閻 芳 李格林 李德亮 李銀雷

作者單位：450000 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

胃癌為高發(fā)性消化系統(tǒng)惡性腫瘤,發(fā)病早期缺乏典型癥狀表現(xiàn),易與消化道潰瘍或消化不良混淆,但腫瘤細(xì)胞侵襲、浸潤胃黏膜層、胃壁肌層及漿膜層,形成進(jìn)展期胃癌時(shí),會威脅患者生命安全[1-2]。臨床當(dāng)前針對進(jìn)展期胃癌的治療仍以手術(shù)為主,傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)能對腫瘤病灶進(jìn)行有效清除,降低病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。但開腹手術(shù)切口及術(shù)中創(chuàng)傷大較大,術(shù)中失血量較多,不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù),影響遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中逐漸得到廣泛應(yīng)用,能減輕手術(shù)創(chuàng)傷,降低手術(shù)操作難度與風(fēng)險(xiǎn),但具體應(yīng)用效果還有待進(jìn)一步研究[4]。鑒于此,本研究對進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡輔助下小切口胃癌根治術(shù)治療的療效及對患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響進(jìn)行進(jìn)一步分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年10月本院收治的進(jìn)展期胃癌患者96例作為觀察對象,研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《外科學(xué)》[5]內(nèi)進(jìn)展期胃癌相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)臨床影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診;存在根治性手術(shù)治療指征;凝血功能、心功能和肝腎功能等篩查結(jié)果顯示正常;意識清醒,認(rèn)知、理解能力正常;患者簽訂知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):存有心、腦血管疾病者;存有免疫系統(tǒng)疾病者;存有精神精神疾患或視聽障礙者;存在其他惡性腫瘤;難以耐受麻醉和手術(shù)者。按隨機(jī)原則分成2組,各48例。對照組包括男性27例,女性21例;年齡是39～75歲,平均(58.65±6.61)歲;臨床TNM分期:18例Ⅱ期,30例Ⅲ期;腫瘤病灶部位:22例胃竇部,10例胃底部,16例胃體部;體重指數(shù)范圍18.4～27.9 kg/m2,平均(22.95±1.74)kg/m2。研究組包括男性29例,女性19例;年齡是38～76歲,平均(58.39±6.84)歲;臨床TNM分期:Ⅱ期20例,Ⅲ期28例;腫瘤病灶部位:21例胃竇部,9例胃底部,18例胃體部;體重指數(shù)范圍18.5～27.7 kg/m2,平均(22.91±1.77)kg/m2。兩組一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),可對比。

1.2 方法

(1)對照組行傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)治療,具體方法如下:采仰臥體位(頭高腳低),給予患者氣管插管全麻處理,取患者上腹部臍部的中線部位做1切口(橫向長方形),切口長為20 cm,逐層將皮膚組織切開,探查腹腔中腫瘤病灶位置,按照腫瘤病灶部位和大小,對病灶周圍分布的淋巴結(jié)組織實(shí)施有效游離和清除,后對遠(yuǎn)端腫瘤病灶實(shí)施根治性切除;取無菌生理鹽水對患者的腹腔實(shí)施有效沖洗,再對手術(shù)切口實(shí)施有效縫合,并重新創(chuàng)建消化道,合理留置引流管,將皮膚組織逐層縫合。術(shù)后為患者提供適宜的禁食、抗感染等處理。(2)研究組行腹腔鏡下小切口胃癌根治術(shù)治療,具體如下:采仰臥體位(頭高腳低),給予患者氣管插管全麻處理。取臍部上緣3 cm位置作為穿刺點(diǎn),成功穿刺后合理置入氣腹針,創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧?保持氣腹壓力在12 mmHg。后將腹腔鏡置入,探查和了解腹腔內(nèi)狀況,涉及腫瘤病灶部位與大小。再分別于患者的左、右腋前線肋緣下方做2個操作孔(孔徑10 mm、5 mm),借助腹腔鏡引導(dǎo)作用,利用超聲刀對患者的胃部遠(yuǎn)端血管和鄰近組織實(shí)施適當(dāng)?shù)挠坞x,對胃體大彎網(wǎng)膜囊分布的部分淋巴結(jié)實(shí)施清掃直到脾門周圍,完成清掃后準(zhǔn)確關(guān)閉氣腹。再于患者的腹部正中心部位作1小切口(長5 cm),對十二指腸殘端實(shí)施全面清理,并對遠(yuǎn)端分布的病變胃體組織實(shí)施有效切除,將切除病變組織清出體外,取無菌生理鹽水對殘血實(shí)施適當(dāng)沖洗,對手術(shù)切口實(shí)施有效縫合,為患者重建消化道,合理留置引流管,將腹腔妥善關(guān)閉。兩組術(shù)后均予以常規(guī)護(hù)理干預(yù),并持續(xù)觀察至術(shù)后30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效:參照實(shí)體瘤療效評判標(biāo)準(zhǔn)RECIST[6]進(jìn)行評定,完全緩解:術(shù)后病灶徹底清除,并維持≥30 d;部分緩解:與術(shù)前相比,術(shù)后腫瘤病灶體積縮小超過30%,并維持≥30 d;穩(wěn)定:與術(shù)前相比,術(shù)后腫瘤病灶體積縮小不足30%,維持時(shí)間不足30 d;進(jìn)展:與術(shù)前相比,術(shù)后腫瘤病灶體積所有增大。總緩解率=完全緩解率+部分緩解率。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):記錄兩組具體手術(shù)操作時(shí)間與術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間。(3)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果:根據(jù)患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動時(shí)間等指標(biāo)實(shí)施評估。(4)術(shù)后并發(fā)癥:涉及切口感染、吻合口瘺、腹腔感染、出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組治療總緩解率較對照組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效對比(例,%)

