周成勇 ，韓玉奇

（泗陽縣中醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223700）

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，多發(fā)于女性群體，對女性生理健康造成極大威脅，臨床治療以手術(shù)為主要治療方案，可通過對腫瘤組織的切除以阻止病情進(jìn)展。改良根治術(shù)為目前治療乳腺癌的常用術(shù)式，可保留胸肌組織，術(shù)后外觀較好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對患者肩功能損傷較為明顯，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，預(yù)后情況不佳[1]。保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在乳腺癌治療中效果較為確切，手術(shù)創(chuàng)傷較小，切除腫瘤的同時(shí)能夠最大限度保留乳房組織，降低手術(shù)對乳房外觀的影響；且該術(shù)式在淋巴結(jié)清掃方面需根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果進(jìn)行，避免不必要的淋巴結(jié)清掃[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懕Ｈ槭中g(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對早期乳腺癌患者圍術(shù)期、應(yīng)激、免疫指標(biāo)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年6 月至2022 年10月泗陽縣中醫(yī)院收治的140 例早期乳腺癌患者的臨床資料，按不同手術(shù)方式將其分為對照組（99 例）與觀察組（41 例）。對照組患者年齡25～62 歲，平均（45.39±3.87）歲；病程5～14 個(gè)月，平均（8.16±1.25）個(gè)月；腫瘤分期[3]Ⅰ期72 例，Ⅱ期27 例；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.86±0.24） cm。觀察組患者年齡26～63 歲，平均（45.61±3.56）歲；病程5～13 個(gè)月，平均（7.95±1.13）個(gè)月；腫瘤分期；Ⅰ期26 例，Ⅱ期15 例；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.72±0.26） cm。兩組患者上述資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015 版）》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；女性；首次接受乳腺癌手術(shù)；近期未接受放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾?。惶幱谌焉锲?、哺乳期；術(shù)后失訪。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會進(jìn)行審核并批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 手術(shù)方法對照組患者采用改良根治術(shù)：全身麻醉，于腫瘤邊緣3 cm 以上處作一梭形切口，切口大小依據(jù)患者乳房形狀、大小及腫瘤所在位置確定，皮下潛行游離，對乳腺腺體、脂肪淋巴組織進(jìn)行全部切除，范圍為鎖骨至腹直肌上段、胸骨旁至背闊肌前緣，保留胸大肌及胸小肌。觀察組患者行保乳手術(shù)與前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。其中保乳術(shù)：給予患者全身麻醉，按照腫瘤位置作弧形或放射狀切口，于腫瘤外緣2 cm 位置對腫瘤組織進(jìn)行切除，標(biāo)記手術(shù)范圍，切除腫瘤組織并進(jìn)行快速病理檢查，在切除的腫塊表面取內(nèi)側(cè)、外側(cè)、上側(cè)、下側(cè)、基底等5 個(gè)點(diǎn)進(jìn)行檢查，若未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，則表明切除干凈，乳房保留成功，縫合切口。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：麻醉后于乳暈區(qū)皮下選擇2～3 個(gè)穿刺點(diǎn)注入2～4 mL 亞甲藍(lán)溶液，局部形成皮丘，若腫瘤位于乳房外上象限于乳腺腫瘤周圍皮內(nèi)或皮下選擇2～3 個(gè)穿刺點(diǎn)注入1～2 mL 亞甲藍(lán)溶液，并局部按壓2～3 min 促使亞甲藍(lán)彌散。于患者腋毛區(qū)下緣作切口，并向腋窩方向游離皮瓣，從胸大肌外側(cè)的平行肌束方向外側(cè)觀察是否有染色的淋巴管及淋巴結(jié)，即前哨淋巴結(jié)，依照從上至下、從內(nèi)至外的順序依次進(jìn)行查找，找到后切除并送快速冰凍活檢，陰性直接縫合，陽性改行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組術(shù)后均隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、拔管時(shí)間。②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后1 d 采集患者空腹靜脈血5 mL，取部分血液，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 后取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（山東科立森生物股份有限公司，型號：KS-380）對其降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平進(jìn)行測定。③免疫指標(biāo)。?、谥惺Ｓ囔o脈血樣本，使用流式細(xì)胞儀（常州必達(dá)科生物科技有限公司，型號：ClinCyte-1014）對其自然殺傷細(xì)胞（NK）、CD19+B、CD3+、CD4+百分比進(jìn)行測定。④預(yù)后情況。于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月使用歐洲癌癥研究與治療組織乳腺癌生存質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ-BR23）[5]對兩組預(yù)后情況進(jìn)行評估。量表包含23 條目，各條目評分范圍為1～4 分，分為功能評估與癥狀評估兩個(gè)維度。功能維度包含軀體形象、未來展望、性功能、性愉悅4 個(gè)領(lǐng)域；癥狀維度包含治療不良反應(yīng)、脫發(fā)煩惱、上肢癥狀、乳房癥狀4 個(gè)領(lǐng)域，將各領(lǐng)域條目得分相加除以該領(lǐng)域滿分，并將其換算為0～100 分的標(biāo)準(zhǔn)分，功能維度得分越高，功能越好，而癥狀維度得分越高，癥狀越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較與對照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，拔管時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)拔管時(shí)間(d)對照組99 80.28±13.69128.29±18.73228.19±16.8216.94±2.18觀察組41103.84±24.81 84.87±10.68130.82±12.95 5.83±1.06 t 值7.18813.91833.19131.097 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后1 d 兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)均升高，但觀察組升高幅度較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PCT：降鈣素原；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；Cor：皮質(zhì)醇；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素。

