張忠霞,王茹,鄧乾葆,許琳,羅書

子癇前期是妊娠期特有疾病,多發(fā)生在妊娠20周后,其在世界范圍內(nèi)發(fā)病率約2%～8%[1-2]。對于子癇前期患者,若其病情未得到及時有效控制,不僅會出現(xiàn)血小板減少、肺水腫、肝腎功能損害等多種并發(fā)癥,還會增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險,如產(chǎn)后出血、胎膜早破、新生兒窒息等。多項研究顯示,胎盤缺血缺氧、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與子癇前期的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3-4]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是維持內(nèi)皮細(xì)胞完整的重要因子,可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移,其中VEGF-165是最先發(fā)現(xiàn)的VEGF因子,是該家族中最典型的代表,可直接誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長[5]。串珠素(Perlecan)是一種硫酸乙酰肝素糖蛋白聚糖(heparan sulfate proteoglycans,HSPG)的核心蛋白,廣泛表達(dá)于細(xì)胞膜、細(xì)胞基質(zhì),具有維持負(fù)電荷屏障、調(diào)節(jié)血管生成等多項作用,已有研究顯示其與子癇前期的發(fā)生有關(guān)[6],但其是否影響患者妊娠結(jié)局尚缺乏明確報道。本研究通過檢測子癇前期患者外周血中Perlecan、VEGF-165表達(dá),探討二者間關(guān)系,旨在為臨床防治提供指導(dǎo),促進(jìn)妊娠結(jié)局改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2022年5月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院診治的126例子癇前期患者,其中66例輕度子癇前期患者作為輕度組,60例重度子癇前期患者作為重度組,并選取同期年齡、孕周相匹配的126例產(chǎn)檢正常者為正常組。納入標(biāo)準(zhǔn):① 輕度組、重度組符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),正常組產(chǎn)檢血壓正常,未出現(xiàn)蛋白尿;② 3組均計劃在我院分娩;③ 均知情本研究方案并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并慢性高血壓、糖尿病;② 合并其他妊娠期并發(fā)癥;③ 甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退癥;④ 出血性疾病;⑤ 合并感染性疾病。輕度組年齡25～45歲,平均(37.12±3.44)歲;孕周21～28周,平均(24.61±1.79)周。重度組年齡26～45歲,平均(37.60±3.61)歲;孕周20～28周,平均(24.86±1.52)周。正常組年齡24～43歲,平均(37.48±3.50)歲;孕周20～28周,平均(24.55±1.61)周。3組基礎(chǔ)資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

3組入組時均抽取外周靜脈血3 mL,室溫下靜置30 min,離心10 min,分離取上層血清,保存于-80℃低溫冰箱中待測。血清Perlecan、VEGF-165采用美國賽默飛世爾生產(chǎn)的MK3全自動酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測,試劑盒由儀器配套提供。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較3組血清Perlecan、VEGF-165水平。② 分析子癇前期患者Perlecan與VEGF-165相關(guān)性。③ 比較3組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。④ 比較不同妊娠結(jié)局的子癇前期患者資料。⑤ 分析Perlecan、VEGF-165與子癇前期不良妊娠結(jié)局發(fā)生的獨立關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組血清Perlecan、VEGF-165水平比較

126例子癇前期患者血清Perlecan、VEGF-165水平分別為(8.31±1.79)nmol/L、(35.31±6.04)ng/L。3組血清Perlecan、VEGF-165水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且輕度組低于正常組,重度組低于輕度組及正常組(P<0.05)。詳見下頁表1。

表1 3組血清Perlecan、VEGF-165水平比較

2.2 子癇前期患者Perlecan與VEGF-165相關(guān)性分析

子癇前期患者Perlecan與VEGF-165呈正相關(guān)(r=0.620,95%CI:0.499-0.717,P<0.001),詳見圖1。

圖1 子癇前期患者Perlecan與VEGF-165相關(guān)性

2.3 3組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

3組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組胎膜早破、低出生體重、胎兒窘迫、新生兒窒息及不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 不同妊娠結(jié)局的子癇前期患者資料比較

126例子癇前期患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局43例,發(fā)生率為34.13%(43/126)。發(fā)生不良妊娠結(jié)局的子癇前期患者年齡、孕周、孕產(chǎn)史、子癇或子癇前期病史、受孕方式、吸煙史、飲酒史、妊娠期貧血與良好妊娠結(jié)局患者比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生不良妊娠結(jié)局的子癇前期患者孕前BMI、高血壓家族史占比、SBP、DBP、UA、Cr高于良好妊娠結(jié)局的子癇前期患者,ALB、血清Perlecan及VEGF-165水平低于良好妊娠結(jié)局的子癇前期患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁表3。

表3 不同妊娠結(jié)局的子癇前期患者資料比較

2.5 分析Perlecan、VEGF-165與子癇前期不良妊娠結(jié)局發(fā)生的獨立關(guān)系

以子癇前期患者是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局為因變量,以Perlecan、VEGF-165四分位組為自變量,以Q1分位組為對照,經(jīng)Logsitic回歸模型分析發(fā)現(xiàn),調(diào)整混雜因素后Perlecan、VEGF-165仍是子癇前期患者不良妊娠結(jié)局的獨立相關(guān)因素(P<0.05)。詳見下頁表4。

