陳 偉

（巴中市中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，四川 巴中 636000）

真菌性鼻竇炎主要是由霉菌感染所致，患者發(fā)病后多表現(xiàn)出嗅覺減退、血性涕、竇黏膜腫脹等癥狀，嚴(yán)重者侵犯神經(jīng)可能導(dǎo)致失明、癲癇、意識(shí)障礙等。采用藥物治療存在耐藥性、清除不徹底等問題，建議確診后盡早采用手術(shù)治療。其中鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口擴(kuò)大術(shù)屬于常用手術(shù)方法，可清晰顯露患者鼻內(nèi)竇的結(jié)構(gòu)，有效清除病灶，但單一的手術(shù)治療對(duì)患者竇內(nèi)嚴(yán)重病變、上頜竇真菌病變的治療效果不理想，需與其他手術(shù)聯(lián)合治療[1]。有研究顯示，在鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口擴(kuò)大術(shù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合下鼻道黏膜開窗術(shù)共同治療，可以將較大霉菌團(tuán)塊、上頜竇內(nèi)下角病變組織徹底清除，提高了切除成功率，避免了術(shù)后復(fù)發(fā)[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懕莾?nèi)鏡上頜竇竇口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道黏膜開窗術(shù)對(duì)真菌性鼻竇炎患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析巴中市中心醫(yī)院2018 年1 月至2022 年4 月收治的76 例真菌性鼻竇炎患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方法將其分為單一組（32 例）和聯(lián)合組（44 例）。單一組患者中男性14 例，女性18 例；年齡28～64 歲，平均（46.37±8.56）歲；病程1～6 年，平均（3.21±1.26）年；鼻腔病變情況：存在鼻息肉24 例，存在鼻中隔偏曲12 例；真菌類型：曲霉菌28 例，毛霉菌4 例。聯(lián)合組患者中男性23 例，女性21 例；年齡32～64 歲，平均（48.58±6.82）歲；病程1～6 年，平均（3.45±1.08）年；鼻腔病變情況：存在鼻息肉33 例，存在鼻中隔偏曲15 例；真菌類型：曲霉菌36 例，毛霉菌7 例，念珠菌1 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性鼻 - 鼻竇炎診斷和治療指南（2012 年，昆明）》[3]中關(guān)于鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病變部位位于上頜竇；術(shù)后病檢結(jié)果證實(shí)為真菌性鼻竇炎；年齡20～70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在鼻腔開放性手術(shù)既往史；雙側(cè)雙竇發(fā)?。豢舭鍝p傷。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法單一組患者應(yīng)用上頜竇竇口擴(kuò)大術(shù)治療：患者行鼻腔表面麻醉，取仰臥位，采用30°聯(lián)合70°一次性使用鼻內(nèi)鏡檢測換藥包（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，浙械注準(zhǔn)20192140500，型號(hào)：BJB-1），經(jīng)中鼻道開窗，觀察中鼻道結(jié)構(gòu)。對(duì)伴鼻息肉者切除鼻息肉，使用鉤突刀切開鉤突，中鼻甲剪剪去上、下鉤突暴露上頜竇竇口，確保其與鼻腔外側(cè)壁骨性連接分離，中、下鼻道相通。隨后沿自然開口清理骨緣擴(kuò)大上頜竇竇口至1.2 cm×1.5 cm 以上，清除竇口周圍病變組織的基礎(chǔ)上盡可能保留竇腔內(nèi)黏膜。使用鼻內(nèi)鏡經(jīng)擴(kuò)大竇口觀察內(nèi)部病變情況，使用器械吸出竇腔膿液及可見真菌團(tuán)塊，修建竇口周圍組織，并使用生理鹽水反復(fù)沖洗至流出液清亮。術(shù)畢填充凡士林紗條，24～48 h 取出并再次使用生理鹽水沖洗。聯(lián)合組患者在單一組上頜竇竇口擴(kuò)大術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合下鼻道黏膜開窗術(shù)治療。同單一組患者擴(kuò)大上頜竇竇口后，于下鼻甲前端后1.0 cm 處下鼻道外側(cè)穿刺形成孔洞，避免累及鼻淚管開端處，于該切口后1.5～2.0 cm 處另作一垂直切口，于兩垂直切口上作一平行切口，保留黏膜片，采用彎型骨挫于下鼻道暴露骨壁穿刺至上頜竇，咬骨鉗取出穿刺點(diǎn)后上、后下骨壁，將其擴(kuò)大至2.0 cm×2.0 cm。使用鼻內(nèi)鏡經(jīng)雙開放徑道觀察內(nèi)部病變情況，隨后清洗、填充海綿步驟同單一組患者。

