趙玉杰 袁 茹 王 峰 郝曉莉

作者單位：450000 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

早期胃癌是較為常見的一種惡性腫瘤,癌細(xì)胞僅局限于黏膜層及黏膜下層,臨床通常采取外科手術(shù)治療。但外科手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn),且手術(shù)破壞了胃的正常解剖結(jié)構(gòu),影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[1]。近年來內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)逐漸應(yīng)用于臨床,ESD治療早期胃癌可一次性完整切除病灶,取得傳統(tǒng)外科手術(shù)的效果[2]。由于未分化型早期胃癌的病變邊界及浸潤深度確定困難,ESD治療后切緣陽性率較高,存在較高的淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),臨床對于ESD治療未分化型早期胃癌的遠(yuǎn)期療效仍存在爭議[3]。有研究表明,在符合ESD擴(kuò)大適應(yīng)癥的條件下,采用ESD治療未分化型早期胃癌的復(fù)發(fā)率、淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、長期生存率與外科手術(shù)相近[4]?；诖?本研究探討ESD與外科手術(shù)治療未分化型早期胃癌遠(yuǎn)期的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月期間我院收治的82例未分化型早期胃癌患者臨床資料,按治療方式不同分為外科手術(shù)組(41例)和ESD組(41例),研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。外科手術(shù)組男性25例,女性16例;年齡38～76歲,平均年齡(59.35±7.61)歲;腫瘤直徑11～23 mm,平均直徑(18.30±2.12)mm;合并潰瘍:有14例,無27例;病變縱向位置:上1/3有8例,中1/3有5例,下1/3有28例;病變橫向位置:小彎側(cè)17例,大彎側(cè)10例,前臂側(cè)3例,后壁側(cè)11例;分化類型:低分化腺癌26例,印戒細(xì)胞癌3例,低分化腺癌伴印戒細(xì)胞癌12例;體重指數(shù)18.7～27.5 kg/m2,平均體重指數(shù)(23.03±1.59)kg/m2。ESD組男性23例,女性18例;年齡40～78歲,平均年齡(58.72±7.96)歲;腫瘤直徑10～26 mm,平均直徑(18.62±2.45)mm;合并潰瘍:有16例,無25例;病變縱向位置:上1/3有12例,中1/3有4例,下1/3有25例;病變橫向位置:小彎側(cè)13例,大彎側(cè)13例,前臂側(cè)5例,后壁側(cè)10例;分化類型:低分化腺癌22例,印戒細(xì)胞癌6例,低分化腺癌伴印戒細(xì)胞癌13例;體重指數(shù)18.9～27.4 kg/m2,平均體重指數(shù)(23.07±1.55)kg/m2。兩組一般資料均衡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合未分化型早期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];術(shù)前經(jīng)胃鏡或超聲內(nèi)鏡檢查證實(shí)無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;隨訪時(shí)間3年及以上;ESD組存在部分超ESD擴(kuò)大適應(yīng)癥(病變直徑≤20 mm,不伴潰瘍、脈管瘤及神經(jīng)侵犯)的情況,應(yīng)患者及家屬要求先行ESD治療;臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴管或血管侵犯者;有胃癌手術(shù)史者;合并其他腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 外科手術(shù)組 行外科手術(shù)(D1+β或者D2淋巴結(jié)清掃術(shù))治療:對患者行全身麻醉,D1+β淋巴結(jié)清掃術(shù)包括胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)(No.7)、肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)(No.8a)和腹腔干淋巴結(jié)(No.9);患者為遠(yuǎn)端胃癌時(shí),D2淋巴結(jié)清掃術(shù)包括脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)(No.11p)、肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)(No.12a)和腸系膜上靜脈淋巴結(jié)(No.14v);患者為近端1/3胃癌時(shí),D2淋巴結(jié)清掃術(shù)包括脾門淋巴結(jié)(No.10)和脾動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端淋巴結(jié)(No.11p及No.11d)。術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。

1.3.2 ESD組 行ESD治療:術(shù)前采用丙泊酚行靜脈麻醉,確定病灶部位,在病灶外側(cè)5 mm位置標(biāo)記,采用傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡準(zhǔn)確評估定位病灶,采用0.0005%腎上腺素1 mL+靛胭脂5 mL+10%甘油100 mL+5%果糖+生理鹽水混合液注射于病灶邊界外≥1.0 cm處黏膜下層進(jìn)行標(biāo)記;待注射病灶充分隆起,采用一次性黏膜切開刀對標(biāo)記外0.5 cm處進(jìn)行環(huán)形切開,充分剝離黏膜下腫瘤組織,完整切除病灶部位;采用氬離子凝固對切口顯現(xiàn)的血管進(jìn)行止血,對于血管顯露面積較大者,選用止血鉗夾閉血管止血。術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)質(zhì)量:比較兩組患者病變部位水平切緣及垂直切緣陽性率,并評價(jià)兩組的切除效果,包括整塊切除率(切除病灶完整且獲得單塊標(biāo)本)、完全切除率(切除病灶完整且水平、垂直切緣均為陰性)。(2)手術(shù)情況:統(tǒng)計(jì)并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)切口長度。(3)胃腸功能恢復(fù)情況:統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間。(4)并發(fā)癥發(fā)生率:觀察并記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生感染(包括傷口、腹腔、肺部感染等)、穿孔、出血、腸狹窄、急性肝損傷等并發(fā)癥情況。(5)隨訪結(jié)果:兩組患者術(shù)后定期回院復(fù)查,行胃鏡及CT檢查,統(tǒng)計(jì)3年生存率及復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)質(zhì)量對比

