺激與生物反饋相結(jié)合的康復(fù)治療技術(shù)，通過刺激相應(yīng)部位的肌肉使其收縮，以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能。王李琴等人［12］認(rèn)為，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能、活動(dòng)度以及膝關(guān)節(jié)的不適感。根據(jù)治療目標(biāo)不同，刺激頻率有很大差異［13-14］。為避免疲勞和不適，臨床常用低頻刺激，可使肌肉收縮保持在低強(qiáng)度水平［15］。一般認(rèn)為，神經(jīng)肌肉電刺激頻率應(yīng)設(shè)定在10～50 Hz范圍內(nèi)，上肢常用的刺激頻率為12～16 Hz，下肢常用的刺激頻率為18～25 Hz［16］，在該刺激強(qiáng)度范圍內(nèi)能夠激活肌肉收縮，避免其發(fā)生廢用性萎縮，從而維持原有肌力。已證實(shí)神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)受損肌肉的治療有著很好的療效，并且能夠維持肌肉蛋白的合成［17］，防止由于肢體長(zhǎng)時(shí)間固定制動(dòng)而造成的肌肉萎縮［18］。因此，神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后患者的康復(fù)有著積極的康復(fù)意義。

2.1.3 推拿手法結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

推拿手法治療作為一種重要的非手術(shù)治療，具有安全性高、成本低的特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于緩解肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，可通過作用于肌肉、韌帶、組織等產(chǎn)生機(jī)械作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是用于改善關(guān)節(jié)功能障礙以及治療周身大小關(guān)節(jié)因僵硬、疼痛而導(dǎo)致姿勢(shì)異常的手法治療技術(shù)，屬于現(xiàn)代康復(fù)治療手法中最基本的技能之一，其針對(duì)性和操作性強(qiáng)。它主要是由治療師在關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)范圍內(nèi)，利用不同振幅、速度推動(dòng)組成關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面在關(guān)節(jié)囊、韌帶、血管等軟組織的彈性極限內(nèi)進(jìn)行操作，從而達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的操作速度應(yīng)比推拿速度慢，應(yīng)在關(guān)節(jié)允許的活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行操作，不應(yīng)引起或加重疼痛。中醫(yī)推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、理筋整復(fù)、祛風(fēng)散寒的作用［19］。

楊吉勇等人［20］對(duì)ACLR 術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)推拿手法后的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)推拿組術(shù)后1個(gè)月的患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與大腿周徑均比對(duì)照組高，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。前交叉韌帶損傷重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)病率為4%～35%［21］，給患者的運(yùn)動(dòng)和日常生活帶來不利影響。在治療過程中可先采取滾法和揉搓法對(duì)膝關(guān)節(jié)及其周圍肌群進(jìn)行整體放松，彈撥膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶。其次，對(duì)患者行膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，讓患者取坐位，膝關(guān)節(jié)自然伸直并放松，根據(jù)其病變嚴(yán)重程度采取Ⅰ～Ⅳ級(jí)手法，Ⅰ、Ⅱ用于緩解疼痛，Ⅲ、Ⅳ級(jí)用于打破粘連，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，治療師以雙手對(duì)股脛關(guān)節(jié)進(jìn)行前后、后前向滑動(dòng)，對(duì)髕骨進(jìn)行各個(gè)方向的滑動(dòng)，每個(gè)松動(dòng)手法持續(xù)20 s，每天重復(fù)操作5～8次，連續(xù)治療一個(gè)月。

2.1.4 持續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練（Continuous Passive Motion，CPM）

雖然術(shù)后膝關(guān)節(jié)自由活動(dòng)的能力得到了改善，但若術(shù)后不及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生粘連或僵硬的現(xiàn)象，從而嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。這些殘留的運(yùn)動(dòng)范圍（ROM）的限制是術(shù)后康復(fù)的重點(diǎn)，持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為一種被動(dòng)訓(xùn)練，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的主動(dòng)訓(xùn)練，做到主動(dòng)—被動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，以改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促進(jìn)淋巴液和血液回流，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連和靜脈血栓的出現(xiàn)，使膝關(guān)節(jié)的功能能夠得到恢復(fù)［22］。利用兔子進(jìn)行CPM，研究顯示軟骨、肌腱和韌帶愈合得更快速和完整［23］。動(dòng)物模型表明，CPM 的使用預(yù)防了粘連，顯著降低了晚期創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，并顯著增加了在第6周和第12周時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)的強(qiáng)度［23］。CPM可使膝關(guān)節(jié)在其關(guān)節(jié)活動(dòng)允許的范圍內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)的伸展和屈曲，在進(jìn)行CPM訓(xùn)練的過程中，患者肌肉處于相對(duì)放松狀態(tài)，周圍相關(guān)軟組織松弛，塑性延長(zhǎng)［24］，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍以及緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛。ACLR 患者早期進(jìn)行持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)功能障礙以及關(guān)節(jié)攣縮等方面十分適用，且對(duì)術(shù)后靜脈回流和腫脹有著明顯的改善，從而增加患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，與此同時(shí)，還能有效緩解患者疼痛感［25］，因此，建議術(shù)后早期進(jìn)行CPM的訓(xùn)練以維持膝關(guān)節(jié)的功能。

