張 清,黃燕珠

腦卒中作為臨床常見腦血管疾病,具有較高的致死率及致殘率,楊雅馨等[1]指出,60%～70%的病人在治療后出現(xiàn)不同程度的肢體功能或語言功能障礙,嚴重影響病人日常生活能力。同時,多數(shù)病人在治療后回到家中進行康復(fù)治療,但由于傳統(tǒng)康復(fù)訓練療法的實施對康復(fù)設(shè)備、訓練環(huán)境、病人殘余肌力均有一定要求,同時病人缺乏護理相關(guān)知識,導致其難以開展有效的訓練,進而影響了神經(jīng)功能及生活能力的恢復(fù)[2]。早期接受集中規(guī)律康復(fù)訓練,對腦卒中病人重塑肢體功能,降低傷殘非常重要。運動想象療法就是一種適宜遠距離實施的家庭干預(yù)康復(fù)療法。有學者指出,對該類病人實施遠程運動想象療法能夠在一定程度上改善其日常生活能力[3],該療法作為新型療法,通過調(diào)動病人感官,模仿實際行動的時間及空間,進而誘導大腦皮層相應(yīng)區(qū)域接受康復(fù)訓練,已達到促進神經(jīng)功能改善的目的,另外,由于該療法對場地、設(shè)施及經(jīng)濟無特殊要求,因此能夠運用于居家康復(fù)護理中[4]。Barthel評分可用于評估腦卒中病人基本日常生活活動能力,一般在住院期間由醫(yī)生或護士對病人進行評估,并據(jù)此根據(jù)病人日常生活的短板提供更為優(yōu)質(zhì)化和針對性的護理,但是由于目前對于腦卒中出院后的家庭護理尚未成為各醫(yī)院的常規(guī)模式,因此Barthel評分較少用于出院后居家康復(fù)護理的測評指標。為探究基于遠程運動想象療法居家康復(fù)護理對腦卒中病人日常生活能力、神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響,對2020年8月—2021年10月在本院進行腦卒中治療的120例病人開展對比研究,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2021年10月在本院進行腦卒中治療的120例病人,其中研究組男36例,女24例;年齡47～73(61.59±5.11)歲;病程3～14(7.59±2.14)d;病理類型:腦梗死35例,腦出血25例;病灶部位:左側(cè)31例,右側(cè)29例。對照組男38例,女22例;年齡48～74(60.76±5.56)歲;病程3～14(7.23±2.46)d;病理類型:腦梗死34例,腦出血26例;病灶部位:左側(cè)33例,右側(cè)27例。采用隨機數(shù)字表法,將其分為常規(guī)組及研究組,每組病人60例,兩組病人基礎(chǔ)資料如表1所示,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較

表2 兩組病人不同時間ADL評分比較 單位:分

表3 兩組病人不同時間NIHSS評分比較 單位:分

表4 兩組病人不同時間生活質(zhì)量評分比較 單位:分

表5 兩組病人不同時間不良情緒評分比較 單位:分

1.2 納入及排除標準

納入標準:1)病人癥狀及影像學檢查結(jié)果符合腦卒中診斷標準[5];2)病人認知水平及溝通能力正常;3)病人入院時,美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表(NIHSS)評分<15分;4)病人居家康復(fù)期間有固定照顧者;5)病人能夠按時接受隨訪及復(fù)診;6)病人及其家屬對本次研究知情,并自愿參與。排除標準:1)病人伴有精神類疾病;2)病人伴有其他類型顱內(nèi)損傷;3)病人因其他原因出現(xiàn)肢體運動功能異常;4)病人伴有惡性腫瘤或心、肝、腎等臟器功能異常。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組

對常規(guī)組病人行常規(guī)居家護理,指導病人進行口腔肌肉訓練,語言訓練、飲食訓練,加強病人健康教育,適度運動,合理調(diào)整病人飲食,減少不良嗜好及生活習慣,規(guī)范作息,提高病人配合度。包括:1)出院指導,病人出院時,由責任護士告知病人日常生活中注意事項、常見并發(fā)癥類型及護理干預(yù)措施等內(nèi)容;2)飲食干預(yù),根據(jù)病人病情恢復(fù)情況及營養(yǎng)狀態(tài)開展飲食干預(yù),鼓勵病人多使用富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素類食物,并降低鹽分、高脂肪食物的攝入,同時增加水果及蔬菜的攝入;3)日常生活干預(yù),要求病人家屬督促病人戒煙限酒,并保持充足的睡眠;4)運動干預(yù),指導病人家屬每日對病人四肢按摩,同時鼓勵病人主動進行肢體活動訓練及穿衣、進食、如廁等日常生活行為練習;5)隨訪,于病人出院后1個月、3個月及6個月,對病人進行電話隨訪,以了解其病情改善情況。

