李淑琴 陳 曉 黃雪婷 白小青 王月喬 謝 晶 劉玄勇 郭 智

自體造血干細胞移植是治療高危類型淋巴瘤尤其復發(fā)難治性淋巴瘤有效的方法[1]。淋巴瘤患者通過多周期化療后,往往造成在后續(xù)自體造血干細胞移植動員采干中難以獲得足夠CD34+細胞數的造血干細胞,因此如何從外周血中獲得足夠數量的外周血造血干細胞(PBSC)是移植成功與否的關鍵[2]?；?、集落刺激因子、細胞因子等的應用可以明顯提高PBSC數量[3],而血細胞單采技術的出現與完善,使PBSC的獲取簡便易行。PBSC采集是利用血細胞分離機將患者外周血分離成不同組分,采集其中的單個核細胞層,這層細胞中即富含動員的PBSC。其中,好的血管通路直接影響著PBSC的采集效果,因為良好的血管通路不僅是血細胞分離機正常工作的前提,也是高質量造血干細胞采集的保障,勉強建立的血管通路對收集界面有直接影響。只有連續(xù)不斷的離心機的轉動,將血液分成不同的層次,建立穩(wěn)定的界面,才能收集高質量的造血干細胞[4]。一般在采集前患者需進行靜脈穿刺建立流出及流入的雙側靜脈通道,以保證循環(huán)血流速可以達到60～100 ml/min。一般穿刺部位可選取雙側肘靜脈,若肘靜脈條件較差或血流量小時,可選用雙腔中心靜脈導管行股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管術,以確保循環(huán)血流速[5]。本研究報告的兩種靜脈通路的選擇屬于回顧性研究,對比了采集過程的順利程度以及采集效果,為臨床應用提供了參考,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2018年8月至2020年6月行中心靜脈管路采集外周血造血干細胞26例淋巴瘤患者以及同期行外周靜脈采集的48例淋巴瘤患者。所有患者經病理組織活檢及免疫組織化學染色確診為淋巴瘤,其中男性43例,女性31例;年齡14～58歲,中位年齡37.5歲。根據患者自身血管條件分別置入外周留置針(潔瑞針管回縮式靜脈留置針18G)和中心靜脈導管(國產雙腔CVC-2,7F)兩組。兩組病例資料在性別、年齡、疾病分類方面基數水平無差異,具有可比性。所有患者在規(guī)律化療后,評估疾病達完全緩解或者部分緩解后,行化療+G-CSF方案動員外周血造血干細胞,通過監(jiān)測患者每天血常規(guī)情況,判斷CD34+細胞達峰時間進行外周血造血干細胞采集。

1.2 動員方案

所有患者均采用單藥環(huán)磷酰胺化療或者聯合方案化療(如EAC、DHAP等)+粒細胞集落刺激因子(G-CSF)方案進行動員,化療后監(jiān)測血常規(guī),待接近粒細胞缺乏時給予G-CSF 10 μg/kg刺激造血,通過監(jiān)測血象中白細胞、單核細胞比例及單核細胞絕對值決定采集時間。

1.3 采集前準備

外周靜脈組使用潔瑞針管回縮式安全型靜脈留置針,型號18G。中心靜脈組使用國產雙腔CVC-2,型號7F,20。血細胞分離機使用德國費森尤斯卡比公司第二代血細胞分離機,選用AUTO.MNC程序,采集耗材使用專用費森尤斯卡比P1YA套件。ACD液使用費森尤斯卡比血液保存液(600 ml)。在采集前一天評估患者外周血管條件,根據患者血管情況分為外周靜脈組和中心靜脈組;48例外周靜脈組選擇粗、直、彈性好的兩條血管分別置入外周留置針(潔瑞針管回縮式靜脈留置針18G)建立兩條外周靜脈通道,進血管路首選貴要靜脈,頭靜脈、肘正中靜脈次之?；匮苈愤x擇對側肘部靜。26例中心靜脈組患者選擇在采集前置入雙腔中心靜脈導管(國產雙腔CVC-2,7F,20)行股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管術,建立雙腔中心靜脈通道。