2.2 主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練

2.2.1 股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)

股四頭肌是下肢最大的肌肉之一，位于大腿的前方，由股直肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌組成，主要控制膝關(guān)節(jié)的伸直活動(dòng)，維持膝關(guān)節(jié)的功能。前交叉韌帶和股四頭肌在維持膝關(guān)節(jié)功能上都起到了穩(wěn)定性作用，其中，前交叉韌帶主要起到靜力性穩(wěn)定作用，股四頭肌起到動(dòng)力性穩(wěn)定作用，二者協(xié)同穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能。等長(zhǎng)收縮是指肌肉在收縮時(shí)，肌肉的長(zhǎng)度不變，不會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，只是肌肉內(nèi)部張力增加。ACL重建術(shù)后出現(xiàn)的股四頭肌萎縮，通常是由于長(zhǎng)時(shí)間的伸直位固定及疼痛狀態(tài)下肌肉活動(dòng)量減少引起的廢用性萎縮，主要表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量的下降、體積和肌纖維橫截面積的減少以及肌纖維類型的改變［26］。

等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練可有效提高膝關(guān)節(jié)的肌力，通過膝關(guān)節(jié)的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練可引起膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的收縮，從而滋養(yǎng)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉和血管，供其營(yíng)養(yǎng)，能在有效防止肌肉萎縮的同時(shí)，增強(qiáng)肌肉力量。因此，為了避免股四頭肌萎縮，臨床上一般術(shù)后第一天就采取等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練來激活股四頭?。夯颊哐雠P，患肢自然伸直，在膝關(guān)節(jié)下方墊一毛巾卷，大腿用力伸直膝關(guān)節(jié)的同時(shí)又向下壓毛巾卷，每組10次，放松5 s，在患者耐受的情況下進(jìn)行第二組訓(xùn)練，逐步增加次數(shù)，最高達(dá)每組20～30次，2次/天。股四頭肌的內(nèi)側(cè)頭是膝關(guān)節(jié)損傷最早發(fā)生萎縮和肌力下降最快的部位，它在伸膝動(dòng)作后期發(fā)揮著重要的作用。

等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練可以增強(qiáng)對(duì)運(yùn)動(dòng)單位的募集能力，避免股四頭肌因長(zhǎng)期制動(dòng)，肌肉蛋白流失，從而發(fā)生廢用性肌萎縮，同時(shí)保持肌肉張力，維持肌肉力量，并且股四頭肌在收縮的過程中將髕骨向上提拉運(yùn)動(dòng)，防止髕骨軟化癥以及骨關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)?；颊呦リP(guān)節(jié)功能的改善可以加快局部代謝循環(huán)，以達(dá)到消腫止痛的目的，能夠更好地促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。

2.2.2 開鏈運(yùn)動(dòng)（OKC）和閉鏈運(yùn)動(dòng)（CKC）

前交叉韌帶重建手術(shù)后可進(jìn)行開鏈和閉鏈運(yùn)動(dòng)。閉鏈運(yùn)動(dòng)比開鏈運(yùn)動(dòng)更受歡迎，閉鏈運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的剪切力小，更為安全。也有研究指出，閉鏈運(yùn)動(dòng)對(duì)重建的前交叉韌帶施加更大的壓力，對(duì)髕股關(guān)節(jié)的危害較小。進(jìn)行開鏈運(yùn)動(dòng)和閉鏈運(yùn)動(dòng)的基本目的是避免肌肉力量的喪失，保持膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并保持膝關(guān)節(jié)的功能和本體感覺。股四頭肌的力量訓(xùn)練包括開鏈運(yùn)動(dòng)和閉鏈運(yùn)動(dòng)，開鏈運(yùn)動(dòng)是指身體近端固定而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)游離的運(yùn)動(dòng)，與開鏈運(yùn)動(dòng)相反的閉鏈運(yùn)動(dòng)則是指身體遠(yuǎn)端固定但近端關(guān)節(jié)游離的運(yùn)動(dòng)。由于在開鏈運(yùn)動(dòng)過程中，前交叉韌帶承受的剪切力比閉鏈運(yùn)動(dòng)更大，所以康復(fù)訓(xùn)練的選擇逐漸由開鏈運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)殚]鏈運(yùn)動(dòng)［27-28］。桑學(xué)涵等人［29］認(rèn)為，開鏈運(yùn)動(dòng)在收縮的同時(shí)，是由線性運(yùn)動(dòng)代替了旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，使得屈肌和伸肌的剪切力較閉鏈運(yùn)動(dòng)時(shí)減小，對(duì)膝關(guān)節(jié)ACL的剪切力也小，而且對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防也有積極的作用，因此，ACLR術(shù)后進(jìn)行開鏈運(yùn)動(dòng)能較早促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，提高步行能力，是一種有效的康復(fù)訓(xùn)練方法。有文獻(xiàn)指出，開鏈運(yùn)動(dòng)在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面療效優(yōu)于閉鏈運(yùn)動(dòng)；在控制疼痛的基礎(chǔ)上，開鏈聯(lián)合閉鏈運(yùn)動(dòng)在改善膝關(guān)節(jié)功能和日常生活能力方面療效較好，更有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［30］。陳宇等人［31］經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后開鏈運(yùn)動(dòng)組和閉鏈運(yùn)動(dòng)組相比，閉鏈運(yùn)動(dòng)更適合前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)早期，開鏈運(yùn)動(dòng)在控制好角度的情況下也能運(yùn)用于康復(fù)訓(xùn)練的后期，使膝關(guān)節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性得到良好的恢復(fù)效果。

