劉明慧,李媛,韓爍*

作者單位：1.100020 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心;2.610000 四川 成都,成都西囡婦科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展,個(gè)體化的促排卵方案受到越來(lái)越多的關(guān)注。在促排卵期間,抑制過(guò)早黃體生成素(luteinizing hormone,LH)激增對(duì)獲得令人滿意的結(jié)果至關(guān)重要[1-2]。近年來(lái),GnRH拮抗劑已被證明可快速、可逆地抑制LH釋放并在臨床上逐漸獲得認(rèn)可和廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的GnRH拮抗劑方案主要根據(jù)卵泡直徑、Gn天數(shù)等信息決定拮抗劑添加的時(shí)間[3-4],有可能忽略LH處于較低水平的情況。然而,LH是正常卵泡發(fā)育和卵母細(xì)胞成熟所必需的激素之一[5],它能促進(jìn)卵泡膜的增殖和分化,促進(jìn)分泌并協(xié)同雌激素產(chǎn)生[6]。此外,多項(xiàng)研究也提示在促排卵過(guò)程中LH水平對(duì)卵泡發(fā)育和臨床結(jié)局發(fā)揮重要作用[7-8],卵泡期LH水平波動(dòng)對(duì)卵母細(xì)胞的形態(tài)和功能改變有顯著影響,進(jìn)而影響卵子減數(shù)分裂狀態(tài)和受精結(jié)果[9-10]。因此,本研究探討在拮抗劑方案促排卵過(guò)程中持續(xù)低LH水平的患者中添加拮抗劑與不添加拮抗劑兩種處理方式對(duì)體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)妊娠結(jié)局的影響,探索依據(jù)LH水平來(lái)決定是否添加拮抗劑的新型治療策略,為臨床醫(yī)生拮抗劑給藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2020年6月至2021年8月于北京朝陽(yáng)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET治療的298例不孕癥患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡<40歲;② 基線血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平<12 IU/L; ③ 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI) 18～28 kg/m2;④ 無(wú)子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病或附件(輸卵管積水)異常;⑤ 拮抗劑方案促排卵;⑥ 促排卵過(guò)程中復(fù)查的LH值水平始終≤4 IU/L。排除標(biāo)準(zhǔn):① 根據(jù)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)診斷為卵巢反應(yīng)不良(poor ovarian response, POR);② 促排卵過(guò)程中LH復(fù)查值任何一次>4 IU/L;③ 3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)促性腺激素;④ 非拮抗劑方案促排卵的患者;⑤ 患者或其丈夫染色體核型異常,或需要進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的患者;⑥ 各種原因?qū)е碌姆磸?fù)著床失敗、反復(fù)IVF治療失敗;⑦ 反復(fù)流產(chǎn)3次以上;⑧ 根據(jù)2003年鹿特丹專家會(huì)議推薦的標(biāo)準(zhǔn),診斷為多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)的患者。 所有患者均簽署知情同意書(shū),研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-6-4-6)。

1.2 方法

1.2.1 分組 該時(shí)間段行IVF-ET的患者中采用拮抗劑方案治療的887例患者,其中有298例患者在卵巢刺激過(guò)程中LH水平低于4 IU/L(LHmax<4)。根據(jù)是否使用GnRH拮抗劑將298例患者分為兩組。無(wú)拮抗劑組:107例患者促排卵過(guò)程中表現(xiàn)持續(xù)低LH水平(LHmax<4 IU/L),且未給予拮抗劑添加;拮抗劑組:191例,持續(xù)低LH水平(LHmax<4 IU/L),常規(guī)使用傳統(tǒng)靈活方案添加拮抗劑,即當(dāng)雌激素濃度為≥300 pg/mL或優(yōu)勢(shì)卵泡達(dá)到14 mm時(shí)開(kāi)始添加拮抗劑直至扳機(jī)。

1.2.2 促排卵方案 卵巢刺激方案從月經(jīng)周期的第3天開(kāi)始,每天給予150～300 IU的rFSH(Gonal-f;Merck)進(jìn)行卵巢刺激。4～5 d后,測(cè)定血清雌二醇(E2,pg/L)和LH(IU/L)水平,并進(jìn)行超聲檢查。促性腺激素用量根據(jù)激素水平和卵泡發(fā)育情況進(jìn)行調(diào)整。在促排卵期間,至少進(jìn)行4次激素分析,激素分析時(shí)間如下:① Gn第1天;② Gn開(kāi)始后第4～5天;③ Gn開(kāi)始后第6～7天;④ 扳機(jī)日。當(dāng)主導(dǎo)卵泡長(zhǎng)到18～20 mm或觀察到3個(gè)以上發(fā)育至16 mm的卵泡時(shí)進(jìn)行扳機(jī)。扳機(jī)藥物:0.2 mg醋酸曲普瑞林+1 000～2 000 IU hCG。扳機(jī)36 h后取卵。

