周世敏,曹 雷,孫 悅,丁 偉

(合肥市第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,安徽 合肥 238000)

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊實(shí)際上是全身性動(dòng)脈粥樣硬化疾病在頸動(dòng)脈處的表現(xiàn),主要是由于血管內(nèi)膜損傷造成脂質(zhì)、膽固醇、纖維蛋白與鈣質(zhì)沉積形成[1]。易損性斑塊是指在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生過(guò)程中發(fā)展迅速、具有形成血栓傾向以及可能快速進(jìn)展成為罪犯斑塊的不穩(wěn)定性的高危斑塊,容易誘發(fā)急性心腦血管事件,嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。目前臨床在診斷頸動(dòng)脈斑塊及其性質(zhì)方面缺乏有效的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查指標(biāo),常應(yīng)用超聲造影檢查、CT血管造影等影像學(xué)檢查,但由于此類檢查有創(chuàng)以及造影劑的潛在不良反應(yīng)限制其應(yīng)用[3]。因此,需探究一種安全且有效的方法對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。載脂蛋白A1(Apolipoprotein A1,ApoA1)可將外周細(xì)胞多余的膽固醇逆運(yùn)行至肝臟及周圍組織經(jīng)代謝排出體外,影響血脂的利用和代謝[4],從而參與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的發(fā)展過(guò)程。載脂蛋白B(Apolipoprotein B,ApoB)可表示動(dòng)脈粥樣硬化的總粒子數(shù),被氧化的ApoB會(huì)釋放大量炎性產(chǎn)物蔓延至動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)脈壁上,加快頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的進(jìn)展[5]。脂蛋白(a)[Lipoprotein (a),LP(a)]可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖,抑制纖溶系統(tǒng)活性,參與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展[6]。鑒于此,本研究檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者外周血ApoA1、ApoB、LP(a)表達(dá)水平,分析三者單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的評(píng)估價(jià)值,以期為臨床防治心腦血管疾病提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年8月至2022年8月收治的156例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者作為疾病組,另選取150例同期在本院體檢的健康人群作為對(duì)照組。疾病組男96例,女60例;年齡40～85歲,平均(59.86±9.12)歲,體重指數(shù)(BMI)為19.34～29.34 kg/m2,平均(24.03±1.74)kg/m2;頸動(dòng)脈狹窄情況:單側(cè)102例,雙側(cè)54例;狹窄程度:輕度狹窄72例,中度狹窄51例,重度狹窄33例。對(duì)照組男86例,女64例;年齡41～83歲,平均(58.65±9.37)歲,BMI為19.64～29.01 kg/m2,平均(24.26±1.62)kg/m2;兩組患者性別、年齡、BMI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化患者;②患者均接受彩色勒多普超聲造影檢查;③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者;②伴有感染或有慢性感染史者;③有心腦血管疾病病史者;④伴有頸部腫塊等器質(zhì)性病變者;⑤超聲造影劑使用禁忌者;⑥伴有呼吸系統(tǒng)合并癥者;⑦惡性腫瘤、動(dòng)脈炎、梅毒患者;⑧既往行放射性治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的判定[7]:采取PHILIPS-IU22彩色多普勒超聲進(jìn)行檢測(cè),受檢者取仰臥位,探查頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、雙側(cè)頸動(dòng)脈起始段、中段及分叉部,做出初步判斷。于患者右肘靜脈注入混勻的造影劑,造影劑為六氟化硫凍干粉(批號(hào)20201087),實(shí)時(shí)觀察斑塊情況并采集圖像。根據(jù)超聲圖像將斑塊分為等回聲、高回聲、低回聲以及異質(zhì)回聲斑塊。將異質(zhì)回聲斑塊內(nèi)含有斑塊內(nèi)出血、壞死物質(zhì)、脂質(zhì)成分的斑塊歸為易損性斑塊,將高回聲富含纖維成分或多鈣化的斑塊歸為非易損性斑塊。

