崔文超 周桂花 陳 麗

安陽(yáng)市人民醫(yī)院心功能科 (河南 安陽(yáng) 455000)

近幾年，人們生活方式(熬夜、不合理飲食、活動(dòng)量減少等)的改變，食品添加劑的疊加，使心血管疾病數(shù)量明顯增多，損害人體健康，危及生命。目前，冠心病已成為危及人類健康安全的“第一殺手”[1]。心肌缺血屬于冠狀動(dòng)脈的病變，因缺乏特異性表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床診斷難度增高，造成漏診現(xiàn)象，使患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[2]。因此，強(qiáng)調(diào)了診斷該病的重要性。關(guān)于冠心病心肌缺血的診斷方法較多，包括常規(guī)心電圖檢查、12導(dǎo)Holter、冠狀動(dòng)脈造影檢查。結(jié)合臨床實(shí)踐觀察，12導(dǎo)Holter具有操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者的青睞[3-5]。本文就安陽(yáng)市人民醫(yī)院126例疑似冠心病患者(2020年2月～2022年2月期間)開(kāi)展研究，以冠脈造影檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，探究十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)其診斷價(jià)值，旨在為其后續(xù)診斷發(fā)展提供參考，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚；自愿接受常規(guī)心電圖檢查、十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖；冠脈造影檢查；心肌酶譜各項(xiàng)正常；知曉研究，并積極參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：心理疾患；合并占位性病變、心臟相關(guān)疾病、代謝性疾??；安裝心臟起搏器，以及存在冠狀動(dòng)脈造影檢查、心電圖檢查禁忌癥；近期(1個(gè)月以內(nèi))口服洋地黃類藥物。

本研究入組對(duì)象為安陽(yáng)市人民醫(yī)院疑似冠心病患者，均選自2020年2月～2022年2月，126例患者符合研究篩選條件，包括男性患者70例、女性患者56例；年齡區(qū)間：32～75歲(47.45±5.20)歲；冠心病病程為1～8(5.67±2.13)年；體質(zhì)量指數(shù)為20～29(23.37 3.21)kg/m2；合并癥狀為47例高血壓、32例糖尿病、30例高脂血癥、17例其他。

1.2 方法常規(guī)心電圖：SE-1201(12導(dǎo))心電圖儀(上海晚成醫(yī)療器械有限公司)。十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查：Ge12導(dǎo)心電圖機(jī) Mac1200(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)。冠脈造影檢查： Allura XperFD20醫(yī)用血管造影X射線機(jī)(荷蘭飛利浦)。安排同一組醫(yī)生進(jìn)行操作。

1.2.1 檢查前 與所有受檢者主動(dòng)溝通，根據(jù)其在受教育程度、接受能力、對(duì)疾病及各項(xiàng)檢查等方面的差異性，選擇面對(duì)面、播放短視頻、發(fā)放圖文并茂手冊(cè)等方式介紹三種不同檢查方法的相關(guān)知識(shí)，如檢查目的、操作流程、所用時(shí)間等，注意囑咐受檢者在檢查前保持充足的睡眠、情緒愉悅，不可口服影響心率變化的藥物，同時(shí)囑咐患者不可空腹檢查，避免檢查過(guò)程中出現(xiàn)意外事件，如低血糖，結(jié)合患者理解程度進(jìn)行詳細(xì)的解釋，讓患者所存在的問(wèn)題可以得到正確解答，獲取患者對(duì)檢查工作的支持。

1.2.2 檢查中 冠脈造影檢查，如下：(1)取平臥位，保持身心放松；(2)經(jīng)導(dǎo)管注入心腔60%～76%泛影葡胺；(3)常規(guī)檢查左冠狀動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈，確定冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度、病變支數(shù)等情況。