1.3.2 研究組

研究組病人在常規(guī)居家護理基礎(chǔ)上實施基于遠程運動想象療法聯(lián)合Barthel評分分層級居家護理策略,具體措施包括以下內(nèi)容。

1.3.2.1 組建遠程運動想象療法Barthel評分分層層級居家護理工作小組

根據(jù)國際遠程護理能力框架相關(guān)要求,篩選出符合標準的5名神經(jīng)內(nèi)科護士組成干預(yù)小組,其中包括2名康復(fù)專科護士,并在開展本次研究前,對小組成員進行培訓,培訓內(nèi)容包括遠程想象療法理念、注意事項、相應(yīng)量表使用方法、常用指導語等,并在培訓后對其進行考核,以保證培訓效果。

1.3.2.2 病人情況調(diào)查

病人出院時由責任護士記錄病人基礎(chǔ)資料,包括年齡、性別、受教育程度、居住方式、固定照顧者角色、診斷、治療方法、預(yù)計恢復(fù)程度及肢體活動能力等。

1.3.3 干預(yù)方法

本次干預(yù)以提高病人日常生活能力為目標。1)放松:保證房間安靜,指導病人仰臥2～3 min,可通過播放舒緩音樂的方式幫助病人放松,并通過指導語,使病人保持平靜的心態(tài)。2)執(zhí)行想象任務(wù):告知病人要開展的訓練內(nèi)容,包括洗臉、穿衣、梳頭、刷牙、用餐、抓取物品、寫字等日常生活行為及踝、膝、髖、腕、肘、肩等關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展訓練。3)明確任務(wù)環(huán)境:指導病人閉上眼睛,并引導其最大程度的想象動作環(huán)境,建立清晰、生動的畫面,同時調(diào)動全身感覺,包括視覺、聽覺,并高度集中注意力將畫面實現(xiàn),時間以5～10 min為宜。4)重復(fù)練習:再次引導病人想象以上動作,并通過引導語,幫助病人轉(zhuǎn)換不同場景,以提高運動想象效果。5)現(xiàn)實感受:在練習后引導病人將注意力集中在現(xiàn)實生活環(huán)境,并感受周圍的聲音,護理人員由10數(shù)到1,指導其睜開眼睛。6)休息及反饋:在想象運動結(jié)束后指導病人再次平躺,休息5 min,休息期間護理人員應(yīng)引導病人放松,詢問其對運動想象的感受及肢體感受,同時鼓勵病人對該干預(yù)方法提出意見及建議。7)語音訓練:指導病人進行簡單的口形練習,練習鼓腮、抿嘴、伸舌等動作,進行面部肌肉的鍛煉,學習漢語拼音的發(fā)音,學習阿拉伯數(shù)字的發(fā)音以及一些簡單的生活常用語,幫助病人首先解決日常生活中所必須用到的簡單短語,鼓勵病人勇敢的表達自己的需求,指導病人每天閱讀報紙、詩歌等,幫助病人建立起閱讀的興趣。8)幫助病人加強對于身邊事物的感知能力:護士通過發(fā)出指令結(jié)合手勢,幫助病人進行理解,同時要求病人復(fù)述詞匯,增加語言理解力,提高表達能力,重點加強病人對于字的理解,可通過卡片、圖畫等形式幫助病人理解。根據(jù)每位病人的接受程度以及學習能力制訂不同的有針對性的訓練計劃,幫助病人提高治療效果。9)出院前對病人進行Barthel評分,滿分為100分,根據(jù)評分進行分級,其中低于40分者為第一層級康復(fù)護理,41～60分為第二層級康復(fù)護理,61～99分進行第三層級康復(fù)護理,100分的病人進行第四層級康復(fù)護理。對第一層級康復(fù)護理的病人,由于日常生活能力較差,由團隊成員對病人的主要照護者進行關(guān)于基礎(chǔ)護理、預(yù)防并發(fā)癥護理、康復(fù)護理、健康指導以及護理技能的培訓,并由社區(qū)醫(yī)院或?qū)I(yè)護理人員上門服務(wù),對病人或家屬每周進行1次隨訪,隨訪形式為電話或上門,了解病人的居家護理、康復(fù)情況等,并根據(jù)病人需求予以指導。對第二層級康復(fù)護理的病人,由團隊成員對病人的主要照護者進行關(guān)于基礎(chǔ)護理、康復(fù)護理、健康指導以及護理技能的培訓,建議由接受培訓的家屬對病人進行護理,或請專業(yè)護工進行護理,對病人或家屬每2周進行1次隨訪,隨訪形式為電話或上門。對第三層級康復(fù)護理的病人,由團隊成員對其進行基礎(chǔ)護理指導、健康指導、照護者相關(guān)技能指導,建議由家屬或護工進行護理,對其進行隨訪的頻率為每3周1次,以電話或上門的形式隨訪。對于第四層級康復(fù)護理的病人,主要由團隊成員對其進行健康指導或相關(guān)技能指導,以電話或上門的方式進行隨訪,頻率為每4周1次。

