毛勝艷,林春霞*,周雋,鄭釗平,代慶凱

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)是妊娠與血壓升高并存的一組疾病,發(fā)生率5%～12%,至今病因和發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明[1]。HDP是全世界孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一,其治療目的是降低母兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,改善圍產(chǎn)結(jié)局[2]。及時(shí)終止妊娠是治療HDP的重要手段,而終止妊娠時(shí)機(jī),應(yīng)考慮的因素包括孕周、孕婦病情及胎兒情況等多方面[3]。如何實(shí)現(xiàn)母兒利益最大化成為處理HDP的難點(diǎn)之一,目前認(rèn)為對(duì)于妊娠期高血壓及子癇前期孕婦可期待至孕37周,如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)指征,原則上考慮陰道試產(chǎn)[4]。但有研究發(fā)現(xiàn),37～38+6周足月分娩的新生兒發(fā)病率及死亡率均高于39～40+6周足月新生兒[5],而關(guān)于妊娠期高血壓及子癇前期孕婦不同孕周分娩的新生兒情況鮮有報(bào)道。本文就足月不同分娩孕周的妊娠期高血壓及子癇前期孕婦的孕前血清白蛋白含量、尿酸值、24 h尿蛋白含量及陰道試產(chǎn)分娩的母兒結(jié)局進(jìn)行總結(jié)分析,期望了解足月不同孕周HDP孕婦陰道分娩的母兒風(fēng)險(xiǎn),為臨床監(jiān)測(cè)及治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年5月至2023年5月成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院收治的264例選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩的妊娠期高血壓及子癇前期孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》中妊娠期高血壓及子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn);單胎;頭位孕婦;孕周≥37周。排除標(biāo)準(zhǔn):37周前自發(fā)早產(chǎn);瘢痕子宮;宮頸手術(shù)史;合并糖尿病或其他系統(tǒng)疾病(腦血管畸形、免疫系統(tǒng)疾病,腎臟疾病等);有其他陰道試產(chǎn)禁忌證者。所有患者及家屬知情同意,且研究通過本院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):AF-KY-222028)。

1.2 方法及分組

按照《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》中提出的妊娠期高血壓及子癇前期可期待至37周,原則上考慮陰道試產(chǎn)[2]。將達(dá)到37周的妊娠期高血壓及子癇前期孕婦按指南要求及時(shí)安排入院引產(chǎn)或分娩,予以CT檢查排除顱內(nèi)血管病變。大多數(shù)孕婦入院時(shí)未自然臨產(chǎn),需行引產(chǎn)處理,我院引產(chǎn)方式有:① 宮頸評(píng)分<6分者按照《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014年)》中安全有效的引產(chǎn)方式[6],選擇COOK球囊促宮頸成熟后縮宮素引產(chǎn);② 宮頸評(píng)分≥6分者,可選擇人工破膜及縮宮素靜滴引產(chǎn)。將孕婦以分娩時(shí)孕周分為4組:A組37～37+6周(96例),B組38～38+6周(56例),C組39～39+6周(64例),D組40周以上(48例)。

1.3 觀察指標(biāo)

4組孕婦產(chǎn)前血清白蛋白含量,尿酸值,24 h尿蛋白含量,服用降壓藥治療比例,引產(chǎn)比例,陰道試產(chǎn)成功率,產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后病情加重比例,陰道助產(chǎn)率,總產(chǎn)程,產(chǎn)后出血情況,新生兒體重,新生兒出生1 min Apgar評(píng)分,臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值及新生兒轉(zhuǎn)兒科比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 4組一般資料比較

4組年齡、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、孕次、經(jīng)產(chǎn)婦比例等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見下頁表1。

表1 4組一般資料比較

2.2 4組孕婦產(chǎn)前一般情況比較

4組孕婦血清白蛋白、尿酸值、24 h尿蛋白含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),使用降壓藥比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用Bonferroni法行兩兩比較,A組與B組及D組、B組與C組及D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組與C組比較、C組與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見下頁表2。

表2 4組孕婦產(chǎn)前一般情況比較

2.3 4組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

4組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率、病情加重比例、產(chǎn)后出血量結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);4組產(chǎn)婦引產(chǎn)比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),行兩兩比較,A組與B組、C組與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組與C組及D組、B組與C組及D組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 4組陰道助產(chǎn)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩兩比較結(jié)果:A組與B組及C組、D組與B組及C組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 4組總產(chǎn)程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),行SNK-q檢驗(yàn)兩兩比較,A組、B組、C組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),D組與A、B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 4組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較[例

2.4 4組新生兒結(jié)局的比較

4組新生兒體重比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),行兩兩比較,A組與B、C、D組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組、C組及D組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 4組新生兒1 min Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 4組新生兒出生臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),行兩兩比較,A組與B及C組、C組與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),D組與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 4組新生兒轉(zhuǎn)科情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A、B、D組之間,B、C、D組之間行兩兩比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組與C組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表4。

