楊月華

健康孕育是每個家庭的最大愿望,也是人類繁衍的根本保證。孕前優(yōu)生健康檢查作為出生缺陷一級預防的重要環(huán)節(jié),已被納入國家基本公共衛(wèi)生項目管理[1-2],生育風險人群的避孕管理也隨之成為臨床服務的重要內(nèi)容。

1 識別孕前風險人群的重要性

孕前對夫婦雙方進行全面檢查,包括病史詢問、體格檢查、?？茩z查、實驗室檢查等內(nèi)容,區(qū)分出一般人群和有生育風險因素的人群(即風險人群),進而對風險人群給予個體化的咨詢指導以及適當?shù)尼t(yī)學干預,促進優(yōu)生優(yōu)育[3]。與一般人群相比,風險人群一旦發(fā)生妊娠,無論是繼續(xù)妊娠還是終止妊娠,都會面臨更大的健康風險。因此,要加強對風險人群的避孕指導,及時落實適宜的避孕措施,調(diào)控合理的生育間隔及生育次數(shù),全面保障母嬰健康。

2 孕前風險人群的分類

根據(jù)風險因素的可控程度,可將孕前風險人群分為A、B、C、D、X五類進行管理[4]。A類風險人群是指孕期不需要醫(yī)學干預,通過改變或戒除不良生活方式、規(guī)避有害環(huán)境因素可轉(zhuǎn)為一般人群。B類風險人群是指目前具備有效的醫(yī)學治療手段,通過治療可轉(zhuǎn)為一般人群。C類風險人群是指目前的醫(yī)療手段雖然難以治愈,但孕前通過醫(yī)療干預可以控制疾病,在妊娠期需要密切的醫(yī)療監(jiān)測。D類是指孕前需做再發(fā)風險評估及預測,孕期應做產(chǎn)前診斷。X類是指不宜妊娠。

3 不同風險人群的避孕選擇

無論是哪類風險人群,選擇避孕方法時都應遵循安全、有效、可及的總體原則。在臨床實踐中,要充分考慮到對象的風險因素、避孕時間長短、使用依從性等情況,權衡避孕方法對生育的可能影響以及因避孕失敗導致意外懷孕對健康的影響后作出綜合判斷和個體化指導。各類風險人群的具體避孕要點見下頁表1。需要說明的是,體外射精、安全期避孕、周期性禁欲等方法由于避孕有效率低、失敗率高等問題,不推薦常規(guī)使用,本文不作介紹。

表1 不同風險人群的避孕要點

3.1 A類風險人群

A類風險因素的生活方式和生活習慣的調(diào)整一般在短時間內(nèi)即可完成,可優(yōu)先選用短效避孕方法,如避孕套、復方口服避孕藥等;如果計劃1年后再妊娠,可采用長效可逆避孕方法,如宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑等。值得注意的是,35歲以上吸煙女性不宜采用復方激素類方法避孕。

3.2 B類和C類風險人群

B類和C類風險人群在選擇避孕方法時應綜合考慮以下幾點:一是治愈或緩解疾病所需時間的長短;二是避孕不可導致病情加重;三是有避孕以外的額外健康益處更佳;四是避孕方法與藥物之間的相互作用[5-6]。

具體來說,全身性疾病患者在選用激素類避孕方法時需要格外慎重。例如,肥胖女性(體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2)一旦意外妊娠,各種并發(fā)癥的風險均將升高,嚴重威脅女性的生殖健康。理論上講,肥胖女性可以選用幾乎所有的避孕方法。但由于運動少、活動受限等原因,增加了深靜脈血栓發(fā)生的風險;同時由于其體表面積大,體質(zhì)量超標,降低了避孕藥、皮下埋植劑等藥物的有效性。因此,肥胖女性可以優(yōu)先選用含銅或釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器。又如,患有高血壓的女性使用復方激素類避孕方法罹患中風、急性心肌梗死和外周動脈病變的危險較未使用者增加,因而不宜選用。再如,結核病的治療藥物利福平或利福布丁會降低激素類避孕方法的避孕效果,因而長期使用這兩種藥物的婦女不宜選擇激素避孕方法。

