陳建國(guó)

（無(wú)錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214183）

心臟永久性起搏器植入是一種通過(guò)電極接觸心內(nèi)膜發(fā)放電脈沖，繼而刺激心臟興奮，并使其產(chǎn)生搏動(dòng)，從而達(dá)到治療由于某些心律失常所導(dǎo)致的心臟功能障礙疾病的方式。目前，臨床中常選擇的起搏部位為右心室心尖部起搏，該植入部位具有起搏技術(shù)成熟且操作簡(jiǎn)單、電極容易固定的優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)期進(jìn)行心尖部起搏會(huì)導(dǎo)致左室內(nèi)激動(dòng) - 收縮順序異常，從而影響患者心功能，提高心力衰竭及房顫的風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨主動(dòng)固定螺旋電極的發(fā)展，有學(xué)者逐漸發(fā)現(xiàn)右室流出道間隔起搏技術(shù)更符合生理性起搏，其與右室流出道或希氏束系統(tǒng)接近，不直接接觸心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，能保證電信號(hào)經(jīng)正常希氏束 - 浦肯野纖維系統(tǒng)，間接獲得心臟傳導(dǎo)組織，從而減少不同步性[2]。基于此，本研究旨在探討不同部位起搏對(duì)心臟永久性起搏器植入患者心功能的影響及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取無(wú)錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院2018 年12 月至2022 年8 月收治的58 例需行心臟永久性起搏器植入的患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組29 例。對(duì)照組中男、女患者分別為19、10 例；年齡59～85 歲，平均（68.21±7.25）歲；就診時(shí)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[3]：Ⅲ級(jí)20 例，Ⅳ級(jí)9 例；疾病類(lèi)型：病態(tài)竇房結(jié)綜合征者16 例、房室傳導(dǎo)阻滯患者9 例、同時(shí)有以上兩種疾病者4 例。觀察組中男、女患者分別為18、11 例；年齡60～86 歲，平均（67.58±6.93）歲；就診時(shí)NYHA 心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)19 例，Ⅳ級(jí)10 例；疾病類(lèi)型：病態(tài)竇房結(jié)綜合征者15 例、房室傳導(dǎo)阻滯患者11 例、同時(shí)有以上兩種疾病者3 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述標(biāo)準(zhǔn)；就診時(shí)NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ ～ Ⅳ級(jí)；符合起搏器植入指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死；認(rèn)知功能障礙；病情嚴(yán)重，危及生命。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均已簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 植入方法對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)心尖部起搏植入。穿刺患者左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈通道，植入右室螺旋電極與心房電極，并確認(rèn)螺旋電極放置在心尖部位，檢測(cè)電極體外部分的起搏閾值及感知功能，調(diào)整起搏頻率，將心房電極導(dǎo)線(xiàn)頂端放置在右心耳，連接起搏電極與脈沖發(fā)生器并確認(rèn)固定牢固，并植入胸前皮下囊袋中。在X 線(xiàn)引導(dǎo)下結(jié)合心電圖確定電極導(dǎo)線(xiàn)頂端連接心尖部位。