1.2.3 胚胎移植及黃體支持 取卵后第3天分別進(jìn)行胚胎移植和黃體支持。黃體酮凝膠(90 mg/d,Crinone R,Merck)和口服地屈孕酮(10 mg,2次/d)用于黃體期支持。卵巢過(guò)度刺激綜合征高?；颊摺⒋倥怕哑陂g血清孕酮>1.5 ng/L的患者和子宮內(nèi)膜厚度<7 mm的患者均行胚胎冷凍。在凍融移植周期中,使用人工或自然周期進(jìn)行。對(duì)于人工周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備的患者,從月經(jīng)周期的第2天開(kāi)始服用戊酸雌二醇(Progynova R,拜耳)6 mg/d,療程10～12 d。經(jīng)陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度,當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí),如新鮮周期一樣給予黃體酮支持。在注射黃體酮的第4天進(jìn)行胚胎移植。對(duì)于自然周期,從月經(jīng)周期的第12天開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。排卵后第3天進(jìn)行胚胎移植。于胚胎移植后12～14 d檢測(cè)血清hCG水平。如果患者妊娠,黃體期支持持續(xù)到妊娠9～10周。

1.2.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、BMI、不孕年限、不孕因素、基礎(chǔ)激素水平、竇卵泡數(shù)、GnRH拮抗劑用量、促排卵信息、實(shí)驗(yàn)室和臨床結(jié)果等指標(biāo),并進(jìn)行比較。對(duì)于臨床結(jié)局,分析第1個(gè)胚胎移植周期后的妊娠結(jié)果。主要結(jié)果中,持續(xù)妊娠率為持續(xù)妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%,持續(xù)妊娠定義為:活產(chǎn)嬰兒的分娩,以及在研究完成時(shí)尚未分娩但懷孕12周后超聲檢查提示胎兒存活。卵泡輸出率(FORT)定義為月經(jīng)周期第3天卵泡直徑16～22 mm的排卵前卵泡數(shù)與3～8 mm的竇卵泡數(shù)之比。生化妊娠:胚胎移植后 12～14 d測(cè)量血清β-hCG水平≥10 IU/mL為妊娠,隔日測(cè)定激素翻倍情況,確定是否生化妊娠。生化妊娠率:生化妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%。臨床妊娠:通過(guò)超聲證實(shí)有妊娠囊存在,臨床妊娠率:臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%。早期流產(chǎn):發(fā)生在12周以內(nèi)的流產(chǎn)。早期流產(chǎn)率:早期流產(chǎn)數(shù)/妊娠總數(shù)×100%。優(yōu)質(zhì)胚胎定義為:胚胎來(lái)源于2PN受精卵,在培養(yǎng)到第3天時(shí),觀察胚胎細(xì)胞數(shù)目為6～10細(xì)胞,細(xì)胞大小比較均勻,碎片≤20%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組年齡、不孕年限、BMI、竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH、AMH等一般情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組臨床促排卵及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

兩組均未觀察到因突發(fā)的LH峰導(dǎo)致的早排卵而引起取消取卵周期的病例。在臨床促排卵過(guò)程中,兩組Gn天數(shù)、Gn總量、啟動(dòng)日激素水平等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),促排卵過(guò)程中拮抗劑組的平均LH水平明顯低于無(wú)拮抗劑組(P<0.05),拮抗劑組添加外源性LH的天數(shù)及劑量明顯高于無(wú)拮抗劑組(P<0.05)。兩組患者的獲卵數(shù)、2PN受精數(shù)、MII卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等實(shí)驗(yàn)室觀察數(shù)據(jù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床促排卵及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

2.3 兩組臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率比較

分析在第一次胚胎移植周期(新鮮或冷凍周期)移植兩個(gè)優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎后的結(jié)果,無(wú)拮抗劑組的生化妊娠率、臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率均高于拮抗劑組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組早期流產(chǎn)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率比較[n/N(%)]