兩組患者術(shù)后定期進(jìn)行生理鹽水沖洗及鼻內(nèi)鏡術(shù)后檢查處理，給予糠酸莫米松鼻噴霧劑（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113481，規(guī)格：60 撳/瓶）噴鼻，出院前與患者溝通術(shù)后隨訪，1 次/2 周，1 個(gè)月后變更為1 次/月，持續(xù)隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①恢復(fù)情況。記錄兩組患者恢復(fù)時(shí)間（頭痛、鼻塞等臨床癥狀消失，病側(cè)鼻腔開放良好即為病情恢復(fù)）。采用鼻竇水平位和冠狀位CT 掃描評(píng)估術(shù)后1 個(gè)月患者鼻腔內(nèi)真菌團(tuán)塊殘留情況，并記錄其殘留率。采用改良Lund-Kennedy 評(píng)分（MLK）評(píng)估患者術(shù)后1 個(gè)月鼻腔恢復(fù)狀況，包含息肉、水腫、分泌物、瘢痕4 項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)分值為0～2 分，共計(jì)8 分，分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)狀況越差[4]。②炎癥因子。于術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月取患者外周靜脈血5 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月血清白細(xì)胞介素-5、白細(xì)胞介素-8 水平。③癥狀評(píng)分。于術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月對(duì)兩組患者鼻塞、嗅覺減退、面部疼痛、鼻腔臭味等相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)估，采用0～10 分記分，分?jǐn)?shù)越高代表該癥狀越嚴(yán)重[5]。④并發(fā)癥。隨訪期間記錄兩組患者瘢痕鼻塞、切口感染、鼻腔干燥等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較與單一組比，聯(lián)合組患者恢復(fù)時(shí)間顯著縮短，術(shù)后1 個(gè)月真菌團(tuán)塊殘留率、MLK 評(píng)分顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后1、3 個(gè)月兩組患者炎癥因子水平降低，且聯(lián)合組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 個(gè)月比，#P＜0.05。

組別例數(shù)白細(xì)胞介素-5(pg/mL)白細(xì)胞介素-8(ng/L)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月單一組3214.26±3.165.11±0.86*4.63±1.07*#404.74±42.37347.46±38.11*324.64±33.21*#聯(lián)合組4414.32±3.734.62±1.07*3.85±1.22*#408.82±45.41298.52±31.07*264.87±26.16*#t 值0.0742.1362.8950.3986.1608.774 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者癥狀評(píng)分比較與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后1、3 個(gè)月癥狀評(píng)分均呈降低趨勢，且聯(lián)合組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者癥狀評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者癥狀評(píng)分比較(分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 個(gè)月比，#P＜0.05。

