王 遷 王征征 王 珣

作者單位：450003 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,河南省腫瘤醫(yī)院

原發(fā)性肝癌(PLC)是我國比較多見的惡性腫瘤,據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),原發(fā)性肝癌的死亡率位居癌癥相關(guān)死亡原因的第3位,且隨著近年來乙肝患者的逐漸增多及人們不良飲食習(xí)慣的形成,PLC的發(fā)病率逐年上升[1]。而目前臨床上對于此病,主要以手術(shù)治療為主,其中肝癌切除術(shù)是治療PLC患者的首選術(shù)式,但由于在我國,90%左右的PLC患者多因合并不同程度的慢性肝病而致肝臟血管走形復(fù)雜等,因此極易導(dǎo)致術(shù)中出血,更有甚者可使PLC患者的手術(shù)受到限制,因此對PLC手術(shù)時(shí)常用肝血流阻斷法對來術(shù)中出血進(jìn)行控制[2]。其中最為常見的阻斷方式為半入肝血流阻斷(HHO),此法不僅可選擇性的阻斷患側(cè)的入肝血流,同時(shí)還可維持健側(cè)的肝血流,但此類患者在復(fù)流后可出現(xiàn)缺血再灌注損傷,且嚴(yán)重者可致肝衰竭,因此,如何對術(shù)中大量失血進(jìn)行有效控制是影響PLC術(shù)后預(yù)后改善的關(guān)鍵[3]。而隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,在肝切除術(shù)中應(yīng)用不阻斷入肝血流方式被報(bào)道可同樣有效控制出血,同時(shí)還可避免再灌注損傷等并發(fā)癥,但相關(guān)研究仍較少[4]。因此本研究通過分析入肝血流不同處理方式對行肝癌手術(shù)患者的療效及對其不良反應(yīng)等的影響,旨在為此類患者術(shù)中控制出血方式的優(yōu)化選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2017年9月至2020年10月我院收治的104例PLC患者作為研究對象。根據(jù)術(shù)中控制出血方式的差異將其分為2組。其中研究組患者69例,采用不阻斷入肝血流治療,男性39例、女性30例;年齡56～70歲,平均年齡為(65.8±8.3)歲;腫瘤最大直徑為2～7 cm,平均直徑為(5.7±0.8)cm;腫瘤位置:肝左葉25例,肝右葉32例,肝尾葉12例。而對照組患者35例,則采用半肝血流阻斷治療,男性19例、女性16例;年齡為54～72歲,平均年齡為(66.0±7.5)歲;腫瘤最大直徑為2～8 cm,平均直徑為(5.9±1.1)cm;腫瘤位置:肝左葉13例,肝右葉16例,肝尾葉6例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)病理穿刺診斷為PLC;所有患者均具備手術(shù)適應(yīng)癥;所有患者排除伴有肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移者;所有患者均排除既往有化療等治療史者。

1.3 治療方法

兩組患者均給予全麻后,在右上腹肋緣位置做一反L型手術(shù)切口,而后進(jìn)入腹腔探查肝臟病灶及周圍情況,同時(shí)用超聲明確腫瘤位置、大小等情況并標(biāo)記切線。

1.3.1 研究組 第一肝門處留導(dǎo)尿管,在不阻斷肝血流下行肝切除,并離斷肝組織(用BiClamp鉗及高頻電刀),同時(shí)用氬氣刀及電凝刀處理切口,術(shù)后放置引流管,并給予抗感染等常規(guī)處理。

1.3.2 對照組 解剖第一肝門,將肝蒂前下方筋膜組織游離,并處理左右肝門靜脈(鈍性分離),同時(shí)夾閉患側(cè)肝動(dòng)脈分支,并用阻斷帶收緊同側(cè)門靜脈分支。10分鐘后復(fù)流5分鐘,而后在切除肝實(shí)質(zhì)時(shí)增加阻斷時(shí)間至半小時(shí),直至手術(shù)結(jié)束。