3 討論

GnRH拮抗劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地與垂體GnRH受體結(jié)合,可以快速有效地抑制LH水平和LH峰值的產(chǎn)生[11]。然而,LH的分泌和對(duì)拮抗劑的反應(yīng)卻因人而異[12],一方面,拮抗劑可抑制早發(fā)性LH峰值并預(yù)防早排卵[11],另一方面,在一些內(nèi)源性LH水平缺乏的患者中,過(guò)低的LH水平不足以支持卵泡的正常發(fā)育,這種情況可能不需要使用拮抗劑[13]。卵泡的發(fā)育和成熟需要一定的LH作用,需要內(nèi)源性LH維持在一定的閾值水平[14]。過(guò)度抑制卵泡中期的LH水平可能與不良的生殖結(jié)局有關(guān)[10]。傳統(tǒng)的GnRH拮抗劑方案主要有固定方案和靈活方案兩種,GnRH拮抗劑固定方案是從開(kāi)始添加拮抗劑一直使用至扳機(jī)[15-17]。在兩種方案中,大部分研究主要側(cè)重于防止促排卵期間的內(nèi)源性LH峰,而LH較低水平的情況未被重視[15-16]。大多數(shù)GnRH拮抗劑方案的研究主要集中在Gn天數(shù)或卵泡直徑,而不是LH水平[16]。近期,學(xué)者們探索了一種基于LH水平添加拮抗劑的靈活拮抗劑方案[18],在該方案中拮抗劑的添加主要依據(jù)檢測(cè)的LH水平,在LH≤4 IU/L時(shí)不給予任何拮抗劑,在LH>4 IU/L、6 IU/L、10 IU/L時(shí)分別給予不同劑量的拮抗劑,將該方案與傳統(tǒng)的靈活方案進(jìn)行單中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),臨床妊娠率、取消率、嚴(yán)重卵巢過(guò)度刺激綜合征率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究提示GnRH拮抗劑方案中LH可作為拮抗劑給藥時(shí)間和劑量的指標(biāo)?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果,LH水平偏低時(shí)使用拮抗劑是否會(huì)對(duì)臨床治療結(jié)局產(chǎn)生不良影響引發(fā)了我們的思考。

本研究探討了拮抗劑方案促排卵過(guò)程中LH水平是否需要添加GnRH拮抗劑,發(fā)現(xiàn)在內(nèi)源性LH水平較低的患者中(LHmax<4 IU/L)未使用GnRH拮抗劑的患者臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率顯著高于使用GnRH拮抗劑的患者。值得注意的是,在沒(méi)有使用拮抗劑的患者中,沒(méi)有一個(gè)周期因過(guò)早的LH峰值出現(xiàn)而被取消取卵周期。本研究的結(jié)果初步表明,在接受拮抗劑方案促排卵治療的助孕患者中,低LH水平患者可以暫時(shí)不急于添加拮抗劑。

在本研究中,無(wú)拮抗劑組和拮抗劑組的所有患者在整個(gè)促排卵期間的LHmax都保持在低水平(<4 IU/L),應(yīng)用GnRH拮抗劑組的患者,LH水平預(yù)計(jì)會(huì)進(jìn)一步下降,這在本研究中對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生了不利影響。當(dāng)LH<4 IU/L時(shí),添加LH會(huì)進(jìn)一步降低LH水平,有可能導(dǎo)致卵泡對(duì)LH的需求不能被滿足,本研究發(fā)現(xiàn),添加拮抗劑組促排卵過(guò)程中LH平均值明顯低于未添加LH組(P<0.05),這提示兩方面的問(wèn)題:① 拮抗劑的添加將導(dǎo)致內(nèi)源性LH缺乏的患者進(jìn)一步缺少LH的支持,進(jìn)而可能影響治療結(jié)局;② 部分患者拮抗劑的添加導(dǎo)致的LH進(jìn)一步下降,控制了原本可能上升的LH峰,這部分患者可能不缺乏LH,不屬于真正意義的低LH。本研究提示,當(dāng)LH<4 IU/L時(shí)添加拮抗劑后臨床妊娠結(jié)局較不添加拮抗劑組明顯下降(P<0.05),可能與以下原因有關(guān):① 低LH患者添加拮抗劑將導(dǎo)致LH水平的進(jìn)一步下降,過(guò)低的LH水平不足以支持卵泡的正常發(fā)育[13],可能會(huì)影響卵子質(zhì)量及后期胚胎發(fā)育潛能,但本研究中兩組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與外源性LH的添加有關(guān),低LH對(duì)卵子質(zhì)量及胚胎發(fā)育的影響需要進(jìn)行更深入的研究。② LH受體廣泛存在于子宮內(nèi)膜中,添加拮抗劑組LH水平過(guò)低,可能會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生不利的影響[19],從而影響妊娠結(jié)局。綜上,使用拮抗劑時(shí)引起過(guò)低的LH水平可能對(duì)治療結(jié)局產(chǎn)生不良影響,但本結(jié)果仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究結(jié)果表明,在促排卵期間LH水平<4 IU/L的女性可以暫時(shí)不需要添加拮抗劑抑制LH。這些患者的周期結(jié)果與接受拮抗劑的患者相似,但前者的臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率顯著高于前者。作為L(zhǎng)H水平的調(diào)節(jié)劑,使用GnRH拮抗劑時(shí)應(yīng)考慮促排卵期間的LH水平。本研究尚存在以下局限性:① 本研究是回顧性研究,雖已得到初步結(jié)果,但仍需大樣本研究得出有更有說(shuō)服力的結(jié)論;② 在使用拮抗劑組治療的觀察組中,LH<4 IU/L可能是由于拮抗劑的干擾所致,并不能明確其在不使用拮抗劑時(shí)LH水平是否仍然較低,這一問(wèn)題可能需要同一患者進(jìn)行多個(gè)周期的研究來(lái)明確。