田術(shù),丁昭寧,劉繼憶,王燕

作者單位：402260 重慶,重慶市江津區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的重要原因之一[1-2]。研究顯示,GDM患者并發(fā)子癇前期(preeclampsia,PE)的概率約為12%,較正常孕婦更高[3]。隨著人們生活水平的提高,肥胖型產(chǎn)婦及高齡產(chǎn)婦逐漸增多,GDM和PE的發(fā)生率亦隨之增高?，F(xiàn)有研究表明,GDM患者發(fā)生PE受體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)增加、糖代謝異常等多種因素的影響[4-5]。目前臨床上多采用單一指標(biāo)預(yù)測GDM患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn),其靈敏度和準(zhǔn)確性不高。列線圖模型是一種圖形化的預(yù)測工具,通過多因素回歸分析,將最終結(jié)果整合后,繪制成多個(gè)預(yù)測指標(biāo)圖形,可直觀地顯示出在多維數(shù)據(jù)因素共同作用下對終點(diǎn)事件的影響[6-7]。本研究回顧分析GDM患者資料,構(gòu)建GDM發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,用于指導(dǎo)臨床對PE高風(fēng)險(xiǎn)人群的鑒別,并制定出有效的預(yù)防方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1～7月重慶市江津區(qū)婦幼保健院收治的352例GDM患者作為研究對象,年齡18～50歲,平均(31.60±5.00)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],即75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中空腹、服糖后1 h和2 h血糖診斷界值分別為5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,滿足任何1項(xiàng)值≥臨界值標(biāo)準(zhǔn),即可確診為GDM;② 在社區(qū)衛(wèi)生院建檔立卡,我院定期產(chǎn)檢者;③ 臨床資料完整并在本院進(jìn)行分娩者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 有血液或免疫系統(tǒng)疾病;② 孕前有糖尿病病史者;③ 臨床資料不全者。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號:KY-2023-008)。

1.2 方法

1.2.1 GDM合并PE評估及分組 PE診斷參考《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020) 》[9],妊娠20周后,收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg,同時(shí)滿足以下1項(xiàng)可診斷為PE:尿蛋白/肌酐比值≥0.3,或隨機(jī)尿蛋白≥(+),或尿蛋白定量≥0.3 g/24 h;無蛋白尿癥狀且伴有以下1種情況者,如血液、神經(jīng)、消化系統(tǒng)或重要臟器異常變化,累及胎盤、胎兒等。將GDM合并PE者納入PE組,未發(fā)生PE者納入無PE組。

1.2.2 收集相關(guān)資料 根據(jù)既往相關(guān)參考文獻(xiàn)及咨詢專家后設(shè)計(jì)GDM并發(fā)PE的危險(xiǎn)因素調(diào)查表,然后收集相關(guān)影響因素資料,在收集臨床資料前對研究人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn),在考核合格后才可進(jìn)行相關(guān)臨床資料的收集。資料錄入時(shí)實(shí)施雙人錄入,并核對2次。收集的資料包括患者年齡、孕前BMI、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、甘油三脂(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、尿酸(uricacid,UA)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、孕次、產(chǎn)次、是否雙胎妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 GDM患者發(fā)生PE的單因素分析

352例GDM患者中發(fā)生PE者為42例;未發(fā)生PE者310例。PE組患者孕前BMI、FPG、HbA1c、TG、TC、UA、Hcy、雙胎妊娠占比高于無PE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、孕次、產(chǎn)次比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 GDM患者發(fā)生PE的單因素分析例(%)]

2.2 GDM患者發(fā)生PE的多因素分析

將GDM患者發(fā)生PE的因素作為因變量(Y),將P<0.05因素作為自變量(X)進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是影響GDM患者發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 GDM患者發(fā)生PE的多因素分析

2.3 預(yù)測GDM患者發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)模型建立

基于孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy等5項(xiàng)GDM患者發(fā)生PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,建立預(yù)測GDM患者發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,見下頁圖1。

圖1 GDM患者發(fā)生PE列線圖模型

2.4 分析GDM患者發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的效果

采用ROC曲線檢驗(yàn)預(yù)測模型的區(qū)分度,結(jié)果顯示該預(yù)測模型ROC曲線下面積為0.823、95%CI:0.810-0.876、靈敏度為76.38%、特異度為85.42%,P<0.001。見下頁圖2。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ2=4.315,P=0.324。