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組術(shù)中出血量較對照組更少,術(shù)后住院時(shí)間較對照組更短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.3 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果

研究組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果較對照組更優(yōu),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)效果

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

3 討論

進(jìn)展期胃癌病灶侵襲程度較深,病情較重,若不及時(shí)采取有效治療會對患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重危害。臨床當(dāng)前針對進(jìn)展期胃癌的治療仍以外科根治性手術(shù)為主,能有效切除腫瘤病灶,穩(wěn)定患者病情。但傳統(tǒng)開腹根治性切除術(shù)切口較大,術(shù)中需大范圍剝離軟組織,出血量相對較多,會誘發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng),引起腸道菌群移位,從而影響患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[7]。

腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)作為臨床治療進(jìn)展期胃癌的微創(chuàng)術(shù)式,可于腹腔鏡引導(dǎo)下從遠(yuǎn)至近的探查、了解腫瘤病灶周圍狀況,降低腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。加之腹腔鏡可使術(shù)野進(jìn)一步擴(kuò)大,擴(kuò)增探查范圍,利于進(jìn)行食管下段和胃底處淋巴結(jié)清除,且臨床所使用的超聲刀在進(jìn)行組織分離與離斷、凝結(jié)時(shí)能避免腫瘤細(xì)胞脫落,降低手術(shù)操作難度和風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。本研究結(jié)果表明,研究組治療總緩解率較對照組更高;兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比無明顯差異;研究組術(shù)中出血量較對照組更少,術(shù)后住院時(shí)間較對照組更短,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果較對照組更優(yōu),術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組更少。提示與傳統(tǒng)的開腹根治性切除術(shù)對比,在進(jìn)展期胃癌患者中采取腹腔鏡下小切口胃癌根治術(shù)治療效果更佳,能在確保淋巴結(jié)清掃效果情況下進(jìn)一步減少機(jī)體術(shù)中出血量,達(dá)到術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)效果,且安全性更高。其原因?yàn)楦骨荤R下小切口胃癌根治術(shù)治療的操作切口較小,且腹腔鏡能提升手術(shù)操作視野的清晰度,放大腫瘤病灶組織,并可從各個角度觀察病灶、病灶與周圍組織解剖關(guān)系等情況,從而提升手術(shù)操作精準(zhǔn)性,增強(qiáng)手術(shù)切除效果及臨床療效,減輕手術(shù)操作對鄰近組織、血管造成的創(chuàng)傷,減少手術(shù)出血量,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)開展過程中借助超聲刀可將腫瘤病灶的鄰近胃組織徹底切除,并可在無接觸條件下將腫瘤病灶切除,對周圍淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確、徹底分清掃,降低術(shù)中腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性散播風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防淋巴結(jié)清掃過程中出現(xiàn)癌細(xì)胞淋巴管脫落情況,增強(qiáng)病情控制效果[12]。同時(shí)該術(shù)式術(shù)中無需廣泛剝離腹壁組織,可進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷及出血量,降低并發(fā)癥。腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)切口較小,可避免術(shù)中腹腔暴露,減輕外界環(huán)境對腹腔臟器造成的刺激,且腹腔鏡輔助下利于醫(yī)師在狹小空間、位置較深處實(shí)施操作,避免手術(shù)創(chuàng)傷、失血及術(shù)中牽拉對胃腸功能造成的影響,有利于術(shù)后胃腸功能盡早恢復(fù),并能夠避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,安全性較高[13-14]。但本研究存在選取病例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短等不足,研究結(jié)果可能有一定偏倚,后期可擴(kuò)增樣本量,延長觀察時(shí)間,對患者遠(yuǎn)期療效和預(yù)后開展深入研究,旨在為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述,在進(jìn)展期胃癌患者中采取腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)治療效果確切,能有效清除腫瘤病灶,增強(qiáng)臨床療效,且降低術(shù)中出血量、縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢,可于臨床推廣。