1.2.2 ApoA1、ApoB、LP(a)水平檢測(cè):患者均在入院后次日清晨采集空腹靜脈血5 ml,離心后取上清液備用。采用型號(hào)AU680和AU5800全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼公司),應(yīng)用比濁法測(cè)定ApoA1、ApoB、LP(a)表達(dá)水平,操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.3 資料的收集與整理:收集疾病組患者的一般資料,包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、入院時(shí)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[空腹血糖(FBG)、纖維蛋白原(Fib)、尿酸(UA)、血肌酐(Scr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、ApoA1、ApoB、LP(a)等]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較疾病組和對(duì)照組ApoA1、ApoB、LP(a)表達(dá)水平;比較非易損斑塊組和易損斑塊組ApoA1、ApoB、LP(a)表達(dá)水平;分析影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的因素,觀察比值比(OR)、95%可信區(qū)間(95%CI)等;分析ApoA1、ApoB、LP(a)表達(dá)水平對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的評(píng)估價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 疾病組和對(duì)照組ApoA1、ApoB、LP(a)表達(dá)水平比較 見(jiàn)表1。疾病組ApoA1表達(dá)水平低于對(duì)照組,ApoB、LP(a)表達(dá)水平高于對(duì)照組(均P<0.05)。

表1 疾病組和對(duì)照組ApoA1、ApoB、LP(a)表達(dá)水平比較

2.2 非易損斑塊組和易損斑塊組ApoA1、ApoB、LP(a)表達(dá)水平比較 見(jiàn)表2。易損斑塊組ApoA1表達(dá)水平低于非易損斑塊組,ApoB、LP(a)表達(dá)水平高于非易損斑塊組(均P<0.05)。

表2 非易損斑塊組和易損斑塊組ApoA1、ApoB、LP(a)表達(dá)水平比較

2.3 影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的因素 見(jiàn)表3。易損斑塊組和非易損斑塊組年齡、性別、BMI、飲酒史、吸煙史、高血壓史和FBG、Fib、Scr、TC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),易損斑塊組糖尿病史占比和UA、CRP、LDL水平高于非易損斑塊組(均P<0.05)。

表3 影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的因素

2.4 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的危險(xiǎn)因素分析 將2.3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的資料行Logistics回歸分析,變量賦值見(jiàn)表4。采用向前LR法,結(jié)果顯示有糖尿病史、UA≥447.34 μmol/L、CRP≥13.52 mg/L、LDL≥3.87 mmol/L、ApoA1<1.09 g/L、ApoB≥1.51 g/L、LP(a)≥283.04 mg/L均為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見(jiàn)表5。

表4 變量賦值

表5 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性危險(xiǎn)因素的多因素Logistics回歸分析

2.5 ApoA1、ApoB聯(lián)合LP(a)表達(dá)水平對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的評(píng)估價(jià)值 見(jiàn)表6(圖1)。ApoA1、ApoB、LP(a)聯(lián)合評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的特異度與單獨(dú)評(píng)估比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),靈敏度高于單獨(dú)評(píng)估(χ2=13.016,P<0.001;χ2=9.698,P=0.002;χ2=6.686,P=0.010),AUC也高于單獨(dú)評(píng)估(Z=2.097,P=0.036;Z=2.475,P=0.013;Z=2.883,P=0.004)。

圖1 ApoA1、ApoB聯(lián)合LP(a)表達(dá)水平對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性評(píng)估價(jià)值的ROC曲線

3 討 論

隨著人口老齡化和人們飲食結(jié)構(gòu)改變,頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率明顯增高[8]。隨著臨床對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的深入研究,發(fā)現(xiàn)易損性斑塊具有斑塊內(nèi)出血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、斑塊內(nèi)存在新生血管以及脂質(zhì)核心等特征,且易損斑塊易脫落、破裂,隨著血流流向動(dòng)脈遠(yuǎn)端,引發(fā)多種心腦血管疾病的發(fā)生[9]。因此及早發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)對(duì)于預(yù)防臨床心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展具有重大意義。