ESD組病變部位水平、垂直切緣陽性率和完全切除率與外科手術(shù)組比較(P>0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)質(zhì)量對比(例,%)

2.2 兩組手術(shù)情況對比

ESD組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度短于外科手術(shù)組,術(shù)中出血量少于外科手術(shù)組,(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)情況對比

2.3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況對比

術(shù)后首次排氣、腸鳴音恢復(fù)、首次進(jìn)食時(shí)間比較,ESD組較短(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況對比

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

ESD組并發(fā)癥發(fā)生率低于外科手術(shù)組(P<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比(例,%)

2.5 隨訪結(jié)果

隨訪期間,外科手術(shù)組有1例(2.44%)患者于術(shù)后7個(gè)月發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病灶直徑15 mm,切緣陰性,患者拒絕治療,于術(shù)后13個(gè)月死亡;另有1例(2.44%)患者于術(shù)后29個(gè)月發(fā)生局部復(fù)發(fā),病灶直徑11 mm,切緣陰性,未行治療。ESD組有1例(2.44%)患者于術(shù)后10個(gè)月發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,病灶直徑27 mm,病變部位水平、垂直切緣均為陽性,患者拒絕接受外科手術(shù),于術(shù)后25個(gè)月死亡。

3 討論

對于胃癌臨床遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早切除的治療原則[6]。未分化型早期胃癌無明顯的臨床癥狀,其病情發(fā)展較為隱匿,通過超聲、內(nèi)鏡可判斷病變范圍及胃壁結(jié)構(gòu),為合理選擇治療方式提供指導(dǎo)[7]。傳統(tǒng)外科手術(shù)雖能徹底切除胃癌組織,但該治療手段對患者造成的創(chuàng)傷較大,患者預(yù)后較差,故在臨床中應(yīng)用受限[8]。

ESD是一種新型的微創(chuàng)治療手段,可在內(nèi)鏡下對病變組織進(jìn)行全面切除,還可清掃部分黏膜下病變組織,達(dá)到根治效果[9]。本研究ESD組手術(shù)時(shí)間、切口長度均較外科手術(shù)組短,術(shù)中出血量較低,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較短,并發(fā)癥發(fā)生率較低。說明ESD治療未分化型早期胃癌較外科手術(shù)治療對患者造成的創(chuàng)傷更小,利于改善預(yù)后。未分化型早期胃癌始發(fā)于黏膜和黏膜下層,ESD經(jīng)口或腸道等自然腔道即可進(jìn)行病變的剝除,相較于外科手術(shù),其創(chuàng)傷更小,能夠減少術(shù)中出血,從而加快術(shù)后康復(fù)。ESD在內(nèi)鏡輔助下可重復(fù)進(jìn)行操作,并完整剝離黏膜下腫瘤,為病理科檢查提供完整的標(biāo)本,評估整體病變,達(dá)到與外科手術(shù)基本相當(dāng)?shù)男Ч鸞10-11]。本研究中,ESD組僅有3例(7.32%)水平切緣陽性,2例(4.88%)垂直切緣陽性,且隨訪3年僅有1例(2.44%)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,顯著低于既往研究報(bào)道[12]。其原因在于,本研究在ESD術(shù)前進(jìn)行精細(xì)檢查,精確確定病變范圍,預(yù)測浸潤深度,術(shù)中標(biāo)記位于病變邊界外≥1.0 cm處,且在標(biāo)記外0.5 cm 處切開,通過擴(kuò)大病變切除范圍降低切緣陽性率。本研究ESD組完全切除率較低,切緣陽性率較高,可能與以下因素有關(guān):ESD術(shù)中未完全切除腫瘤組織,導(dǎo)致切緣殘存病變;ESD操作技術(shù)和熟練程度存在個(gè)體差異性。穿孔、出血是ESD常見的并發(fā)癥,ESD術(shù)中使用電凝止血預(yù)防出血,同時(shí)采用鉗夾封閉止血,能夠有效減少穿孔的發(fā)生,因而ESD組并發(fā)癥發(fā)生率更低,與謝小月等[13]研究結(jié)果一致。

本研究中外科手術(shù)組共有2例患者出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā),說明外科手術(shù)也不能確保未分化型早期胃癌的絕對治愈。對于此類患者,應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密隨訪,定期復(fù)查,必要時(shí)追加外科治療[14]?？紤]到ESD能夠達(dá)到外科手術(shù)相近的治療效果,加上其微創(chuàng)優(yōu)勢,建議臨床將ESD作為部分未分化型早期胃癌的治療手段,且于術(shù)前進(jìn)行精細(xì)檢查,最大程度切除病灶,術(shù)后密切隨訪,對于病情復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者及時(shí)予以治療,以盡可能改善患者預(yù)后。

綜上所述,ESD治療未分化型早期胃癌可獲得與外科手術(shù)基本相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效,且手術(shù)情況較好,手術(shù)切口小,并發(fā)癥發(fā)生率更低,利于患者術(shù)后快速康復(fù),臨床應(yīng)在滿足ESD適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上擴(kuò)大ESD的切除范圍,以改善患者預(yù)后。