劉景云 楊 靖 王秋鈺 王 偉 魏建偉

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 (河南 鄭州 450000)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接診處 (河南 鄭州 450000)

多項(xiàng)研究報(bào)道[1-2]，顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后中度及重度疼痛發(fā)生率為46%～87%。疼痛科刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，是交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血壓上升，心腦負(fù)荷加重，進(jìn)而增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[3-4]；另外，疼痛引起的不適感又進(jìn)一步加重患者不良情緒，影響患者術(shù)后恢復(fù)速度[5-6]。由此，對(duì)于顱內(nèi)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療的患者，有效控制疼痛程度，提高患者舒適度是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[7-8]。查閱相關(guān)研究報(bào)道，大部分對(duì)于顱內(nèi)腫瘤術(shù)后疼痛主要集中在因素分析[9-10]、疼痛評(píng)估工具[11]、藥物個(gè)性化應(yīng)用[12]等，缺乏有效疼痛管理方案。本次研究主要探討疼痛管理方案對(duì)顱內(nèi)腫瘤圍術(shù)期患者疼痛及自我效能的改善作用，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2021年1月至2022年12月在本院就診顱內(nèi)腫瘤并行手術(shù)治療的患者68例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)磁共振或者CT等檢查并確診為顱內(nèi)腫瘤，同時(shí)需要進(jìn)行開顱手術(shù)；年齡18～65歲；意識(shí)正常，可正常溝通交流；生命體征無異常；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法主訴疼痛程度；合并嚴(yán)重臟器功能障礙；以往存在慢性疼痛史；存在藥物濫用史；四肢癱瘓；肌肉功能不全；接受神經(jīng)肌肉阻滯劑治療者。圍術(shù)期以常規(guī)疼痛護(hù)理干預(yù)的患者34例納入對(duì)照組，圍術(shù)期以疼痛管理方案干預(yù)的患者34例納入觀察組。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)疼痛護(hù)理(對(duì)照組) 分別于患者入院時(shí)、術(shù)后回病房時(shí)、患者主訴疼痛等時(shí)間點(diǎn)采用數(shù)字評(píng)分量表(Numeric Rating Scale，NRS)評(píng)估患者疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)等，NRS評(píng)分≤3分，調(diào)整體位，并予以心理護(hù)理；NRS評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑用藥，并密切觀察用藥后的反應(yīng)，每日評(píng)估2次，直至NRS評(píng)分≤3分。住院期間進(jìn)行健康宣教，向患者講解顱內(nèi)腫瘤、疼痛原因、緩解疼痛方法及藥物指導(dǎo)等。