常規(guī)心電圖檢查，如下：(1)取仰臥位，放松身心，退去上衣，袒露前胸及雙側(cè)的手腕、腳踝，并進(jìn)行常規(guī)消毒；(2)取電極片貼在患者胸前相應(yīng)位置及雙側(cè)的腳踝、手腕，此時(shí)要求患者深呼吸，放松；心電圖參數(shù)為紙速25mm/s、增益速度10mm/mV，再啟動(dòng)儀器，觀察波形、數(shù)字波動(dòng)，確定平穩(wěn)后再記錄，1min后停止記錄，打印圖紙；(3)可見(jiàn)ST段下移≥0.1mV，伴或不伴T波倒置，視為心肌缺血發(fā)作。

十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，如下：(1)取坐位，軀體放松；(2)常規(guī)消毒導(dǎo)聯(lián)部位皮膚，以防其他因素對(duì)檢查結(jié)果的影響；(3)使用專用電極，扣好導(dǎo)線、電極，在將電極片固定好后，在記錄盒中插入閃光卡，裝入專用套內(nèi)，幫助患者佩戴在身上，適當(dāng)調(diào)整背帶的長(zhǎng)度、松緊；(4)共佩戴24h，囑咐患者此期間不可劇烈活動(dòng)、洗澡，注意保持個(gè)人衛(wèi)生；(5)24h后取下、拆卸記錄盒，再取出閃光卡，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理數(shù)據(jù)。

1.2.3 檢查后 由同一組醫(yī)生對(duì)三種檢查結(jié)果進(jìn)行分析，給出最終結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1冠脈造影檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈病變檢出情況及診斷冠心病心肌缺血發(fā)作情況 包括單支病變、多支病變。心肌缺血發(fā)作判定標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影檢查可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈主干/分支動(dòng)脈血管腔直徑減少≥50%。

1.3.2 不同檢查對(duì)冠心病心肌缺血檢出情況 對(duì)比常規(guī)心電圖檢查、十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)心肌缺血的檢出情況。

1.3.3 不同檢查診斷冠心病心肌缺血發(fā)作情況 包括平均發(fā)作頻次、壓低幅度、ST 段壓低持續(xù)時(shí)間。

1.3.4 診斷效能 以冠狀動(dòng)脈造影檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)比不同檢查方法的診斷效能(診斷符合率、特異度和敏感性)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料“(±s)”，符合正態(tài)分布，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為“n(%)”，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 冠脈造影檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈病變檢出情況的分析共126例疑似冠心病患者，共檢出單支病變49例(38.89%)、多支病變77例(61.11%)。

2.2 冠脈造影檢查對(duì)冠心病心肌缺血發(fā)作診斷情況的分析共126例冠心病患者，經(jīng)冠脈造影檢查，確診出112例心肌缺血發(fā)作(88.89%)。

2.3 不同檢查對(duì)冠心病心肌缺血檢出情況的比較12導(dǎo)Holter對(duì)心肌缺血檢出率較常規(guī)心電圖檢查高(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同檢查對(duì)冠心病心肌缺血檢出情況的比較[n(%)]

2.4 不同檢查診斷冠心病心肌缺血發(fā)作情況的比較12導(dǎo)Holter診斷心肌缺血的平均發(fā)作頻次、壓低幅度較常規(guī)心電圖檢查高，ST 段壓低持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)心電圖 (P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同檢查診斷冠心病心肌缺血發(fā)作情況的比較

2.5 不同檢查方法診斷效能的比較以冠狀動(dòng)脈造影檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖檢查陽(yáng)性、陰性檢出分別為70、56，12導(dǎo)Holter檢查陽(yáng)性、陰性檢出分別為107、19，相較于前者，后者的敏感度(93.75%)、診斷符合率(92.86%)更佳，P＜0.05，詳見(jiàn)表3、4、5。

表3 常規(guī)心電圖檢查

表4 十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查

表5 不同檢查方法診斷效能的比較[n(%)]

3 討 論

冠心病心肌缺血較常見(jiàn)，可導(dǎo)致心律失常、心肌梗死，危及生命[6]。因此，盡早診斷、發(fā)現(xiàn)冠心病心肌缺血發(fā)作對(duì)其預(yù)后發(fā)展具有重要的指導(dǎo)性意義。