圖2 GDM患者發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的ROC曲線圖

2.5 GDM患者發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的臨床應(yīng)用

本研究使用2021年8～12月在本院分娩的129例GDM患者資料對模型預(yù)測效能進(jìn)行驗(yàn)證。患者納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)同“1.1”,PE診斷標(biāo)準(zhǔn)同“1.2.1”。129例患者年齡19～43歲,平均(30.52±4.88)歲,發(fā)生PE者21例。GDM患者發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型預(yù)測發(fā)生PE者19例,ROC曲線下面積為0.806,95%CI為0.783-0.869,敏感度和特異度均較高,分別為73.69%、82.71%。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)分析模型擬合優(yōu)度,結(jié)果顯示χ2=5.679,P=0.328,樣本與預(yù)期的模型擬合情況之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

PE是指孕婦在孕20周后出現(xiàn)的一種妊娠期特異性疾病,臨床常表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿,會增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),對母嬰健康產(chǎn)生極大影響[10-11]。目前臨床關(guān)于GDM患者發(fā)生PE的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,故評估GDM患者發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素,并對危險(xiǎn)因素采取早期干預(yù),對于降低PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善母嬰結(jié)局具有重要臨床意義。

本研究中單因素分析結(jié)果顯示,PE組患者孕前BMI、FPG、HbA1c、TG、TC、UA、Hcy、雙胎妊娠占比高于無PE組,孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是影響GDM患者發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素。分析原因可能是GDM并發(fā)PE、BMI值較高時(shí),患者機(jī)體處于嚴(yán)重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),血液中血糖水平上升,進(jìn)而導(dǎo)致全身血管對交感神經(jīng)興奮性增加,誘發(fā)血壓升高,最終發(fā)生PE[12]。肥胖還可加重GDM患者脂代謝異常,滋養(yǎng)細(xì)胞炎癥反應(yīng)增加,可能造成血管內(nèi)皮損傷,血管壁脂質(zhì)沉著,血管腔狹窄,最終可能誘發(fā)PE的發(fā)生及進(jìn)展。徐穎等[13]研究中觀察分析GDM合并PE的糖脂代謝情況,結(jié)果中顯示,GDM合并PE患者存在明顯糖脂代謝異常情況,提示糖脂代謝異?？赡芘cGMD患者發(fā)生PE有關(guān)。本研究所得結(jié)論與上述結(jié)論基本一致。推測原因可能是GDM患者糖脂代謝異常,脂蛋白酶活性及胰島β細(xì)胞功能下降,致使機(jī)體內(nèi)TG、TC水平上升,加重了疾病的進(jìn)展[14]。其次,GDM患者體內(nèi)胰島素分泌不足或胰島素抵抗,導(dǎo)致血糖升高,排尿量增加,大量丟失水溶性維生素及葉酸,導(dǎo)致Hcy水平升高,進(jìn)而增加氧自由基活性,機(jī)體發(fā)生微循環(huán)障礙,加速疾病的發(fā)生及進(jìn)展[15-16]。在臨床工作中需重視伴有上述因素異常的GDM患者,并及時(shí)采取針對性的預(yù)防措施,以期降低PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善母嬰結(jié)局。

列線圖可根據(jù)構(gòu)建模型中的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦值,根據(jù)算法計(jì)算出發(fā)生最終結(jié)局的預(yù)測值[17-18]。列線圖模型常被應(yīng)用于預(yù)測多種疾病(如結(jié)直腸癌、早產(chǎn)等)的并發(fā)癥及預(yù)后,并取得了較好的臨床效果[19-22]。但關(guān)于GDM合并PE風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測相關(guān)研究較少,故本研究納入352例GDM患者,從多維度數(shù)據(jù)方面考慮,利用5個(gè)危險(xiǎn)因素在列線圖模型中預(yù)測GDM并發(fā)PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。采用ROC曲線檢驗(yàn)預(yù)測模型的區(qū)分度,結(jié)果顯示該預(yù)測模型ROC曲線下面積為0.823、95%CI:0.810-0.876、靈敏度為76.38%、特異度為85.42%,P<0.001。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)得χ2=4.315,P=0.324。說明基于多因素回歸分析建立列線圖模型對GDM并發(fā)PE的預(yù)測價(jià)值較好。此外,經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)該模型的擬合度亦較好,可為早期篩查GDM合并PE高危人群提供一定的臨床科學(xué)依據(jù),從而指導(dǎo)臨床制定GDM合并PE的針對性預(yù)防及治療方案。

綜上所述,孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是影響GDM患者發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素,基于上述指標(biāo)臨床可構(gòu)建GDM患者發(fā)生PE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,有助于制定防治方案,降低PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究不足之處在于納入樣本來源為單中心,目前所得結(jié)論具有一定偏倚性,下一步仍需進(jìn)行多中心研究,以證實(shí)本研究觀點(diǎn)。