組別例數(shù)PCT(ng/mL)TNF-α(μg/L)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d對照組992.44±0.294.74±0.27*4.16±1.278.53±2.19*觀察組412.45±0.283.28±0.19*4.18±1.246.22±1.58*t 值0.18831.5130.0856.121 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)Cor(ng/mL)ACTH(pmol/L)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d對照組99145.94±8.27183.29±10.47*15.62±1.4623.73±3.71*觀察組41145.86±8.37168.75±11.39*15.58±1.5318.86±3.84*t 值0.0527.2860.1456.996 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者免疫指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后1 d 兩組患者NK、CD19+B、CD3+、CD4+百分比均降低，但觀察組降低幅度較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫指標(biāo)比較(%，±s)

表3 兩組患者免疫指標(biāo)比較(%，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NK：自然殺傷細(xì)胞。

組別例數(shù)NK CD19+B術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d對照組9927.61±4.0523.81±3.16*12.98±3.16 6.39±1.68*觀察組4127.54±4.1025.45±2.73*12.83±3.2410.34±1.59*t 值0.0932.9030.25412.856 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)CD3+CD4+術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d對照組9955.86±4.2840.72±3.18*32.84±4.9522.94±5.18*觀察組4155.94±4.3448.81±3.26*32.75±4.5927.68±3.62*t 值0.10013.5980.1005.339 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較與術(shù)前比，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者軀體形象、未來展望、性功能、性愉悅評分均升高；上肢癥狀、乳房癥狀評分均降低，觀察組各項(xiàng)評分變化幅度均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較(分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)軀體形象未來展望性功能性愉悅術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月對照組9932.18±4.27 48.18±6.85* 31.18±5.28 40.16±5.23* 17.36±3.17 23.18±5.16* 19.75±4.23 26.35±4.21*觀察組4133.08±4.51 60.29±6.19* 31.50±4.71 58.19±4.16* 17.52±3.26 36.73±6.57* 20.24±4.36 32.18±3.82*t 值1.1169.7830.33619.6370.27013.0160.6187.655 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數(shù)治療不良反應(yīng)脫發(fā)煩惱上肢癥狀乳房癥狀術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月對照組9931.18±4.92 30.18±5.18* 37.16±5.18 36.72±4.91* 35.47±6.35 31.83±5.19* 30.18±3.52 25.73±2.84*觀察組4131.25±4.95 30.07±5.06* 37.27±5.21 36.48±4.89* 35.91±6.21 24.91±4.18* 30.36±3.49 20.65±2.17*t 值0.0760.1150.1140.2640.3757.5750.27610.271 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

目前臨床認(rèn)為，乳腺癌發(fā)病與輻射、酗酒、遺傳、長期服用雌激素密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅患者生命安全。改良根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍較大，對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較重，容易引發(fā)上肢功能受限，影響患者預(yù)后生活質(zhì)量。

相較于改良根治術(shù)，保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)中需對切除組織進(jìn)行病理檢查，手術(shù)耗時(shí)較長，但保乳手術(shù)在確保腫瘤切除效果的同時(shí)，可減小對乳房外觀及功能的影響，切除范圍較小，術(shù)后恢復(fù)較快[6]。早期乳腺癌患者發(fā)生其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較低，盲目進(jìn)行大范圍腋窩淋巴結(jié)清掃極易對患者造成不必要的損傷，破壞腋窩淋巴回流，導(dǎo)致上肢功能障礙，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可確定淋巴結(jié)清掃范圍，在保障手術(shù)效果的同時(shí)有效降低術(shù)后損傷，保護(hù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，有利于患者預(yù)后恢復(fù)，減小切除范圍，保持良好乳房外形[7-8]。本研究中，相較于對照組，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，拔管時(shí)間更短，功能維度評分更高，癥狀維度評分更低，提示保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)應(yīng)用于早期乳腺癌患者中能夠降低患者機(jī)體損傷，術(shù)后恢復(fù)較快，預(yù)后良好。

手術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷越大各類應(yīng)激指標(biāo)表達(dá)水平越高，改良根治術(shù)切除范圍較廣，術(shù)中還需對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，但盲目開展清掃可能導(dǎo)致上肢淋巴水腫，加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。相比于改良根治術(shù)，保乳手術(shù)創(chuàng)傷更小，僅需對腫瘤及周圍乳腺組織進(jìn)行切除，聯(lián)合前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠有效減少腋窩淋巴結(jié)周圍損傷，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較小，該術(shù)式早期對患者機(jī)體免疫功能影響較小[9]。受癌細(xì)胞侵襲，患者NK、CD19+B、CD3+、CD4+等免疫指標(biāo)水平有所降低，保乳手術(shù)可抑制早期乳腺癌患者腫瘤進(jìn)展，對機(jī)體免疫功能影響較小[10]。本研究中，相較于對照組，術(shù)后1 d 觀察組患者各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)更低，免疫指標(biāo)水平更高，提示保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期乳腺癌患者中的應(yīng)用能夠有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體免疫功能。

綜上，保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期乳腺癌患者中的應(yīng)用能夠有效降低機(jī)體損傷，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)免疫功能，術(shù)后恢復(fù)較快，患者預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。