1.3.4 干預(yù)時間及方法

1)干預(yù)時間:運動想象干預(yù)時間為每次30 min,每周2次連續(xù)干預(yù)3個月;2)干預(yù)方法:采用視頻通訊方式,并由病人的照顧者協(xié)助護理人員開展對病人體位的干預(yù);3)隨訪:根據(jù)病人反饋情況,定期評估病人日常生活能力,同時對病人在日常生活行為中的薄弱環(huán)節(jié)采取反復(fù)干預(yù),以提高其相應(yīng)能力。

1.4 觀察指標

1.4.1 日常生活活動能力

采用日常生活活動能力量表(ADL)[6]評價病人日常生活活動能力,該量表包括個人衛(wèi)生活動、進食動作等9個維度,共計50項條目,各條目評分為0～2分,滿分為100分,評分與其日常生活活動能力成正比,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.896。

1.4.2 神經(jīng)功能

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評價病人神經(jīng)功能,該量表包括意識水平、視野等11個條目,評分與病人神經(jīng)功能成反比,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.902。

1.4.3 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量綜合評定表(GQOLI-74)[8]評價病人生活質(zhì)量,該量表包括軀體、社會、心理及角色4個評分維度,滿分為100分,評分與其生活質(zhì)量呈正相關(guān),該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.915。

1.4.4 不良情緒

通過焦慮抑郁測試量表(HAD)[9]評分評價兩組病人心理狀態(tài)。對所有病人分別在出院時和護理后進行HAD評分,其中A代表焦慮,D代表抑郁,各有7個條目,按照4級評分,兩組條目分數(shù)相加為總分。0～7分為正常,8～10分為輕度焦慮抑郁,11～14分為中度焦慮抑郁,15～21分為嚴重焦慮抑郁。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.887。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

3 討論

肢體運動障礙作為腦卒中后常見并發(fā)癥,如未能采取有效的肢體功能訓練,極易導致病人因出現(xiàn)肌肉萎縮、肢體僵硬等情況而影響其日常生活[9]。而當前醫(yī)療環(huán)境下,多數(shù)病人在治療后選擇居家康復(fù),但由于病人及其家屬缺乏訓練及護理相關(guān)知識,導致其難以開展科學有效的干預(yù)措施,而隨訪又難以滿足病人護理需求,進而影響了病人康復(fù)。