根據(jù)心肌缺血的病理狀態(tài)，可分為多個(gè)類型，如隱匿型冠心病、心絞痛、缺血型心肌病等。隱匿型冠心病作為無(wú)癥狀心肌缺血，與冠心病癥狀所致心肌供血失衡有關(guān)，經(jīng)治療后病情控制穩(wěn)定，但仍存在缺血癥狀，易引發(fā)心血管不良事件。心絞痛與冠狀動(dòng)脈供血失衡所致心臟供氧量不足有關(guān)，休息后癥狀可緩解，如若癥狀未得到明顯改善，且持續(xù)發(fā)展，可造成嚴(yán)重心肌缺血。缺血型心肌病與動(dòng)脈粥樣硬化病理改變所致體能所需供氧量無(wú)法滿足心臟正常工作存在聯(lián)系。結(jié)合上述分析，認(rèn)為冠心病心肌缺血類型具有一定的復(fù)雜性、多樣化特點(diǎn)，且表現(xiàn)形式呈特殊性。

冠狀動(dòng)脈造影檢查是診斷心血管疾病的理想手段。就冠心病患者而言，冠狀動(dòng)脈造影檢查是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可為其后續(xù)治療方案的合理制定提供重要的數(shù)據(jù)信息[7]。值得注意的是，冠狀動(dòng)脈造影檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，對(duì)人體組織造成一定的創(chuàng)傷，加上價(jià)格高，因此應(yīng)用受限。常規(guī)心電圖檢查在整個(gè)檢查過(guò)程中患者僅需保持機(jī)體處于相對(duì)放松、安靜狀態(tài)即可，通過(guò)收集其心電活動(dòng)信息，即可判斷有無(wú)心臟疾病的發(fā)生[8]。總體來(lái)講，該項(xiàng)檢查價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便，對(duì)人體無(wú)創(chuàng)傷，加上檢查用時(shí)短，受到廣大患者的接受、認(rèn)可。目前，常規(guī)心電圖檢查已成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常用的檢查項(xiàng)目之一。然而該項(xiàng)技術(shù)的檢查時(shí)間短，所以容易造成室早的漏診。因此，進(jìn)一步提升冠心病患者診斷發(fā)展水平顯得尤為重要。

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，臨床檢測(cè)設(shè)備的更新，加上人們對(duì)冠心病的重視，自2000年以來(lái)，十二同步Holter監(jiān)測(cè)技術(shù)開(kāi)始用于臨床，成為診斷冠心病心肌缺血最有用的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，在缺血程度、持續(xù)時(shí)間、缺血部位方面更具有明顯的優(yōu)勢(shì)。此外，臨床實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn)十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)心律失常的定位具有一定的輔助價(jià)值，還可動(dòng)態(tài)觀察Q-T離散度，檢出更多的多形、多源/扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，以及更精確的分析心電參數(shù)[9-10]。

本研究就我院冠心病患者為例，進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查、冠狀動(dòng)脈造影檢查、十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，全面分析各項(xiàng)檢查對(duì)疾病的診斷情況及在冠心病心肌缺血發(fā)作診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠脈造影檢查共確診出112例心肌缺血發(fā)作，占比88.89%，且126例疑似冠心病患者中單支病變、多支病變檢出率分別為38.89%、61.11%，提示冠狀動(dòng)脈造影檢查診斷準(zhǔn)確效果，可明確冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及程度。該研究結(jié)果顯示，12導(dǎo)Holter對(duì)心肌缺血檢出率較常規(guī)心電圖檢查高，說(shuō)明此種檢查方法對(duì)冠心病心肌缺血的檢出效果更明顯。原因在于十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查能夠通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄、分析患者24h以內(nèi)的心電變化，及時(shí)檢出心肌缺血，加上操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、對(duì)患者生活無(wú)影響，易得到患者的認(rèn)可[11-12]。