觀察組患者接受右室流出道間隔起搏植入。采用與對(duì)照組相同步驟，于患者左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈通道以“J”形鋼絲在X 線(xiàn)引導(dǎo)下將螺旋電極和起搏電極導(dǎo)絲放置右室流出道，而后更換近“L”形鋼絲螺旋電極送至右心室間隔部位，測(cè)試起搏器連接線(xiàn)起搏閾值、感知功能并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，心房電極放置在右心房基部，連接起搏電極與脈沖發(fā)生器并確認(rèn)固定牢固，植入胸前皮下囊袋中。在X線(xiàn)引導(dǎo)下結(jié)合心電圖確定電極導(dǎo)線(xiàn)頂端處于在右心室間隔部位。兩組患者均于植入后隨訪(fǎng)6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①起搏導(dǎo)線(xiàn)參數(shù)。采用植入式心臟起搏器體外程控儀（樂(lè)普醫(yī)學(xué)電子儀器股份有限公司，陜械注準(zhǔn)20152120040，型號(hào)：QM8631）檢測(cè)兩組患者植入即刻與植入6 個(gè)月后的起搏閾值、感知、抗阻。②心功能指標(biāo)。分別于植入前與植入6 個(gè)月后采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20162061110，型號(hào)：Apogee 2700）測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左房射血分?jǐn)?shù)（LAEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。③血漿腦鈉肽（BNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平。分別于植入前與植入6 個(gè)月患者清晨安靜空腹?fàn)顟B(tài)下抽取其肘靜脈血5 mL，置入肝素抗凝試管，輕輕搖勻，以離心式血液成分分離機(jī)（西安銘朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20233100689，型號(hào)：BCS15）進(jìn)行離心（轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，時(shí)間10 min），離心分離后取下層血漿待檢，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定BNP，采用速率法測(cè)定CK-MB，采用電泳法測(cè)定AST 水平。④不良反應(yīng)。比較兩組患者隨訪(fǎng)期間心力衰竭、心律失常、起搏器綜合征等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者起搏導(dǎo)線(xiàn)參數(shù)比較與植入即刻前比，植入6 個(gè)月后兩組患者的起搏閾值、感知、抗阻均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者起搏導(dǎo)線(xiàn)參數(shù)比較( ±s)

表1 兩組患者起搏導(dǎo)線(xiàn)參數(shù)比較( ±s)

注：與植入即刻比，*P＜0.05。

組別例數(shù)起搏閾值(V)感知(mV)抗阻(Ω)植入即刻植入6 個(gè)月植入即刻植入6 個(gè)月植入即刻植入6 個(gè)月對(duì)照組290.85±0.110.80±0.07*11.44±1.0310.82±1.13*780.47±72.64741.58±70.91*觀察組290.84±0.090.74±0.06*11.27±1.0410.19±1.02*780.89±73.78701.41±70.32*t 值0.3793.5050.6252.2290.0222.166 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較與植入前比，植入6 個(gè)月后兩組患者LVEF、LAEF 均升高，且觀察組高于對(duì)照組；LVEDD、LVESD 均縮短，且觀察組短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與植入前比，#P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LAEF：左房射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑。

組別例數(shù)LVEF(%)LAEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)植入前植入6 個(gè)月植入前植入6 個(gè)月植入前植入6 個(gè)月植入前植入6 個(gè)月對(duì)照組2937.17±4.51 44.34±5.41# 44.78±2.35 52.57±2.27# 57.22±4.47 53.15±3.87# 53.97±4.48 50.59±4.24#觀察組2938.08±4.56 52.13±4.69# 43.79±2.38 58.31±2.15# 56.33±5.53 51.16±3.49# 53.85±4.39 47.38±3.17#t 值0.7645.8591.5949.8870.6742.0560.1033.265 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者血漿BNP、CK-MB、AST 比較與植入前比，植入6 個(gè)月后兩組患者的血漿BNP、CK-MB、AST 水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血漿BNP、CK-MB、AST 比較( ±s)

表3 兩組患者血漿BNP、CK-MB、AST 比較( ±s)

注：與植入前比，#P＜0.05。BNP：腦鈉肽；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

組別例數(shù)BNP(pg/mL)CK-MB(IU/L)AST(IU/L)植入前植入6 個(gè)月植入前植入6 個(gè)月植入前植入6 個(gè)月對(duì)照組2980.01±14.17 44.11±11.18#37.37±3.5429.88±4.91#36.37±4.7432.44±5.48#觀察組2979.75±14.2237.35±9.01#38.09±3.6820.31±4.22#37.19±4.6821.76±3.94#t 值0.0702.5350.7597.9600.6638.521 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對(duì)照組患者不良反應(yīng)：心力衰竭3 例、心律失常2 例、起搏器綜合征3 例，總發(fā)生率為27.59%（8/29）；觀察組患者不良反應(yīng)：心力衰竭1 例、心律失常1 例，總發(fā)生率為6.90%（2/29）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.350，P＜0.05）。

3 討論

起搏器植入術(shù)中常用的起搏部位為傳統(tǒng)心尖部，該部位肌小梁豐富而發(fā)達(dá)，較少受血流沖擊，因此電極容易固定，但長(zhǎng)期右心室心尖部起搏會(huì)引起左室心肌與左右心室除極的不同步，導(dǎo)致左心室心臟收縮功能逐漸下降，會(huì)誘發(fā)房性心律失常、心力衰竭等不良事件的發(fā)生[5]。