表4 4組新生兒結(jié)局的比較

3 討論

妊娠期高血壓疾病的病情復(fù)雜、變化快,分娩和產(chǎn)后的生理變化及各種不良刺激等均會(huì)導(dǎo)致病情加重。對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和評(píng)估十分重要[2]。本文就足月不同孕周妊娠期高血壓及子癇前期孕婦的一般情況及陰道分娩結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究,了解不同孕周經(jīng)陰道分娩的母兒風(fēng)險(xiǎn),為臨床提供一定的參考,結(jié)果顯示如下:① 有研究表明血清白蛋白水平與妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度成負(fù)相關(guān),與血清尿酸水平成正相關(guān)[7-8];而24 h尿蛋白定量在一定程度上反應(yīng)了腎臟損傷的嚴(yán)重程度。本研究中4組不同孕周妊娠期高血壓及子癇前期孕婦產(chǎn)前的血清白蛋白含量、血清尿酸含量及24 h尿蛋白定量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;4組孕婦中孕37～37+6周及孕40周以上使用降壓藥比例較高,原因可能是孕37～37+6周的孕婦中有部分為孕37周前發(fā)現(xiàn)的妊娠期高血壓或子癇前期孕婦,其病程較長(zhǎng),病情有發(fā)展可能,降壓藥使用比例相對(duì)高;隨孕周增加至40周以上血壓控制相對(duì)困難,導(dǎo)致用藥比例增加。② 4組孕婦引產(chǎn)比例來看,孕37～38+6周孕婦引產(chǎn)比例較高,但試產(chǎn)成功率與其他兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果表明盡管37～38+6周孕婦宮頸成熟差,自然臨產(chǎn)孕婦少,經(jīng)引產(chǎn)處理后其試產(chǎn)成功率與39周后無明顯差異,說明目前引產(chǎn)方法效果顯著,特別是宮頸水囊促宮頸成熟安全、有效[9],對(duì)于妊娠期高血壓疾病孕婦的引產(chǎn)同樣適用;4組總產(chǎn)程方面比較,孕40周以上的孕婦在這兩方面上明顯增加,孕40周后自然臨產(chǎn)孕婦增加,宮頸的擴(kuò)展需要長(zhǎng)時(shí)間的宮縮,使得總產(chǎn)程延長(zhǎng),同時(shí)產(chǎn)程長(zhǎng)有加重妊娠期高血壓疾病病情的風(fēng)險(xiǎn),增加治療難度;4組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后病情加重比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,病情加重患者(包括產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后收縮壓>160 mmHg或舒張壓>110 mmHg、產(chǎn)后發(fā)生頭痛)給與及時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)或積極降壓、對(duì)癥治療,母兒預(yù)后好,無并發(fā)癥發(fā)生。③ 從新生兒結(jié)局看,4組新生兒體重比較顯示37～37+6周新生兒體重最低,同時(shí)轉(zhuǎn)新生兒科比例相對(duì)較高,新生兒轉(zhuǎn)科原因主要為新生兒肺炎,新生兒黃疸。4組新生兒1 min Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來,有研究認(rèn)為應(yīng)增加臍動(dòng)脈血?dú)庾鳛樾律鷥褐舷⒌脑\斷標(biāo)準(zhǔn),并且其被認(rèn)為比Apgar評(píng)分更客觀、更具有特征性[10-11];臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值為臍動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)中的重要指標(biāo),正常范圍為7.24～7.27,新生兒窒息的pH值范圍為7.0～7.2,pH值越低新生兒缺氧酸中毒越嚴(yán)重[12]。本研究統(tǒng)計(jì)4組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值結(jié)果顯示:孕40周以上較37～38+6周明顯降低,pH值<7.2比例高,發(fā)生新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究結(jié)果與Bailit 及Mandujano 研究的非妊娠期高血壓疾病孕婦結(jié)果較一致,他們發(fā)現(xiàn),隨分娩孕周的延長(zhǎng),新生兒不良結(jié)局在 38+0～39+6周時(shí)最低[13-14]。本研究中各個(gè)孕周均未出現(xiàn)孕產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒死亡病例。

綜上結(jié)果顯示,經(jīng)陰道試產(chǎn)的妊娠期高血壓及子癇前期孕婦中,在孕37～37+6周引產(chǎn)比例高,低出生體重兒及轉(zhuǎn)新生兒科比例均較高;孕40周以上血壓控制相對(duì)困難,使用降壓藥比例明顯增加,孕產(chǎn)婦總產(chǎn)程及助產(chǎn)比例明顯增加,臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值較其他組下降。孕38～39+6周未增加孕產(chǎn)婦的損害,新生兒的結(jié)局最好。那么對(duì)于新生兒而言,在37周前發(fā)現(xiàn)的病情穩(wěn)定的妊娠期高血壓及子癇前期孕婦能否在規(guī)范的高血壓疾病管理前提下將妊娠期適當(dāng)延長(zhǎng)孕周至38周,延長(zhǎng)1周的妊娠對(duì)新生兒是否有更好、更完美的結(jié)局?在期待的這1周內(nèi)孕婦病情發(fā)生變化的概率有多大?其中的利弊還需要進(jìn)一步研究。但可以肯定的是,38周后發(fā)現(xiàn)的妊娠期高血壓及子癇前期孕婦繼續(xù)延長(zhǎng)孕周意義不大,繼續(xù)妊娠有發(fā)生妊娠期高血壓疾病病情變化的風(fēng)險(xiǎn),需積極終止妊娠,且目前引產(chǎn)方法成熟,不增加分娩并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而40周后妊娠期高血壓疾病及子癇前期孕婦經(jīng)陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,可放寬手術(shù)指征,盡快終止妊娠,需要高度警惕母兒并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?妊娠期高血壓疾病在孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的監(jiān)測(cè)都非常重要,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病孕產(chǎn)婦的病情變化,并做出相應(yīng)的處理,適時(shí)終止妊娠,才能保障妊娠期高血壓疾病孕婦母兒的安危。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。