婦科疾病患者避孕時既要考慮能否進行手術操作放置宮內(nèi)節(jié)育器,也要考慮到激素類避孕方法對一些婦科疾病的治療作用,應權衡使用。例如,月經(jīng)過多會引起女性貧血,如孕前不予糾正會導致妊娠期癥狀加重,可引起貧血性心臟病、妊娠期高血壓、產(chǎn)后大出血、胎兒生長受限、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)等不良結局。放置含銅宮內(nèi)節(jié)育器可能會加重月經(jīng)過多,不宜選用;而復方口服避孕藥、釋放孕激素宮內(nèi)節(jié)育器等方法在避孕的同時可緩解月經(jīng)過多癥狀,可作為首選。又如,尖銳濕疣、淋病、梅毒、HIV等性傳播感染治療期間,應避免性生活至感染痊愈或控制;如有避孕需求,不宜放置宮內(nèi)節(jié)育器,建議單獨或聯(lián)合使用避孕套;如果患者正在使用宮內(nèi)節(jié)育器并希望繼續(xù)使用,通常無需取出。

3.3 D類風險人群

D類風險人群:35歲以上的女性懷孕為高齡妊娠,會增加妊娠期高血壓、糖尿病以及胚胎停育、流產(chǎn)、胎兒出生缺陷等不良妊娠結局的發(fā)生風險;有遺傳病家族史或不良孕產(chǎn)史的夫婦應當?shù)结t(yī)療機構接受針對性的咨詢指導,評估及預測再發(fā)風險。如果可以妊娠,則無需避孕,做好懷孕準備即可;如果不可以妊娠,則參照X類人群進行避孕管理。

3.4 X類風險人群

X類風險因素主要包括導致母體重要器官功能障礙的慢性疾病和嚴重的遺傳性疾病[7]。這類人群不宜妊娠,應優(yōu)先選擇長效避孕方法,如宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑以及男性、女性絕育術等。

4 不同避孕方法的生育安全性及停用建議

孕前避孕是否會影響以后的生育以及子代健康,一直是影響和制約育齡人群選擇避孕方法的重要原因,客觀認識和評價各類避孕方法的生育安全性是做好避孕選擇的前提。

2020年的一項大樣本、前瞻性隊列研究顯示,與使用屏障避孕方法(包括避孕套、殺精劑、陰道隔膜等)相比,近期使用其他避孕方法的對象在生育力恢復方面存在不同時間的延遲。平均而言,注射避孕針使用者的延遲時間最長,約為5～8個月經(jīng)周期;其次是避孕貼劑使用者,約為4個月經(jīng)周期;口服避孕藥和陰道環(huán)使用者的延遲時間約為3個月經(jīng)周期;含銅宮內(nèi)節(jié)育器、釋放孕激素宮內(nèi)節(jié)育器及皮下埋植劑使用者的延遲時間約為2個月經(jīng)周期。然而,避孕方法的使用時間長短對生育力恢復沒有影響[8]。本中心2016年的一項關于宮內(nèi)節(jié)育器生育安全性的研究也發(fā)現(xiàn)使用含銅宮內(nèi)節(jié)育器不會增加繼發(fā)性不孕的發(fā)生風險,但平均受孕時間較使用避孕套顯著延長[9-10]。可見,除絕育術外,其他避孕方法的使用不會破壞女性生育力,但激素類避孕方法以及宮內(nèi)節(jié)育器的前期使用可能會導致生育力恢復延遲。

