王 闊 武樹(shù)超 魏志玄 謝宗新 王 博

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院(河南 南陽(yáng) 473000)

基底節(jié)區(qū)作為腦出血最常見(jiàn)位置，此處腦出血極易造成嚴(yán)重神經(jīng)損害，引發(fā)顱內(nèi)高壓等多種并發(fā)癥，甚至腦疝，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。現(xiàn)階段該病治療以迅速清除血腫、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織為主，其中基底節(jié)區(qū)腦出血超過(guò)30mL則應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。臨床治療基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)方法雖多，然而療效不一，尚缺乏統(tǒng)一選擇標(biāo)準(zhǔn)。隨著近幾年微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在腦出血中應(yīng)用廣泛。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額鎖孔入路術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，可較好清除血腫，有利于患者長(zhǎng)期預(yù)后[2]。顯微鏡下經(jīng)顳鎖孔入路[3]為腦出血常用手術(shù)入路方式，較經(jīng)額鎖孔入路抵達(dá)血腫處的距離更短，但目前關(guān)于兩種手術(shù)在基底節(jié)區(qū)腦出血患者中應(yīng)用效果對(duì)比的研究相對(duì)較少?；诖?，本研究探究神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額鎖孔入路對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)及安全性的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2020年3月至2022年3月收治的102例基底節(jié)區(qū)腦出血患者。

納選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血；發(fā)病至入院手術(shù)時(shí)間不超過(guò)24h；均為初次發(fā)病，且出血量超過(guò)30mL；年齡18～75歲；均接受微創(chuàng)手術(shù)治療；資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腦干等其他腦出血者；凝血機(jī)制異常者；術(shù)前腦疝者；存在嚴(yán)重臟器病變、惡性腫瘤或其他腦部疾病者；既往存在腦手術(shù)史；妊娠或哺乳女性。按手術(shù)方式不同設(shè)為49例對(duì)照組與53例研究組。對(duì)照組男、女分別為28例，21例；年齡31～75(52.84±6.28)歲；發(fā)病至入院手術(shù)時(shí)間0.5～15(8.14±1.13)h。研究組男、女分別為31例、22例；年齡28～75(53.37±6.11)歲；發(fā)病至入院手術(shù)時(shí)間0.5～13(8.39±1.21)h。兩組上述基礎(chǔ)資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 方法對(duì)照組給予顯微鏡下經(jīng)顳鎖孔入路術(shù)：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，以頭顱CT為指導(dǎo)在顳部入路，切口長(zhǎng)4cm左右，并做一銑直徑2～3cm左右小骨窗，將硬腦膜剪開(kāi)，通過(guò)顳中回皮層造瘺或分離側(cè)裂方式直達(dá)血腫腔，在顯微鏡下將血腫清除并止血，血腫清除完畢將引流管置入，并將硬腦膜縫合，復(fù)位固定原骨片，術(shù)畢。研究組給予神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額鎖孔入路術(shù)：患者體位同對(duì)照組，以頭顱CT、神經(jīng)導(dǎo)航為指導(dǎo)在冠狀縫前1cm、中線旁開(kāi)3～4cm處作為入路中心，切口長(zhǎng)4cm左右，并做一銑直徑2cm左右小骨窗，將硬腦膜切開(kāi)并懸吊，在神經(jīng)內(nèi)鏡、導(dǎo)航輔助下利用透明導(dǎo)管鞘穿刺血腫處，拔除鞘芯，利用吸引器在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除血腫，并可通過(guò)壓迫、電凝等方式止血，血腫清除完畢將引流管置入，并將硬腦膜縫合，復(fù)位固定原骨片，術(shù)畢。兩組術(shù)后接受營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染等常規(guī)治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)效果：統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。(2)血腫清除率：術(shù)后24h內(nèi)通過(guò)頭顱CT測(cè)定兩組血腫量，血腫清除率=[(術(shù)前-術(shù)后)/術(shù)前]×100%。(3)神經(jīng)纖維：術(shù)前、術(shù)后1周通過(guò)磁共振擴(kuò)散張量成像測(cè)定兩組神經(jīng)纖維束損毀情況，包括各向異性值、相對(duì)各向異性值。(4)神經(jīng)功能：術(shù)前、術(shù)后1周采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法(Glasgow coma scale，GCS)[4]評(píng)估兩組神經(jīng)功能，該表共3個(gè)方面，滿分15分，評(píng)分愈高神經(jīng)功能愈好。(5)日常生活能力：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用改良Barthel指數(shù)(modified barthel index，MBI)[5]評(píng)估兩組日常生活能力，總分0～100分，評(píng)分愈高日常生活能力愈高。(6)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院期間兩組再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料用n(%)描述，行Fisher/χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用描述，行t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果及血腫清除率比較兩組住院時(shí)間及血腫清除率相比無(wú)差異(P＞0.05)；研究組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短，術(shù)中出血量比對(duì)照組少(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果及血腫清除率對(duì)比