1.2.2 疼痛管理方案(觀察組) (1)構(gòu)建疼痛管理小組：小組成員包括神經(jīng)外科主任醫(yī)師1名、疼痛科醫(yī)生1名、藥劑師1名、康復(fù)師1名、心理咨詢師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、?？谱o(hù)士2名、護(hù)理研究生2名。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排和協(xié)調(diào)，疼痛科醫(yī)生職責(zé)評(píng)估疼痛和制定疼痛策略，藥劑師職責(zé)疼痛藥物的應(yīng)用和管理，康復(fù)師職責(zé)為術(shù)后指導(dǎo)，心理咨詢師職責(zé)為心理支持，護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)為疼痛質(zhì)量管理的監(jiān)控，?？谱o(hù)士職責(zé)為培訓(xùn)和考核，研究生職責(zé)收集資料并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。(2)動(dòng)態(tài)化疼痛評(píng)估：評(píng)估患者疼痛史、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用等，并記錄患者疼痛具體情況(時(shí)間、部位、性質(zhì)、NRS評(píng)分等)、疼痛持續(xù)時(shí)間及相關(guān)癥狀；疼痛產(chǎn)生的影響程度，比如睡眠、飲食及活動(dòng)等方面；患者心態(tài)及配合情況。分別于術(shù)后1d、3d、7d評(píng)估疼痛情況，NRS評(píng)分≥4分時(shí)后1h再次評(píng)估，評(píng)估2次/d，直至NRS評(píng)分≤3分停止；分別于活動(dòng)和靜息狀態(tài)下評(píng)估。(3)分級(jí)護(hù)理：NRS評(píng)分為1～3分時(shí)，主要進(jìn)行非藥物干預(yù)，選取舒適臥位姿勢(shì)，護(hù)理動(dòng)作輕柔，并于額部進(jìn)行冷敷用于減輕頭痛，也可通過聆聽輕松音樂，放松肌肉，干預(yù)后30min復(fù)評(píng)；NRS評(píng)分為4～6分時(shí)，以非藥物與藥物鎮(zhèn)痛結(jié)合干預(yù)，必要情況進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，小劑量予以鎮(zhèn)痛藥物，給藥方式取決于疼痛復(fù)評(píng)時(shí)間，靜脈15min后，肌內(nèi)注射30min后，口服1h后；NRS評(píng)分≥7分時(shí)，遵醫(yī)囑即刻給藥。繪制疼痛強(qiáng)度曲線，橫軸為時(shí)間，縱軸為NRS評(píng)分，直觀反映疼痛變化，記錄疼痛情況，做好交接。(4)圍術(shù)期健康教育：入院時(shí)，對(duì)患者及家屬重點(diǎn)講解疼痛評(píng)估方法、鎮(zhèn)痛方法及注意事項(xiàng)等，建立疼痛理念，避免因嚴(yán)重疼痛而產(chǎn)生極端情況；發(fā)放疼痛自我管理記錄單，指導(dǎo)患者及家屬每日記錄疼痛情況，如發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部位等，并記錄飲食、睡眠及情緒狀況等。術(shù)前1d，進(jìn)行一對(duì)一健康教育，重點(diǎn)講解疼痛知識(shí)，并進(jìn)行術(shù)前個(gè)性化心理指導(dǎo)。術(shù)后，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行離床活動(dòng)，或做適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如舒展運(yùn)動(dòng)、慢走等，2～3次/d，2～5min/次，按照循序漸進(jìn)的原則過渡至20～30次/min；出院后，責(zé)任護(hù)士定期隨訪，基于疼痛記錄情況，予以針對(duì)性干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組一般資料、術(shù)后疼痛程度、自我效能感評(píng)分、應(yīng)激反應(yīng)、滿意度。(1)一般資料：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均收入、腫瘤部位、腫瘤類型、WHO分級(jí)、腫瘤最大直徑、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；(2)疼痛程度：分別于術(shù)后1d、3d、7d采用NRS評(píng)分評(píng)估[13]，0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛；(3)自我效能感評(píng)分：分別于術(shù)后1d、3d、7d采用Schwarzer等編制的一般自我效能感量表(General Self Efficacy Scale，GSE)評(píng)估[14]，10個(gè)條目，分值10～40分，分值與自我效能感呈正比，量表Cronbach’s系數(shù)為0.87；(4)應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)后1d、3d、7d采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5mL，離心，3000r/min，5min，獲取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)前列腺素(Prostaglandin，PG)，采用放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cortisol，COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic Hormone，ACTH)；(5)滿意度：采用自制滿意度調(diào)查問卷，包括護(hù)理態(tài)度、溝通技巧、護(hù)理水平、護(hù)理責(zé)任等，很滿意(＞90分)、滿意(80～90分)、一般(60～79分)、不滿意(＜60分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，比較用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較兩組一般資料比較無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較術(shù)后1d，兩組患者術(shù)后疼痛程度比較無顯著差異(P＞0.05)，術(shù)后3d、7d，觀察組患者術(shù)后疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較(分)

2.3 兩組患者術(shù)后自我效能感評(píng)分比較術(shù)后1d，兩組患者術(shù)后自我效能感評(píng)分比較無顯著差異(P＞0.05)，術(shù)后3d、7d，兩組患者自我效能感評(píng)分均較術(shù)后1d明顯上升，組間比較，觀察組患者自我效能感評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3、表4。

