涂許許,馮曉玲

2020年第七次人口普查,育齡期婦女占我國(guó)人口總數(shù)約22.8%,育齡期婦女健康關(guān)乎國(guó)民健康及人口素質(zhì),是社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2017年后的生育率逐年降低,關(guān)注和解決育齡期婦女健康問(wèn)題有利于提高生育質(zhì)量,提供良好的生育醫(yī)療支持,構(gòu)建生育友好型社會(huì)[1]。本文就月經(jīng)異常的調(diào)節(jié)與避孕兩大育齡期婦女常見(jiàn)生殖健康問(wèn)題提供一些診治和應(yīng)用心得以供參考。

1 月經(jīng)異常的調(diào)節(jié)

月經(jīng)異常是指女性在月經(jīng)周期中出現(xiàn)的月經(jīng)時(shí)間、量的異常,育齡期女性多見(jiàn)?，F(xiàn)學(xué)界更多使用“異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)”一詞描述育齡期非妊娠婦女的子宮源性異常出血,AUB這一總括的術(shù)語(yǔ)涵蓋了青春期、育齡期與圍絕經(jīng)期的范圍,是一種癥狀診斷的術(shù)語(yǔ)[2]。本文就育齡期女性常見(jiàn)的月經(jīng)異常,包括閉經(jīng)、排卵障礙相關(guān)AUB、多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)、高泌乳素血癥提出診斷及治療建議。因病因與治療的不同,本文中討論的疾病范圍均只包含育齡期婦女,不包含青春期與圍絕經(jīng)期婦女。

1.1 閉經(jīng)

對(duì)于閉經(jīng)女性的診治,首要工作是區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng),原發(fā)性閉經(jīng)多由先天性發(fā)育異常或遺傳因素導(dǎo)致,在收集患者信息時(shí),要著重檢查患者生殖器及第二性征發(fā)育情況,詢問(wèn)患者身高增長(zhǎng)速度及家族史,有無(wú)周期性腹痛,染色體檢查對(duì)于確定原發(fā)性閉經(jīng)患者的病因十分重要[3]。繼發(fā)性閉經(jīng)在排除妊娠后,對(duì)患者進(jìn)行激素水平和超聲檢測(cè)以明確病因。對(duì)于原發(fā)及繼發(fā)性閉經(jīng)的患者,超聲和激素水平測(cè)定都有助于明確病因,必要時(shí)也可采用藥物撤退試驗(yàn),確定導(dǎo)致閉經(jīng)的原因在下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸上的位置。對(duì)于有明確可解除病因的閉經(jīng),如PCOS、顱腦腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、高泌乳素血癥等,應(yīng)優(yōu)先針對(duì)其病因治療,在病因解除后,若月經(jīng)仍未恢復(fù),再使用激素/類激素藥物予以調(diào)整。在針對(duì)育齡期患者進(jìn)行閉經(jīng)的治療時(shí),應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)生育意愿,有生育需求的患者在建立正常月經(jīng)周期之后,可給予促排卵治療,提高受孕率。

1.2 排卵障礙相關(guān)AUB

排卵障礙相關(guān)AUB是一類育齡期婦女發(fā)病率較高的疾病,對(duì)于此類患者應(yīng)完善血常規(guī)、凝血功能、尿妊娠試驗(yàn)、超聲及性激素的檢查,在出血的急性期,應(yīng)運(yùn)用診斷性刮宮術(shù),同時(shí)具有診斷與止血的功能,若刮宮不能止血,出血依然嚴(yán)重,必要時(shí)可行子宮動(dòng)靜脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)等以防失血過(guò)多危及生命[2]。育齡期女性在未明確出血原因和病理類型前不宜使用激素類藥物止血。應(yīng)用激素止血時(shí)應(yīng)結(jié)合患者情況決定用藥方案,雌激素水平低、子宮內(nèi)膜薄且出血量大時(shí)選用雌激素止血,以刺激子宮內(nèi)膜增生,修復(fù)創(chuàng)面,同時(shí)雌激素還有促進(jìn)血液凝集狀態(tài)的功效,適用于此類情況,需要注意在停用雌激素前添加孕激素,避免單純雌激素撤退且沒(méi)有充分孕酮拮抗時(shí),造成內(nèi)膜剝脫和出血從而影響止血效果。體內(nèi)有一定雌激素水平且內(nèi)膜較厚患者,可能因黃體功能失調(diào)而造成月經(jīng)模式異常,在確認(rèn)血紅蛋白水平>80 g/L后,可應(yīng)用孕激素使增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期并同步剝脫,實(shí)現(xiàn)藥物性刮宮以達(dá)到止血的效果。在止血后應(yīng)給予孕激素后半期療法、雌-孕激素后半期療法或雌孕激素序貫療法調(diào)整月經(jīng)周期,有生育要求者給予促排卵治療。對(duì)于無(wú)生育要求的患者可使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng),在避孕的同時(shí)兼具治療的功效[4],藥物治療效果不佳且不愿行子宮切除手術(shù)的患者,確認(rèn)無(wú)惡性病變后可采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù),使經(jīng)量減少80%以上[5]。在AUB治療的全過(guò)程需要檢測(cè)患者血紅蛋白水平,依據(jù)患者貧血情況及時(shí)給予輸血或口服藥物糾正貧血。