組別例數(shù)鼻塞嗅覺減退術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月單一組328.67±0.375.43±1.82*2.86±0.97*#6.82±1.155.93±1.64*4.32±1.27*#聯(lián)合組448.82±0.424.61±1.46*2.15±1.06*#6.73±1.265.08±1.82*3.52±1.33*#t 值1.6152.1782.9870.3192.0942.638 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)面部疼痛鼻腔臭味術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月單一組325.69±2.353.37±1.09*1.56±0.58*#8.37±0.595.97±1.14*1.88±0.49*#聯(lián)合組445.84±2.232.64±1.16*1.02±0.46*#8.44±0.645.31±1.22*1.54±0.33*#t 值0.2832.7784.5250.4862.3933.615 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后單一組患者發(fā)生瘢痕鼻塞2 例、切口感染1 例、鼻腔干燥3 例，總發(fā)生率為18.75%（6/32）；聯(lián)合組患者發(fā)生瘢痕鼻塞1 例、切口感染2 例，總發(fā)生率為6.82%（3/44），聯(lián)合組低于單一組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.513，P＞0.05）。

3 討論

真菌性鼻竇炎屬于臨床鼻科常見的一種特異性感染性疾病，通常采用鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口擴(kuò)大術(shù)治療，其手術(shù)治療效果確切，但單一手術(shù)中，難以探查或沖洗到鼻腔上端與前壁、后壁形成的夾角，易導(dǎo)致真菌團(tuán)塊殘留，治療效果不夠理想[6]。

鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道黏膜開窗術(shù)治療為正常呼吸狀態(tài)下的空氣流動(dòng)提供了新的路徑，可改善鼻竇氧氣流通情況，抑制殘留真菌生長[7]。鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口擴(kuò)大術(shù)中應(yīng)盡可能保留患者竇腔黏膜，因探查路徑單一，需切除部分阻擋手術(shù)操作的水腫黏膜，造成較大創(chuàng)面。而鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合下鼻道黏膜開窗術(shù)可提升手術(shù)操作自由度，即使高度水腫竇腔黏膜也可保留，故聯(lián)合治療方案造成創(chuàng)面小，真菌團(tuán)塊清除徹底，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[8]。此外，聯(lián)合治療杜絕了術(shù)后殘留真菌團(tuán)塊及其再次生長繁殖，減少膿性涕、血性涕分泌，進(jìn)而可改善患者鼻塞、鼻腔臭味癥狀。本研究結(jié)果中，術(shù)后聯(lián)合組患者恢復(fù)時(shí)間短于單一組，真菌團(tuán)塊殘留率、MLK 評(píng)分及癥狀評(píng)分均顯著低于單一組，但兩組并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道黏膜治療真菌性鼻竇炎患者，可清除真菌團(tuán)塊，改善患者臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)，且術(shù)后安全性良好。

真菌性鼻竇炎發(fā)病過程中會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，而炎癥過程中會(huì)大量分泌血管內(nèi)皮生長因子引發(fā)息肉增長、血性涕產(chǎn)生，導(dǎo)致炎癥加重，使白細(xì)胞介素-5、白細(xì)胞介素-8 等炎癥因子水平異常升高，加重患者臨床癥狀[9]。鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道黏膜治療真菌性鼻竇炎，清理真菌團(tuán)塊更徹底，可完全清除生物病原體引起的炎癥反應(yīng)，迅速降低術(shù)后短期內(nèi)炎癥因子水平，同時(shí)避免殘留真菌團(tuán)塊繁殖復(fù)發(fā)引起免疫反應(yīng)再次升高炎癥因子水平；同時(shí)聯(lián)合手術(shù)雙通路為術(shù)后清洗液沖洗、氧氣流通提供新的路徑，幫助沖洗液、抗炎藥物到達(dá)深處病灶，可減輕局部炎癥反應(yīng)，加快炎癥因子水平恢復(fù)正常水平，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，維持術(shù)后長期炎癥因子較低水平[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后聯(lián)合組患者炎癥因子水平均低于單一組，提示鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道黏膜開窗術(shù)治療真菌性鼻竇炎患者，對(duì)機(jī)體造成的炎癥反應(yīng)輕微。

綜上，鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口擴(kuò)大聯(lián)合下鼻道黏膜開窗術(shù)治療真菌性鼻竇炎患者，可清除真菌團(tuán)塊，改善患者臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，安全性良好，值得臨床推廣。