1.4 PBSC采集

使用德國費森尤斯卡比公司第二代血細胞分離機,開機后選用AUTO-MNC程序,根據分離機程序提示安裝專用P1YA耗材,安裝完畢后,連接液體管路,用0.9%生理鹽水1000 ml預沖耗材管路,確認管路中無氣泡,輸入患者采集晨起的身高、體重值,以及最近的血常規(guī)檢驗結果值,包括白細胞、紅細胞壓積值(HCT);血小板不得低于50×109/L,HCT不得低于20%;連接患者的血管通路,根據患者血管及管路情況設置流速,流速一般在40～60 ml/min,最快不能超過70 ml/min;處理血量為2～3個全血循環(huán)血量,全血與抗凝劑比例設置為12∶1,收集白膜量設置在4.5～5.5 ml之間,泵出白膜量設置在15～20 ml之間,可根據采集情況適時調整。由于抗凝劑的使用,會導致患者血清鈣離子的降低,有可能產生感覺異常、肌肉痙攣,四肢麻木等反應,也會引起頭暈惡心等不適,以及低血容量反應。需要在采集全程詢問患者主訴,以及嚴密監(jiān)測生命體征的變化,并在采集前、采集中、采集結束時使用鈣劑靜脈注射來預防不良反應的發(fā)生。

1.5 觀察指標

觀察采集順利程度,在采集過程中由于患者血流量不足導致血細胞分離機顯示進液壓力低而報警,報警2次以內為順利,3～5次為相對順利,6次以上為采集不順利。采集完成后將采集的干細胞混勻后取1.5～2 ml做標本,常規(guī)檢測單個核細胞(MNC)數和CD34+細胞計數。因為移植物中的單個核細胞和CD34細胞計數呈正相關,兩者均能可靠預測外周血造血干細胞移植后的造血重建。CD34+細胞檢測采用標準化ISHAGE方法,采用流式細胞術檢測CD34+細胞百分比,依據意大利骨髓移植工作組(GITMO)標準[6]將采集結果評定為:采集成功:獲得的CD34+細胞數≥2.0×106/kg;采集失敗:獲得的CD34+細胞數<2.0×106/kg;采集優(yōu)良:獲得的CD34+細胞數≥5.0×106/kg。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 采集過程分析

所有患者均完成干細胞采集,外周靜脈組48例患者根據血管條件選擇肘部靜脈留置針采集,采集順利程度占比為90%;其中26例患者在采集過程中血細胞分離機提示進液壓力低,報警1～2次,為采集順利。16例患者在采集過程中提示進液壓力低而報警3～5次,為采集相對順利。6例患者在采集過程中提示進液壓力低而報警6次以上,為采集不順利。中心靜脈組26例選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈雙腔管路進行采集,采集順利程度占比為96%;其中23例患者在采集過程中血細胞分離機提示進液壓力低,報警1～2次,為采集過程順利。3例患者在采集過程中提示進液壓力低而報警3～5次,為采集相對順利。兩組干細胞采集順利程度相比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),中心靜脈組優(yōu)于外周靜脈組(表1)。

表1 兩組采集法順利程度比較/例

2.2 采集結果分析

所有患者完成采集后,將干細胞混勻后取標本常規(guī)檢測單個核細胞(MNC)數和CD34+細胞計數。外周靜脈組42例患者采集的干細胞中獲得的CD34+細胞數≥2.0×106/kg,為采集成功;6例患者采集的干細胞中獲得的CD34+細胞數<2.0×106/kg;采集CD34+細胞中位數為5.45×106/kg(4.21～6.61×106/kg),采集成功率為86%。中心靜脈組23例患者采集的干細胞中獲得的CD34+細胞數≥2.0×106/kg,3例患者采集的干細胞中獲得的CD34+細胞數<2.0×106/kg;采集CD34+細胞中位數為5.57×106/kg(4.67～6.82×106/kg),采集成功率為89%;兩組干細胞采集結果相比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),外周靜脈組與中心靜脈組無顯著差異(表2)。