有關口服避孕藥對妊娠結局和子代健康影響方面的研究報道較其他避孕方法更為多見,但未對復方口服避孕藥、單孕激素口服避孕藥以及緊急避孕藥等品種進行嚴格區(qū)分?，F(xiàn)有研究表明,口服避孕藥對異位妊娠有保護作用[11],妊娠前服用過口服避孕藥的婦女早產(chǎn)發(fā)生率較高,低出生體重的風險稍高,但自然流產(chǎn)的發(fā)生率較低[12]。妊娠早期使用任何口服避孕藥與左心發(fā)育不良綜合征、腭裂、唇腭裂、腹裂四種出生缺陷顯著相關,而且某些特定孕激素口服避孕藥和特定出生缺陷之間顯著相關[13]。孕前或孕期使用口服避孕藥,后代患哮喘、鼻炎等呼吸道過敏性疾病的風險增加[14]。宮內(nèi)節(jié)育器的前期使用不增加包括自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、出生缺陷、異位妊娠、死胎死產(chǎn)等不良妊娠結局的發(fā)生風險[15];但是如果發(fā)生帶器妊娠,由于宮內(nèi)節(jié)育器的支架干擾及釋放活性物質(zhì)的影響,發(fā)生不良妊娠結局風險大大增加,風險排序依次為保留宮內(nèi)節(jié)育器繼續(xù)妊娠>取出宮內(nèi)節(jié)育器繼續(xù)妊娠>非帶器妊娠,保留宮內(nèi)節(jié)育器的妊娠風險主要包括自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、感染性流產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎等[16]。對于皮下埋植劑,無論是在使用期間還是取出后懷孕,異位妊娠、胎兒畸形或嬰兒健康受損的風險都沒有增加[17]。停用殺精劑后懷孕或使用殺精劑期間懷孕不會增加異位妊娠、自然流產(chǎn)、出生缺陷風險,但肢體變形、尿道下裂和先天愚型等先天性缺陷在殺精劑組更為常見[18-19]。

綜上所述,宮內(nèi)節(jié)育器、激素類避孕方法、殺精劑、避孕套等停用后即可妊娠,但應做好充分的咨詢指導,告知使用者宮內(nèi)節(jié)育器及激素類避孕方法的使用會導致生育力恢復略有延遲,以緩解備孕期間的緊張情緒。此外,考慮到復方口服避孕藥及殺精劑的近期使用對子代健康的可能風險,有條件者可在停用3～6個月后再妊娠。

5 風險人群避孕期間發(fā)生意外妊娠的處理

風險人群選擇適宜的避孕方法后,一定要堅持和正確使用,以保證實際避孕效果,減少人為因素造成的避孕失敗,為控制風險因素創(chuàng)造合適的時機。避孕期間如果發(fā)生意外懷孕,不可擅自決定胚胎或胎兒的去留,需要在?？漆t(yī)生的指導下慎重處理。

X類人群由于健康狀況不適合懷孕,發(fā)現(xiàn)意外懷孕時不應存在僥幸心理,需要及時終止[20]。A、B、C、D類人群在健康狀況允許、對妊娠風險可接受的前提下,可立即終止避孕措施,選擇繼續(xù)妊娠,做好定期產(chǎn)檢,密切關注胎兒生長發(fā)育情況。這其中,帶器妊娠時宮內(nèi)節(jié)育器的處理較為特殊,現(xiàn)有指南一致認為,對于要求繼續(xù)妊娠者,應告知宮腔內(nèi)保留宮內(nèi)節(jié)育器,存在早中孕期流產(chǎn)(包括可能致命的感染性流產(chǎn))和早產(chǎn)風險,取出可減少風險,盡管操作本身也會有引發(fā)流產(chǎn)的輕度危險。如不能安全取出宮內(nèi)節(jié)育器,應告知孕婦及家屬在發(fā)生嚴重出血、痙攣性腹痛、異常陰道分泌物或發(fā)熱等情況時應及時就診[5,21]。

6 小結

孕前避孕是風險人群的特殊需求,是促進母嬰健康安全的重要措施,應當給予重視。在臨床工作中,一是要做好宣傳教育,讓公眾了解科學避孕的重要性;二是要做好分類管理,在充分了解風險人群的風險特點、生育計劃、避孕意愿等基礎上做好個體化避孕咨詢和管理,規(guī)避風險因素,促進優(yōu)生優(yōu)育。