表4 Perlecan、VEGF-165與子癇前期不良妊娠結(jié)局發(fā)生的獨立關(guān)系

3 討論

目前關(guān)于子癇前期的發(fā)病及進(jìn)展因素尚未完全明確,且缺乏特效防治方案,對于病情嚴(yán)重者甚至需終止妊娠。目前已有關(guān)于子癇前期患者不良妊娠結(jié)局的影響因素分析[8-9],但個體化差異明顯。本研究發(fā)現(xiàn),子癇前期患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于正常組,尤其是重度子癇前期患者,其不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率高達(dá)45%,嚴(yán)重危害母嬰健康。因此,能否通過檢測客觀生化指標(biāo)判斷患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險仍是臨床研究的重要方向之一。

血管內(nèi)皮損傷在子癇前期發(fā)病、病情進(jìn)展中的作用已逐漸得到臨床重視[10-11]。VEGF與其受體結(jié)合后不僅能維持血壓正常,同時是保持血管代謝平衡的關(guān)鍵。已有多項研究指出,子癇前期患者血清VEGF及胎盤組織中VEGF蛋白均降低,主要考慮與其促血管生成因子和抗血管生成因子失衡有關(guān),從而影響胎盤血管發(fā)育,胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、分化受到抑制,造成胎盤缺血缺氧[12-13]。VEGF-165作為最活躍、特異性結(jié)合位點最多的VEGF,可大量、持久誘導(dǎo)血管新生,有研究證實VEGF-165在腦卒中、糖尿病腎病等發(fā)生中具有重要作用[14-15],但VEGF-165在子癇前期患者外周血中的表達(dá)情況相關(guān)研究較少。本研究檢測結(jié)果顯示,輕度組血清VEGF-165水平低于正常組,重度組低于輕度組及正常組,這可能與子癇前期患者胎盤絨毛浸潤能力下降、新生血管速度降低有關(guān),且病情越重,其血管內(nèi)皮功能損傷越明顯,胎盤功能更差。由此推測,臨床上可通過檢測外周血VEGF-165表達(dá)情況判斷患者妊娠結(jié)局。

Perlecan是基底膜上最先被識別的HSPG,可被體內(nèi)唯一一種HSPG降解酶Hpa降解后釋放多種活性因子,參與子癇前期胎盤缺血缺氧性損傷及腎損傷[16-17]。郭紅霞等[18-19]學(xué)者占比研究結(jié)果顯示,Perlecan不僅可通過轉(zhuǎn)導(dǎo)Ras/Raf-1/MEK/ERK信號通路影響子癇前期小鼠腎小球血管生成,還能通過抑制PI3K/AKT/mTOR信號通路來促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞過度自噬參與血管生成過程。

Perlecan在子癇前期診斷中的價值亦在王實等[20]研究中證實,當(dāng)孕血清Perlecan低于9.46 nmol/L時存在子癇前期發(fā)病風(fēng)險,且重度子癇前期患者血清Perlecan水平更低。本研究中血清Perlecan水平在正常孕婦、輕度子癇前期、重度子癇前期孕婦中依次降低,與上述結(jié)果具有一致性。經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),子癇前期患者Perlecan與VEGF-165呈正相關(guān)。VEGF-165可在基底膜蛋白多糖硫酸乙酰肝素鏈的參與下特異性結(jié)合VEGF-165受體,且膜蛋白聚糖-1在低氧誘導(dǎo)血管生長部位等血管生長因子較豐富的區(qū)域可延長血管生長因子半衰期,以確保硫酸乙酰肝素鏈與血管生長因子最大化結(jié)合,同時VEGF-165也可通過血管生長因子受體-2誘導(dǎo)基底膜蛋白多糖合成,新合成的基底膜蛋白多糖亦能進(jìn)一步提高內(nèi)皮細(xì)胞上生長因子與受體結(jié)合。因此可判斷Perlecan在子癇前期患者病情進(jìn)展中的作用與調(diào)節(jié)VEGF-165有關(guān)。

子癇前期患者妊娠結(jié)局受多種因素影響,本研究通過對比發(fā)現(xiàn),孕前BMI、高血壓家族史、SBP、DBP、UA、Cr、ALB、血清Perlecan及VEGF-165水平在不同妊娠結(jié)局的子癇前期患者中均顯示出差異,但調(diào)整混雜因素后,Perlecan、VEGF-165仍與子癇前期患者不良妊娠結(jié)局獨立相關(guān)。Perlecan、VEGF-165表達(dá)降低越明顯意味著患者血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖減少,血管調(diào)節(jié)功能降低,患者更易出現(xiàn)血壓升高、血液黏稠度增加等血液流變學(xué)問題,胎盤缺氧缺血性損傷越嚴(yán)重,胎盤功能狀態(tài)變差,嚴(yán)重影響胎兒發(fā)育。但臨床是否可通過藥物干預(yù)增加乙酰肝素酶的消耗,降低Perlecan蛋白的降解,從而緩解子癇前期患者血管內(nèi)皮損傷,改善患者妊娠結(jié)局,這將作為后期研究的方向之一,進(jìn)一步為子癇前期的治療提供新思路。

綜上所述,Perlecan在子癇前期患者外周血中呈低表達(dá),患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的機(jī)制可能與Perlecan靶向調(diào)控VEGF-165影響胎盤新生血管生成有關(guān)。