表3 兩組患者術(shù)后自我效能感評(píng)分比較(分)

表4 兩組患者術(shù)后自我效能感評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較術(shù)后1d，兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較無顯著差異(P＞0.05)，術(shù)后3d、7d，兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均較術(shù)后1d明顯下降，組間比較，觀察組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表5、表6。

表5兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

表6 兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者滿意度比較觀察組患者滿意度97.06%高于對(duì)照組滿意度82.35%(P＜0.05)，見表7。

表7 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

研究稱[15]，疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后的第5大生命體征。疼痛管理屬于目前重點(diǎn)解決的問題。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后3d、7d疼痛程度明顯輕于對(duì)照組患者，說明與常規(guī)疼痛護(hù)理比較，疼痛管理方案可有效緩解顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者疼痛程度。疼痛管理方案，術(shù)前進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估以及健康宣教，提高患者對(duì)疼痛的了解程度，并講解鎮(zhèn)痛及干預(yù)措施等，可避免患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物引起的成癮性而產(chǎn)生成見，還可避免患者對(duì)疼痛認(rèn)知度低而選擇逃避等；術(shù)后通過動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛狀況，并嚴(yán)格依據(jù)疼痛程度予以對(duì)應(yīng)干預(yù)措施，全方位進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，并予以支持性干預(yù)，可轉(zhuǎn)移患者的注意力，進(jìn)而減輕疼痛程度。疼痛屬于一種應(yīng)激源，可引起機(jī)體一系列的應(yīng)激反應(yīng)，且多項(xiàng)研究報(bào)道，可通過評(píng)估患者疼痛程度進(jìn)而反映應(yīng)激反應(yīng)程度。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3d、7d應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組患者，說明疼痛管理方案在有效緩解患者疼痛程度同時(shí)還可有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本次研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后3d、7d患者自我效能感評(píng)分均高于對(duì)照組，說明疼痛管理方案可有效提高患者自我效能感。與目前相關(guān)研究報(bào)答結(jié)果具有一致性[16,17]。本次研究通過組建團(tuán)隊(duì)、評(píng)估疼痛、疼痛干預(yù)、疼痛自我管理等方面進(jìn)行，優(yōu)化顱內(nèi)腫瘤患者圍術(shù)期疼痛管理，實(shí)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛管理。疼痛評(píng)估是實(shí)施有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，明確評(píng)估的內(nèi)容、時(shí)間、要求等，并明確不同疼痛程度應(yīng)對(duì)措施，依據(jù)患者疼痛情況進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛。積極鼓勵(lì)患者將疼痛情況記錄下來，可以強(qiáng)化患者自我管理能力，并有利于護(hù)理人員更好掌握患者術(shù)后疼痛情況，可最大程度減輕疼痛，最終提高患者自我效能感。疼痛管理方案較常規(guī)鎮(zhèn)痛護(hù)理更具前瞻性、針對(duì)性等優(yōu)勢(shì)，護(hù)理人員作為主導(dǎo)者，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛情況，并個(gè)性化進(jìn)行全方位的干預(yù)，圍術(shù)期期間進(jìn)行健康宣教，可進(jìn)一步加強(qiáng)患者康復(fù)信心，從而提高患者滿意度。患者疼痛程度得到緩解后，舒適度增加，可避免血壓波動(dòng)，從而規(guī)避顱內(nèi)出血、癲癇等不良因素，并通過聆聽音樂，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等轉(zhuǎn)移注意力，有效避免因情緒、血壓等波動(dòng)引起并發(fā)癥。

綜上所述，疼痛管理方案可減輕顱內(nèi)腫瘤圍術(shù)期患者疼痛程度和應(yīng)激反應(yīng)，提高患者自我效能感和滿意度，對(duì)患者術(shù)后病情恢復(fù)具有積極作用。