2.2.3 本體感覺訓(xùn)練

本體感覺又稱深感覺，是指肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)等在不同位置時(shí)所產(chǎn)生的感覺，人們?cè)谌粘Ｉ钪械倪\(yùn)動(dòng)離不開本體感覺。在常規(guī)康復(fù)治療過程中配合運(yùn)動(dòng)療法，能明顯改善膝關(guān)節(jié)的功能，對(duì)患肢的本體感覺也有著明顯的促進(jìn)作用［32］。前交叉韌帶重建術(shù)后，患側(cè)下肢的本體感覺以及姿勢(shì)控制能力均有所下降，本體感覺和姿勢(shì)控制能力變化趨勢(shì)相似，呈正相關(guān)，因此，建議加強(qiáng)對(duì)本體感覺和姿勢(shì)控制能力的訓(xùn)練，以提高患者對(duì)膝關(guān)節(jié)的控制能力［33］。本體感覺能力對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)及進(jìn)行活動(dòng)時(shí)的平衡有重要作用［34］。人們?nèi)粘Ｉ钪械牟叫?、跑、跳都離不開本體感覺，人體在運(yùn)動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)的本體感覺器向大腦中樞傳遞運(yùn)動(dòng)時(shí)的位置覺、關(guān)節(jié)覺以及加速度信息，讓大腦皮質(zhì)為人體運(yùn)動(dòng)行為進(jìn)行復(fù)雜的綜合分析，經(jīng)過大腦中樞的信息加工后，讓軀干做出運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。前交叉韌帶經(jīng)過手術(shù)重建后雖然恢復(fù)了關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性，但仍然缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制能力，容易引起繼發(fā)性損傷，應(yīng)針對(duì)患者的具體情況制訂適合患者的本體感覺訓(xùn)練康復(fù)計(jì)劃［34］。肌效貼、本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)，可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)平衡功能，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強(qiáng)本體感覺［35］。值得注意的是，減重步行訓(xùn)練聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練同樣能夠改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和本體感覺，提高患者步行及平衡能力［36］。通過反復(fù)練習(xí)步行訓(xùn)練，不斷改善步長(zhǎng)、步頻、步寬以及跨步長(zhǎng)，從而提高患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