1.3 PCOS

PCOS是一種廣泛影響多個(gè)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過(guò)程的疾病,可表現(xiàn)為下丘腦-垂體-卵巢/腎上腺軸、脂肪-瘦素-神經(jīng)肽Y、糖脂代謝、生長(zhǎng)激素系統(tǒng)等多種生理過(guò)程的紊亂[6]。應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀、月經(jīng)情況、激素水平及超聲表現(xiàn)予以診斷。對(duì)于超重的PCOS患者,應(yīng)注重制定個(gè)體化的飲食運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn),減輕體重對(duì)于排卵功能恢復(fù)及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的改善有明顯益處[7],需要注意管理時(shí)間應(yīng)持續(xù)6個(gè)月以上,對(duì)于部分無(wú)法通過(guò)飲食及鍛煉達(dá)到減重效果的重度肥胖患者,充分評(píng)估后可行減肥手術(shù)治療。二甲雙胍可提高胰島素敏感性,降低胰島素水平從而減少雄激素的合成,解除高胰島素對(duì)肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白(sex hormone-binding globulin,SHBG)的抑制,降低雄激素水平,且二甲雙胍在早孕期的應(yīng)用安全,同樣適用于有生育需求的PCOS患者[8]。PCOS患者下丘腦-垂體-卵巢受累,排卵障礙導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng),使子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于雌激素作用環(huán)境下,且缺乏周期性剝脫生長(zhǎng)過(guò)程,容易發(fā)生增生性病變,對(duì)此應(yīng)積極應(yīng)用孕激素或雌孕激素聯(lián)合療法恢復(fù)月經(jīng)周期,對(duì)于有生育要求患者可采用來(lái)曲唑-促性腺激素聯(lián)合等方案提高患者受孕率[9]。

1.4 高泌乳素血癥

泌乳素(prolactin,PRL)是由垂體前葉分泌的多肽類激素,可促進(jìn)乳腺發(fā)育,啟動(dòng)和維持妊娠后乳汁的分泌。高水平的PRL會(huì)抑制下丘腦促性腺激素釋放激素脈沖式分泌,抑制垂體黃體生成素 (luteinizing hormone,LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)分泌,降低卵巢LH與FSH受體的敏感性,從而導(dǎo)致稀發(fā)排卵或無(wú)排卵,月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)[10]。對(duì)于懷疑高泌乳素血癥患者需進(jìn)行詳細(xì)體格檢查,尤其注意乳房檢查時(shí)需擠壓觀察是否有溢乳。在進(jìn)行血清PRL檢測(cè)時(shí)需嚴(yán)格遵守檢測(cè)要求,于上午9～11時(shí)空腹采血,采血前要求靜坐30 min,以減少晝夜節(jié)律、飲食、運(yùn)動(dòng)和應(yīng)激對(duì)PRL水平的影響。應(yīng)結(jié)合尿hCG、FSH、LH、雌二醇、雄激素、甲功等檢查鑒別病因,詳細(xì)詢問(wèn)患者的疾病史及用藥史,如是否使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物、胃腸藥物等,以識(shí)別藥物性高泌乳素血癥。對(duì)于PRL水平>100 ng/mL的患者需行鞍區(qū)磁共振檢查以確定是否存在垂體腫瘤。對(duì)于PRL水平在25～100 ng/mL、無(wú)癥狀且月經(jīng)規(guī)律的特發(fā)性高泌乳素血癥可進(jìn)行隨訪,對(duì)于有臨床癥狀的患者應(yīng)給予多巴胺激動(dòng)劑,包括溴隱亭、甲磺酸α-二氫麥角隱亭、卡麥角林等治療。溴隱亭、甲磺酸α-二氫麥角隱亭由于具有體位性低血壓、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),在具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)餐中小劑量服用,逐漸加量至治療量,達(dá)到療效后可分次緩慢減量[11],直至最小有效劑量作為維持量。垂體泌乳素腺瘤在多巴胺受體激動(dòng)劑的作用下萎縮,停藥后有較大復(fù)發(fā)概率,需長(zhǎng)期服藥,注意隨訪。藥物治療無(wú)效者應(yīng)行手術(shù)治療,術(shù)后評(píng)估垂體功能,注意血清PRL和影像學(xué)檢查的定期復(fù)查。對(duì)于有生育要求的女性,建議在藥物/手術(shù)治療結(jié)束后妊娠。