3.1 遠程運動想象療法結(jié)合Barthel評分層級居家護理能改善腦卒中病人神經(jīng)功能

運動想象療法作為新興干預(yù)措施[10-11],是通過引導病人想象運動,并將想象投射至大腦,以激活腦內(nèi)特定區(qū)域?qū)顒拥挠洃?激發(fā)運動感覺,促進運動傳導通路的修復(fù),進而激活休眠的部分突觸恢復(fù)代償作用,促進運動功能的改善。本次研究結(jié)果顯示,出院3個月,研究組病人神經(jīng)功能恢復(fù)程度顯著高于常規(guī)組(P<0.001),該結(jié)果與孫莉敏等[12]研究結(jié)果基本相符,證實了該干預(yù)模式的有效性,其影響因素包括:1)病人在想象運動過程中,能夠促進大腦皮質(zhì)區(qū)域活化,并通過反復(fù)刺激腦內(nèi)正常運動肌群的神經(jīng),提高病灶周圍以休眠的神經(jīng)突出活化程度。同時,還通過改善因缺血導致?lián)p傷的半暗帶區(qū)域的再灌注水平,提高正常運動反射弧的代償功能。2)李志斌等[13]指出,該療法通過對病人視覺及聽覺進行刺激,提高了其感覺回路向腦回路信息的傳輸功能,進而調(diào)動病人受損神經(jīng)的突出功能。同時,在大腦向肌群發(fā)出運動信號后,有助于將非條件反射向條件反射轉(zhuǎn)化,進而提高了其神經(jīng)功能的恢復(fù)速度。3)王鶴瑋等[14]指出,該療法效果受病人想象能力水平高低的影響,病人對運動及環(huán)境想象的清晰度越高,動作細節(jié)越強,其神經(jīng)功能的改善程度也隨之提高。因此,在護理工作中護理人員應(yīng)引導病人加深對細節(jié)的想象,并通過提高病人注意力,提高干預(yù)效果。同時,Barthel評分能夠從進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走和上下樓梯方面對病人的基本日常生活進行全面評估,獲得日常生活中最需要提高改善的內(nèi)容,據(jù)此對于評分低的維度重點關(guān)注和康復(fù)訓練,促進對應(yīng)區(qū)域神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3.2 遠程運動想象療法結(jié)合Barthel評分層級居家護理能提高病人生活質(zhì)量,緩解病人情緒

同時,本次研究還顯示,出院3個月研究組病人日常生活能力及生活質(zhì)量均顯著高于常規(guī)組(P<0.001);護理后,觀察組焦慮、抑郁及焦慮抑郁測試量表(HAD)總分顯著低于對照組,(P<0.001)。其影響因素包括:1)病人經(jīng)運動想象療法,其神經(jīng)功能顯著改善,大腦對肢體運動的支配能力也得到顯著提高,為病人日常生活能力的提高奠定了基礎(chǔ);2)在進行運動想象療法時,以提高病人日常生活能力為側(cè)重點,引導病人想象穿衣、洗漱、用餐等具體日常行為,隨著訓練次數(shù)的提高,病人對以上行為的熟悉程度也顯著提高,因此,當病人在現(xiàn)實生活中進行以上操作時,能夠更加熟練地支配軀體;3)劉小明等[15]指出遠程護理在我國尚處于初級階段,本次研究中,護理人員通過視頻指導病人的照顧者協(xié)助護理,取得良好效果,在一定程度上證實了遠程護理的可行性,且采用該護理模式,病人在家中即可得到有效的干預(yù),具有良好的經(jīng)濟性,且病人在家中舒適度更高,也有助于提高病人及其家屬對該護理模式的依從性。4)通過聯(lián)合Barthel評分,能夠通過對病人神經(jīng)、肌肉、骨骼的功能評價,對病人獨立的日常生活能力進行客觀評估,對于不同Barthel分級的病人實施分級康復(fù)護理,不僅能夠提高對病人護理需求的針對性,亦能避免護理資源浪費。周海燕等[16]的研究認為,通過對病人進行Barthel評估,能夠圍繞病人進行個性化的干預(yù)措施,滿足病人的身心需求,并于出院后進行跟蹤隨訪促進護理措施的落實,改善臨床康復(fù)效果。

但是,本次研究仍然存在一定的局限性,主要表現(xiàn)在:首先,本次研究的樣本量為120例,這個樣本量對于本次研究來說具有一定的限制性,有待之后的研究進一步擴充樣本來進行更全面的數(shù)據(jù)驗證;其次,本次研究所選病例均來自華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,因此樣本收治的場域有限,分布比較單一,有待后來的研究在更廣闊的場域在更復(fù)雜的樣本中進行更全面的驗證。

綜上所述,在腦卒中病人出院后對其實施基于遠程運動想象療法聯(lián)合Barthel分級居家康復(fù)護理,能夠顯著提高病人日常生活能力及生活質(zhì)量,同時能夠促進病人神經(jīng)功能的改善。