2.2.4 重返運(yùn)動(dòng)（Return to sports，RTS）

2016 年，第一屆世界運(yùn)動(dòng)物理治療大會(huì)的一個(gè)共識(shí)小組定義了所有運(yùn)動(dòng)的RTS 連續(xù)體，但這尚未適用于前交叉韌帶損傷［37］。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來講，恢復(fù)受傷前的水平（或重返運(yùn)動(dòng)和比賽）可以在他們職業(yè)發(fā)展方面和經(jīng)濟(jì)方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用［38］。RTS連續(xù)體強(qiáng)調(diào)了從“回歸參與”到“回歸運(yùn)動(dòng)”到“回歸表現(xiàn)”的基于標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展?！爸胤祬⑴c”的定義是恢復(fù)訓(xùn)練或參與較低水平的體育運(yùn)動(dòng)，但還沒有準(zhǔn)備好恢復(fù)先前水平的全面體育活動(dòng)。“重返運(yùn)動(dòng)”的定義是恢復(fù)到以前的運(yùn)動(dòng)水平，但不是在期望的或受傷前的水平?！盎謴?fù)表現(xiàn)”被定義為患者在受傷前的運(yùn)動(dòng)水平上恢復(fù)表現(xiàn)［39］。而另一方面，對(duì)于非運(yùn)動(dòng)員來說，參加專業(yè)運(yùn)動(dòng)可能不是最主要的目的，鼓勵(lì)他們參與特定運(yùn)動(dòng)可能更有助于恢復(fù)日常生活或運(yùn)動(dòng)，并使他們對(duì)自己的康復(fù)更有信心。前交叉韌帶術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)（前交叉韌帶運(yùn)動(dòng)）訓(xùn)練將包括動(dòng)態(tài)預(yù)防運(yùn)動(dòng)和股四頭肌加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)對(duì)稱的關(guān)節(jié)負(fù)荷并減輕異常的運(yùn)動(dòng)模式。術(shù)后干預(yù)結(jié)合這些元素和添加擾動(dòng)訓(xùn)練（PERT）可能會(huì)有效解決術(shù)后殘余損傷問題［40］。PERT訓(xùn)練是一種神經(jīng)肌肉訓(xùn)練項(xiàng)目，包括在雙側(cè)和單側(cè)站立的不穩(wěn)定表面上的一系列漸進(jìn)式擾動(dòng)、語言分心以及同時(shí)增加的上肢或下肢干擾任務(wù)，將被用于針對(duì)個(gè)人運(yùn)動(dòng)和挑戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)員。RTS 訓(xùn)練的一個(gè)關(guān)鍵部分是為運(yùn)動(dòng)員的特殊要求做好準(zhǔn)備，這被認(rèn)為有助于最佳的RTS，降低再損傷風(fēng)險(xiǎn)，并提高RTS 的表現(xiàn)。除此之外，運(yùn)動(dòng)員需要有較好的身體能力來應(yīng)對(duì)訓(xùn)練和比賽的要求，運(yùn)動(dòng)員還必須對(duì)自己表現(xiàn)出足夠的信心，才能沒有任何恐懼或限制，然后成功地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

3 心理康復(fù)

對(duì)患者進(jìn)行下肢功能康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行心理康復(fù)，打消患者心里所產(chǎn)生的焦慮、不安以及擔(dān)心等不良情緒，消除患者的后顧之憂。大部分前交叉韌帶損傷患者希望其功能能夠恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平，但由于各種因素的存在，又擔(dān)心繼發(fā)性損傷，這樣的運(yùn)動(dòng)心理將影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［41］。決定回歸傷前運(yùn)動(dòng)是前交叉韌帶損傷患者一個(gè)重要的心理反應(yīng)［42-43］，而回歸運(yùn)動(dòng)的心理準(zhǔn)備、預(yù)期恢復(fù)時(shí)間以及心理控制是決定患者是否能回歸傷前運(yùn)動(dòng)的重要因素［44］。影響康復(fù)的心理因素有創(chuàng)傷性、時(shí)間的損失與膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的損傷，包括認(rèn)知（如感知）、行為（如堅(jiān)持性）和情感（如情緒）反應(yīng)，以及個(gè)人的損傷、康復(fù)、手術(shù)和RTS的經(jīng)歷［45-46］?；颊咴谙リP(guān)節(jié)損傷過程中會(huì)經(jīng)歷各種各樣的障礙，雖然恐懼是最常見的，但其他的情緒障礙如沮喪和焦慮在所有恢復(fù)階段都很明顯，而恐懼恰恰是運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)過程中最常見的主要障礙。因此，在康復(fù)治療過程中，應(yīng)使用成功案例對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，幫助其重塑信心，消除患者內(nèi)心的不安、焦慮，從而提高功能鍛煉的依從性，調(diào)動(dòng)患者運(yùn)動(dòng)的積極性，縮短患者恢復(fù)時(shí)間［47］。

4 結(jié)語

對(duì)于進(jìn)行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的患者，康復(fù)早期應(yīng)從術(shù)前的肌力訓(xùn)練、平衡性、本體感覺訓(xùn)練等方面入手，避免膝關(guān)節(jié)周圍肌肉由于長(zhǎng)期制動(dòng)而發(fā)生廢用性肌萎縮。術(shù)后應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況、患者自身狀況以及預(yù)期康復(fù)結(jié)果，因人而異來制訂治療方案，針對(duì)其功能障礙程度，采用神經(jīng)肌肉電刺激、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、開閉鏈運(yùn)動(dòng)、本體感覺訓(xùn)練等來提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為患者重返運(yùn)動(dòng)場(chǎng)而做好準(zhǔn)備。而心理康復(fù)作為康復(fù)過程中重要的一環(huán)，應(yīng)該貫穿整個(gè)康復(fù)治療的全過程，確保患者以積極的態(tài)度配合康復(fù)治療，以達(dá)到最好的康復(fù)效果，使患者回歸家庭、回歸社會(huì)，讓運(yùn)動(dòng)員更快、更好地重返運(yùn)動(dòng)場(chǎng)。