2 避孕的方法選擇

許多女性一生中很大一部分時(shí)間都在預(yù)防或計(jì)劃懷孕,避孕效果由藥物或器械療效、個(gè)體生育能力、頻率以及使用者依從性和持續(xù)性共同決定。根據(jù)2019年的一項(xiàng)報(bào)道,在對(duì)3 000余名人工流產(chǎn)的女性進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查中顯示,僅34.7%的調(diào)查對(duì)象對(duì)避孕知識(shí)掌握較好,且45.7%的調(diào)查對(duì)象為反復(fù)人工流產(chǎn)患者,分析顯示避孕知識(shí)掌握差者反復(fù)人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高[12]。針對(duì)避孕方式的選擇醫(yī)生應(yīng)與就診者充分溝通,介紹各種避孕方法的妊娠風(fēng)險(xiǎn)、月經(jīng)出血變化概率,依照就診者的偏好選擇,以提高依從性和有效性。

行為方法,包含體外射精、安全期法,由于女性個(gè)體對(duì)自身月經(jīng)周期的掌握存在較大差別,且射精前已經(jīng)有精子排出,避孕失敗率較高,不宜推薦使用。我國(guó)可獲得的可逆性避孕的有效方法可依據(jù)是否為激素制劑,按避孕作用時(shí)效長(zhǎng)短分為激素/非激素類制劑和短效/長(zhǎng)效避孕方法,見(jiàn)下頁(yè)表1。

激素避孕藥可以改善與月經(jīng)周期相關(guān)的荷爾蒙變化相關(guān)的醫(yī)療狀況,例如痤瘡、子宮內(nèi)膜異位癥和經(jīng)前焦慮癥?？诜?cè)屑に厮幤蚱渫黄菩猿鲅L(fēng)險(xiǎn)高,不作為常規(guī)推薦,口服雌孕激素復(fù)合藥片可建立一致且規(guī)律的出血模式,但雌激素的應(yīng)用會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),若BMI>30 kg/m2、吸煙、年齡>35歲,或有其他血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的女性,可采用純?cè)屑に鼗虿缓に氐姆椒ū茉衃13]。

長(zhǎng)效醋酸甲羥孕酮可導(dǎo)致不規(guī)則子宮出血,但可隨使用時(shí)間延長(zhǎng)而改善,尤其適用于閉經(jīng)或有血栓形成傾向的就診者,但為唯一停止給藥后無(wú)法快速受孕的可逆性避孕方法,應(yīng)提前與就診者溝通說(shuō)明[14]。

采用孕激素的長(zhǎng)效可逆避孕方法,包括左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)和依托孕烯皮下植入劑,因其長(zhǎng)時(shí)間的全身孕激素暴露效應(yīng),會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮及內(nèi)膜血管壁變薄、管壁擴(kuò)張,從而導(dǎo)致出血[15],且放置前3個(gè)月的出血模式與未來(lái)2年內(nèi)的出血模式相一致[16]。此類方法因可下調(diào)子宮內(nèi)膜雌激素受體和減少子宮內(nèi)膜增殖,對(duì)于特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜增生的女性尤為適用,在避孕的同時(shí)可減輕其臨床癥狀。

含銅IUD因其不含激素,對(duì)使用者的月經(jīng)和排卵無(wú)影響,但在使用的前3～6個(gè)月,可能增加經(jīng)量、月經(jīng)持續(xù)天數(shù)及經(jīng)期不適感[17]。

對(duì)于女性輸卵管[18]和男性輸精管結(jié)扎術(shù)[19],雖然有吻合/復(fù)通的可能性,但因其吻合/復(fù)通有一定失敗率,故適合無(wú)生育要求的個(gè)體使用,且女性輸卵管結(jié)扎術(shù)傷害較大,一般在異位妊娠、剖宮產(chǎn)或其他盆腔手術(shù)時(shí)進(jìn)行,不建議單獨(dú)進(jìn)行結(jié)扎。

3 小結(jié)

月經(jīng)異常的病因多樣化、癥狀多元化決定了其診治難度,對(duì)于月經(jīng)異?；颊叩木珳?zhǔn)管理有賴于科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)者不斷學(xué)習(xí)并提高診治水平,調(diào)整月經(jīng)對(duì)于女性健康和生育功能的實(shí)現(xiàn)都具有重要意義。避孕知識(shí)的良好宣教及選擇恰當(dāng)避孕方法更有利于降低流產(chǎn)率,節(jié)約醫(yī)療成本、維護(hù)女性生殖健康,只有充分掌握二者,才能更好地踐行《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2021—2030年)》[20]中的偉大目標(biāo),更好地為婦女的生殖健康保駕護(hù)航。