以上兩組均觀察至術(shù)后1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)的差異情況;比較兩組患者手術(shù)前后肝功能相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的差異情況;根據(jù)外科并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)[5]比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的差異情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的差異情況比較

研究組的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1 。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的差異情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)差異情況比較

術(shù)前兩組的肝功能指標(biāo)比較無差異(P>0.05),而術(shù)后研究組肝功能指標(biāo)均比對照組改善(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)差異情況比較

2.3 兩組治療后并發(fā)癥的差異情況比較

術(shù)后研究組患者的Ⅰ級并發(fā)癥發(fā)生率比對照組高,而Ⅱ～Ⅳ級并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療后并發(fā)癥的差異情況比較(例,%)

3 討論

PLC是比較常見的肝惡性腫瘤,其早期多無明顯癥狀,確診時(shí)往往已處中晚期,若不及時(shí)診治,可嚴(yán)重危及患者的生命安全[6]。而目前對于此病,臨床上仍以手術(shù)治療為主,其中,肝癌切除術(shù)最為常用,但由于肝臟是一個(gè)富含較多血管的實(shí)質(zhì)性器官,其在術(shù)中可大量出血,因此如何有效且安全的控制術(shù)中出血對于PLC的預(yù)后改善意義重大[7]。而現(xiàn)有臨床上較為常用的控制術(shù)中出血的方法較多,其中常見的為HHO,此方法可有效阻斷患側(cè)的入肝血流,同時(shí)保留健側(cè)部分血供,然而此法可引發(fā)肝臟出現(xiàn)缺血再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury,IRI),特別是對于伴有肝硬化的PLC患者,更易導(dǎo)致肝功能損害或肝衰等,更有甚者可危及生命[8]。因此,如何選擇一種安全有效的控制血流方法來減少PLC術(shù)中出血及IRI是目前臨床醫(yī)生急需掌握的難題[9]。而隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,不阻斷入肝血流這一理念在PLC手術(shù)中逐漸加深,且有學(xué)者發(fā)現(xiàn)不阻斷入肝血流術(shù)可同樣起到不錯(cuò)的止血效果[10]。為進(jìn)一步明確此方式在PLC術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢,本研究分析了入肝血流不同處理方式對行肝癌手術(shù)患者的療效及對其不良反應(yīng)等的影響,現(xiàn)結(jié)果如下。

本研究結(jié)果顯示,研究組的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對照組(P<0.05),此結(jié)果表明不阻斷入肝血流對行肝癌手術(shù)患者的療效更為顯著,分析原因可能為:不阻斷入肝血流可保證在切除病灶時(shí)保留殘肝量至最大程度,同時(shí)能夠有效控制出血進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間,最終有利于患者康復(fù)[11]。另外,結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后研究組肝功能指標(biāo)均比對照組明顯改善(P<0.05),此結(jié)果說明不阻斷入肝血流對PLC患者肝功能的損傷更小,分析原因?yàn)?不阻斷入肝血流可減少IRI的發(fā)生率,從而保護(hù)肝功能,另外不規(guī)則的肝切除也可避免肝門過度解剖,從而減少肝功能損傷[12-13]。最后,我們對兩組治療后并發(fā)癥的差異情況做了比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后,研究組的I級并發(fā)癥發(fā)生率比對照組高,而Ⅱ～Ⅳ級并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低(P<0.05),考慮可能是不阻斷入肝血流的精準(zhǔn)肝切除術(shù)可精確判斷腫瘤與周圍血管的關(guān)系,從而提高手術(shù)的精度并最終降低術(shù)后并發(fā)癥等級[14-15]。

綜上,不阻斷入肝血流對行肝癌手術(shù)患者的療效更為顯著,不僅可加快患者的康復(fù)速度,同時(shí)還可避免過度損傷肝功能,并能降低術(shù)后并發(fā)癥的等級,值得臨床推廣應(yīng)用。