2.2 兩組神經(jīng)纖維情況比較兩組術(shù)前各向異性值、相對(duì)各向異性值相比無(wú)差異(P＞0.05)；兩組術(shù)后各向異性值、相對(duì)各向異性值均比術(shù)前高，且研究組比對(duì)照組高(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)纖維情況對(duì)比

2.3 兩組GCS評(píng)分、MBI評(píng)分比較兩組術(shù)前GCS評(píng)分、MBI評(píng)分相比無(wú)差異(P＞0.05)；兩組術(shù)后GCS評(píng)分、MBI評(píng)分均比術(shù)前高，且研究組術(shù)后GCS評(píng)分比對(duì)照組高(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組GCS評(píng)分、MBI評(píng)分對(duì)比(分)

2.4 兩組并發(fā)癥比較兩組再出血、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率相比無(wú)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討 論

隨著近些年人們飲食、生活習(xí)慣改變及人口老齡化，高血壓腦出血患病率呈上升趨勢(shì)。基底節(jié)區(qū)腦出血作為高血壓腦出血常見(jiàn)類(lèi)型之一，血腫壓迫致使腦缺血缺氧，加之血液分解產(chǎn)物產(chǎn)生腦毒性，均會(huì)致使腦組織壞死[6]。因此，尋找一種有效治療方案顯得尤為重要。

基底節(jié)區(qū)腦出血臨床手術(shù)治療方式眾多，其中傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)[7]因其創(chuàng)傷大而主要適用于伴有腦疝或血腫量較大者；微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)[8]無(wú)法完全止血，且血腫清除率較低，故往往在基礎(chǔ)情況較差者中適用。微創(chuàng)神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡手術(shù)則為近些年臨床常用的基底節(jié)區(qū)腦出血治療術(shù)式。顯微鏡手術(shù)[9]主要是在傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，手術(shù)創(chuàng)傷小，可在確保療效的前提下使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降。然而，該術(shù)式在皮層的切口較小，術(shù)中血腫腔裸露需借助腦壓板牽拉進(jìn)行，且顯微鏡角度需反復(fù)調(diào)整，而血腫腔相對(duì)較大，導(dǎo)致視野盲區(qū)形成，影響血腫清除效果，增加止血難度。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)[10]具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，且內(nèi)鏡靠近放大作用顯著，可抵達(dá)深處病灶，清晰觀察術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間。因腦額處表皮及通路大血管相對(duì)較少，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額鎖孔入路手術(shù)能將穿刺中出血風(fēng)險(xiǎn)減少或避免，且基底節(jié)區(qū)多為“花生狀”血腫，血腫長(zhǎng)軸指向額部，加之此處血管往往與豆紋動(dòng)脈平行，故手術(shù)期間內(nèi)鏡擺動(dòng)幅度相對(duì)較小，有利于減少腦組織損害及出血[11]。此外，該術(shù)式通過(guò)導(dǎo)航定位可精準(zhǔn)把握穿刺，小骨窗開(kāi)口即可達(dá)到血腫清除效果，避免腦組織不必要損害[12]。廖云等[13]對(duì)105例基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額鎖孔入路較顯微鏡下經(jīng)顳鎖孔入路更能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。鄒文輝等[14]指出，對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血患者實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額入路術(shù)治療可明顯減少術(shù)后失語(yǔ)及腦梗死發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。本研究中，研究組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短，術(shù)中出血量比對(duì)照組少，與上述報(bào)道類(lèi)似，表明相比顯微鏡下經(jīng)顳鎖孔入路，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額鎖孔入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血可明顯減少患者術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。究其原因，經(jīng)顳入路術(shù)中需將皮層造瘺及側(cè)裂等分離，操作時(shí)間相比經(jīng)額入路長(zhǎng)；而經(jīng)額入路可利用內(nèi)鏡鞘管直接穿刺額中回(此處血管較少)，抵達(dá)血腫腔，減少術(shù)中出血量[15]。神經(jīng)纖維束作為神經(jīng)中重要組成部分，其損毀情況亦可反映患者神經(jīng)功能狀況。黃保勝等[16]報(bào)道，對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行經(jīng)額中回入路透明套管下神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療可促進(jìn)神經(jīng)纖維束損傷修復(fù)，提高血腫清除率。本研究中，研究組術(shù)后神經(jīng)纖維束各向異性值、相對(duì)各向異性值、GCS評(píng)分均比術(shù)前及對(duì)照組高，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額鎖孔入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血可明顯改善患者神經(jīng)功能。分析原因可能與該術(shù)式中內(nèi)鏡鞘保護(hù)作用及入路方式優(yōu)化均可減少腦周?chē)M織損害，牽拉血管作用下降，減輕腦組織可逆性損害有關(guān)[17]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后6個(gè)月MBI評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率相比均無(wú)差異，表明兩種手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血均安全有效，短期預(yù)后較好。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額鎖孔入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血安全有效，可明顯減少患者術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。