該研究結(jié)果顯示，12導(dǎo)Holter檢查診斷心肌缺血的平均發(fā)作頻次2.73±0.61次、壓低幅度2.95±0.49mm較常規(guī)心電圖檢查1.83±0.55次、1.25±0.11mm高，ST 段壓低持續(xù)時(shí)間15.17±5.03min長(zhǎng)于常規(guī)心電圖8.23±2.19min (P＜0.05)，與劉蘇城[13]等人提出的研究成果相符，即同步12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查與常規(guī)心電圖檢查在診斷冠心病心肌缺血的平均發(fā)作頻次[(2.75 ± 0.65)次vs(1.85 ± 0.57)次]、ST 段壓低持續(xù)時(shí)間[(15.25± 5.01)min vs(8.21 ± 2.67)min]、壓低幅度均高于常規(guī)心電圖［(2.97 ± 0.51)mm 比 (1.27 ± 0.06)mm］差異明顯，說(shuō)明十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的診斷價(jià)值更高，同時(shí)也證實(shí)了本次研究的真實(shí)性、可靠性。

此外，以冠脈造影檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖檢查陽(yáng)性、陰性檢出分別為70、56，12導(dǎo)Holter檢查陽(yáng)性、陰性檢出分別為107、19，相較于前者，后者的敏感度(93.75%)、診斷符合率(92.86%)更佳，P＜0.05，說(shuō)明十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的診斷效能更高，可為指導(dǎo)后續(xù)治療，原因在于該項(xiàng)檢查可規(guī)避常規(guī)心電圖檢查存在的不足之處，通過(guò)收集、記錄、分析患者24h以內(nèi)的心電信息，判斷心肌缺血的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度等，提高診斷效果。此外，12導(dǎo)Holter主要是記錄人體正常心臟的電活動(dòng)，檢測(cè)各種類型的心律失常和心肌供血情況，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、檢出常規(guī)心電圖檢查易漏診的無(wú)典型表現(xiàn)心絞痛患者；12導(dǎo)Holter檢查可連續(xù)監(jiān)測(cè)、顯示患者24小時(shí)以內(nèi)的心電變化，精確顯示心肌缺血的開(kāi)始、持續(xù)、終止時(shí)間，由此計(jì)算出心肌缺血的發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度、晝夜節(jié)律改變等，一方面明確心肌缺血的發(fā)生機(jī)制，以指導(dǎo)臨床治療，改善患者臨床結(jié)局，還可準(zhǔn)確、詳細(xì)地描述冠心病患者心肌缺血發(fā)作期間的ST段變化趨勢(shì)圖，通過(guò)觀察、分析ST段壓低/抬高的動(dòng)態(tài)變化，判斷心肌缺血發(fā)作的部位。有研究指出，冠心病心肌缺血患者的ST段變化高峰為6時(shí)～12時(shí)[14]。介于常規(guī)心電圖檢查僅能捕捉患者有一時(shí)間段的心電信號(hào)變化，所以診斷準(zhǔn)確性、敏感性偏低，而12導(dǎo)Holter可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)捕捉患者24小時(shí)以內(nèi)的心電活動(dòng)信息，所以能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)短暫、一過(guò)性/偶發(fā)心肌缺血發(fā)作的異常信號(hào)，從而提高準(zhǔn)確性敏感性及準(zhǔn)確性。

綜上所述，冠心病心肌缺血發(fā)作較常見(jiàn)，損害人體健康，危及生命。因此，積極診斷冠心病心肌缺血發(fā)作對(duì)其預(yù)后發(fā)展有著重要的指導(dǎo)性作用。冠狀動(dòng)脈造影檢查、常規(guī)心電圖檢查、動(dòng)態(tài)心電圖檢查均可取得較高的診斷效果，尤其是冠狀動(dòng)脈造影檢查，被認(rèn)為是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但給人體帶來(lái)了一定的創(chuàng)傷，而常規(guī)心電圖檢查的診斷敏感性、準(zhǔn)確性較低，12導(dǎo)Holter檢查可改善上者不足，達(dá)到同冠狀動(dòng)脈造影相一致的診斷效果，來(lái)實(shí)現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)，明確患者發(fā)作的頻率及程度，值得進(jìn)行大力宣傳。鑒于相關(guān)報(bào)道較少，建議今后繼續(xù)開(kāi)展相關(guān)報(bào)道，以期豐富研究成果，以及提升我國(guó)心肌缺血患者診斷發(fā)展水平。