表2 兩組外周血造血干細胞采集效果比較

3 討論

目前,自體外周血造血干細胞移植已愈來愈多的應用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療[7-8]。正常情況下,HSC存在于骨髓中特定的“壁龕”里,與周圍的骨髓基質細胞、成骨細胞、內皮細胞等緊密連接,而在外周血中的含量極低,必須經過動員后才能獲得足夠數量的PBSC[9-10],將HSC自骨髓釋放至外周血。自體外周血造血干細胞移植成功的基礎是能夠獲得足夠數量及質量的PBSC[11-12]。而保持通暢的靜脈通路是PBSC的成功采集的重要前提,采集時血流速度保持在50～60 ml/min不間斷地運行,這樣采集PBSC的純度可達到98%～100%,從而使分離次數和血細胞分離物體積均減少[13]。而自體移植患者往往在采集前接受過多療程化療,外周血管條件一般,因此,進行外周血造血干細胞采集前需做好血管評估,選擇合適的血管和穿刺工具,是保證采集成功的關鍵。

外周血造血干細胞的分離采集過程主要通過進、出兩條靜脈通路連續(xù)不斷的進行循環(huán)采集,故臨床中均采用雙靜脈通路,雙靜脈通路常選用外周靜脈通路,但采集過程中對外周血管要求較高,一般選擇粗,直,彈性好的血管,以保證循環(huán)血流速達到采集要求,穿刺部位可選取雙側肘靜脈,但由于自體外周血造血干細胞采集者常常在采集前接受過多療程化療,許多患者在采集前血管受到一定的損傷,外周靜脈穿刺較困難,部分患者找不到合適的血管進行多次重復穿刺,血管條件差,就會導致進血管路血流不足,機器頻繁報警直接影響采集的質量。而且對于周圍靜脈較細者,無法達到細胞分離所需的流速,以致造成分離過程中斷,甚至分離失敗。本文中同樣觀察到采用外周靜脈通路采集的患者采集順利程度較中心靜脈采集組降低。而中心靜脈多為大血管,易于穿刺,采用中心靜脈置管建立血管通路,可獲得穩(wěn)定和充足的血流量。常用的中心靜脈置管包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管、股靜脈等。雙腔靜脈置管后可同時建立兩條靜脈通道滿足采集要求,雙腔導管具有管徑相對大,血流充足,且管壁較厚,不會在抽吸過程發(fā)生管路塌陷等優(yōu)勢,因此可保證采集的血流量及血流速度以保證采集的順利進行[14]。

中心靜脈通路采集在保證采集效率的同時能夠降低穿刺失敗率、增加患者的耐受度及采集順利程度,一定程度上提高了采集的安全性,具有擴大臨床應用的價值。但本文中所采用的的雙腔靜脈導管為國產雙腔CVC-2,7F,20,主管流速為86.5 ml/min,副管流速僅為32.0 ml/min,流速相差較大,全血流速不能超過55 ml/min,否則會導致進液壓力與回輸壓力不平衡,頻繁報警,影響采集效果。故選擇合適的管腔流速也是十分必要的。本結果顯示采用雙腔股靜脈置管建立中心靜脈通路與外周靜脈通路采集的的單個核細胞計數及CD34陽性細胞計數無顯著統(tǒng)計學差異,且中心靜脈組分離次數和血細胞分離物體積都有明顯的減少。針對上述情況,我們的臨床實踐是:在采集前一天仔細評估患者血管情況結合患者經濟情況,血管條件相對良好的患者采用外周靜脈通路,血管條件差的患者為保證采集順利,置入雙腔中心靜脈管路是十分必要的。

綜上,在進行ASCT前至關重要一步是采集造血干細胞,而采集的造血干細胞數量越高、移植成功率越高、不良事件發(fā)生率越低,對優(yōu)化自體造血干細胞移植具有極其重要的作用[15]。應用血細胞分離機采集外周血造血干細胞時,建立血管通路的方法有多種。通常要根據患者血管條件進行選擇,血管條件好的患者首選外周靜脈穿刺法,深靜脈置管法次之,雖然中心靜脈置管成本較高,對于只需行1～2次干細胞采集的患者,增加了經濟負擔以及血流感染的風險。但對于血管條件較差者,雙腔中心靜脈導管的使用是十分必要的。無論選擇外周建立血管通路,還是選擇中心靜脈建立血管通路,都能采集到滿意數量的外周血造血干細胞。這為臨床應用提供了多種選擇,但更準確的結果和結論尚需通過更大樣本、更詳細分組的研究所得。