右室流出道間隔起搏與傳統(tǒng)心尖部起搏方式不同，其起搏時(shí)，螺旋電極置于接近間隔與隔緣肉柱嵌入部位，能夠減少心室正常機(jī)械運(yùn)動(dòng)的失同步性，順應(yīng)生理性電激動(dòng)順序[6]。右心室心尖部起搏時(shí)電脈沖自右心室心尖部向室間隔進(jìn)行逆向傳導(dǎo)，由于受到左心室心肌細(xì)胞除極速度的影響，易導(dǎo)致心臟激動(dòng)順序發(fā)生紊亂，可能會(huì)導(dǎo)致患者心室重構(gòu)[7]。右室流出道間隔起搏通過(guò)希氏束起搏活動(dòng)正常的傳導(dǎo)通路進(jìn)行傳導(dǎo)，由于其具有更窄的QRS 波時(shí)程，可以促使心室起搏最小化，雖然在一定程度上不及自身的房室傳導(dǎo)，但相比其他部位起搏，可以最大程度地發(fā)揮生理性和雙心室同步收縮作用，有效地防止因起搏原因而導(dǎo)致的心室激動(dòng)異常；此外，其起搏部位采用J 形鋼絲輔助起搏，起搏導(dǎo)線(xiàn)頭端自然垂直，導(dǎo)線(xiàn)走行方向指向右心室流出道間隔部，再旋出導(dǎo)線(xiàn)螺旋，使導(dǎo)線(xiàn)頭端與心肌組織充分結(jié)合，導(dǎo)線(xiàn)傳導(dǎo)性能均安全、牢固、穩(wěn)定，無(wú)慢性閾值增高或感知不良等情況[8]。本研究結(jié)果顯示，與植入即刻前比，植入6 個(gè)月后兩組患者的起搏閾值、感知、抗阻均降低，觀察組低于對(duì)照組；且植入6 個(gè)月后觀察組患者LVEF、LAEF 均高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD 均短于對(duì)照組，植入期間觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率更低，進(jìn)一步證實(shí)了右室流出道間隔部位起搏可以使心臟永久性起搏器植入患者起搏參數(shù)更穩(wěn)定，改善心功能，安全性高。

右心室心尖部起搏是一種非生理的起搏方式，其引起的電脈沖由心尖部向室間隔逆行傳導(dǎo)，導(dǎo)致左心室內(nèi)和左、右心室間的收縮不同步，影響血流動(dòng)力學(xué)水平。血漿BNP 濃度可反映心功能異常程度及其導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)的嚴(yán)重程度，濃度升高往往提示心室負(fù)荷、室壁張力增高及心功能受損加重；患者一旦出現(xiàn)心肌梗死時(shí)，CK-MB、AST 會(huì)在發(fā)病6 h 內(nèi)升高，且在24～72 h 內(nèi)持續(xù)升高并達(dá)到高峰，患者安裝心臟起搏器以后，機(jī)體內(nèi)心肌酶水平也會(huì)隨之發(fā)生變化[9]。右室流出道間隔起搏能夠使起搏器刺激向患者心尖部、雙心室擴(kuò)布，右心室間隔部位起搏血流動(dòng)力學(xué)更接近于生理性起搏，QRS 波較窄，從而有助于雙心室收縮同步，降低心肌酶水平[10]。本研究結(jié)果顯示，與植入前比，植入6 個(gè)月后兩組患者的血漿BNP、CK-MB、AST 水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，提示心臟永久性起搏器植入患者選擇右室流出道間隔部位起搏可有效抑制血漿心肌酶水平。

綜上，相較于傳統(tǒng)心尖部起搏，右室流出道間隔起搏能夠使心臟永久性起搏器植入患者的起搏參數(shù)更穩(wěn)定，更利于改善其心功能，抑制血漿心肌酶水平，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。但由于本研究納入樣本量較少，且均為本院內(nèi)患者，納入范圍較為局限，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚，故還需后續(xù)臨床進(jìn)一步確認(rèn)。