本研究結(jié)果顯示,疾病組ApoA1表達(dá)水平低于對(duì)照組,ApoB、LP(a)表達(dá)水平高于對(duì)照組,與張勁草等[10]研究報(bào)道一致,提示ApoA1、ApoB、LP(a)表達(dá)水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成關(guān)系密切。本研究結(jié)果還顯示,易損斑塊組ApoA1表達(dá)水平低于非易損斑塊組,ApoB、LP(a)表達(dá)水平高于非易損斑塊組,且經(jīng)多因素回歸分析顯示,ApoA1、ApoB、LP(a)表達(dá)水平皆是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的影響因素。有研究[11]發(fā)現(xiàn),ApoA1與易損性粥樣硬化斑塊的形成密切相關(guān)。ApoA1是卵磷脂-膽固醇?；D(zhuǎn)移酶激活劑,可將膽固醇從血管壁等周圍組織轉(zhuǎn)移到肝臟進(jìn)行代謝,增加對(duì)游離膽固醇的清除率,減少周圍組織脂質(zhì)沉積,在調(diào)節(jié)膽固醇和高密度脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮了重大作用[12],從而減緩了易損斑塊的形成。ApoB可促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成和膽固醇積聚,增加斑塊脂質(zhì)含量,促使表面纖維帽包繞富含膽固醇的脂質(zhì)核心的易損性斑塊的形成,還可將膽固醇運(yùn)送到周圍組織,增加脂質(zhì)在血管壁的沉積,促使頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊向易損性轉(zhuǎn)變[13-14]。毛荷蓮等[15]研究報(bào)道,在急性腦梗死患者中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性斑塊的LP(a)表達(dá)水平較穩(wěn)定性斑塊明顯升高。LP(a)可結(jié)合膠原蛋白、糖蛋白等形成復(fù)合物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,促使產(chǎn)生生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子,誘導(dǎo)單核-巨噬細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞吞噬,從而形成泡沫細(xì)胞參與粥樣硬化斑塊的形成,導(dǎo)致粥樣硬化斑塊易損破裂[16-17]。本研究結(jié)果還顯示,糖尿病史、CRP、UA、LDL均是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的危險(xiǎn)因素,與既往研究報(bào)道一致[18-19]。糖尿病導(dǎo)致微血管結(jié)構(gòu)改變,造成內(nèi)皮功能障礙,破壞粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性,形成易損斑塊;LDL可損傷平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致血管壁發(fā)生炎性反應(yīng),促進(jìn)易損性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成;CRP通過(guò)趨化和激活循環(huán)中的單核細(xì)胞,紊亂血管內(nèi)皮功能,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu),促進(jìn)易損斑塊的發(fā)生和發(fā)展;UA會(huì)促進(jìn)膽固醇及低密度脂蛋白等脂類沉積,增加氧自由基生成和增厚動(dòng)脈內(nèi)膜,從而破壞內(nèi)皮細(xì)胞,加速易損動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。

本研究為明確ApoA1、ApoB、LP(a)可作為評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的敏感指標(biāo),通過(guò)擬合多種指標(biāo)建立多因素回歸方程,采用逐步篩選法進(jìn)行分析,結(jié)果顯示ApoA1為保護(hù)因素,ApoB、LP(a)為危險(xiǎn)因素,且影響絕對(duì)值更大,提示ApoA1、ApoB、LP(a)可分別從保護(hù)和危害機(jī)體兩個(gè)維度反映頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的狀態(tài)和性質(zhì),提高評(píng)估價(jià)值。本研究ROC結(jié)果顯示,ApoA1、ApoB聯(lián)合LP(a)表達(dá)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的評(píng)估價(jià)值高于三者單獨(dú)評(píng)估,提示ApoA1、ApoB聯(lián)合LP(a)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的評(píng)估價(jià)值更高。LP(a)作為獨(dú)立脂蛋白,機(jī)體正常時(shí)含量極其低微,但當(dāng)有組織損傷情況下升高,可作為獨(dú)特的標(biāo)記物檢測(cè),且其與性別、年齡、脂代謝等無(wú)相關(guān)性,幾乎不受腎衰、急性免疫反應(yīng)影響[20],對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的發(fā)生具有良好的預(yù)知作用。單獨(dú)檢測(cè)ApoB可能存在假陰性,而聯(lián)合ApoA1、ApoB檢測(cè)可代表膽固醇在頸動(dòng)脈壁的沉積和逆轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的平衡[21],更能準(zhǔn)確反映頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性。因此三者聯(lián)合檢測(cè)可更全面評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性,顯著提高評(píng)價(jià)靈敏度,臨床可采用三者聯(lián)合檢測(cè)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性,提高評(píng)估價(jià)值。

綜上所述,在頸動(dòng)脈粥樣硬化患者中ApoA1水平降低,ApoB、LP(a)水平升高,且三者均為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的影響因素,ApoA1、ApoB、LP(a)三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性具有較高的評(píng)估價(jià)值。