劉偉國 占益妹 何 川 宋榮峰

作者單位：330029 江西省腫瘤醫(yī)院,南昌醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

肝內(nèi)膽管細胞癌(Intrahepatic Cholangiocarcinoma,iCCA)是一種起源于左右肝管二級分支近端膽管上皮細胞惡性腫瘤,具有外生性生長的特點,與肝門膽管細胞癌(Perihilar Cholangiocarcinoma,pCCA)、遠端膽管細胞癌(Distal cholangiocarcinoma,dCCA)共同構(gòu)成了膽管癌解剖學的三大分類[1]。在原發(fā)性肝癌中,肝內(nèi)膽管細胞癌是僅次于肝細胞癌(Hepatocellular Carcinoma,HCC)的第二常見癌癥,約占原發(fā)性肝癌的15%～20%[1]。在流行病學調(diào)查中,iCCA男性患者較女性患者更多,并且亞裔相較于其它族裔更易患iCCA[2]。此外,肝內(nèi)膽管細胞癌具有發(fā)病較為隱匿、確診時間晚的特點,其發(fā)病率也以每年14%的增長率逐年遞增,這也提示我們要更加重視iCCA的治療與預防[3-4]。

PD-L1(programmed cell death-Ligand 1)即程序性細胞死亡受體配體1,又名B7-H1、CD274,其通過與PD-1(programmed cell death 1,程序性細胞死亡受體1)特異性結(jié)合,使PD-L1表達細胞在正常情況下避免被免疫清除[5]。 PD-L1可在抗原呈遞細胞(APC)、T細胞、成纖維細胞等多種細胞上表達[6]。腫瘤的免疫識別過程多發(fā)生在腫瘤微環(huán)境(Tumor Microenvironment,TME)中,而部分腫瘤細胞亦可以表達PD-L1,并與表達PD-1的活化T細胞結(jié)合,避免被免疫系統(tǒng)識別、清除[5,7]。根據(jù)這一特點,腫瘤的免疫治療應運而生。自Nivolumab、Pembrolizumab正式應用于臨床以來,抗PD-1/PD-L1治療的藥物層出不窮,并經(jīng)過長期的臨床實踐證實免疫治療對眾多癌癥有效,如黑色素瘤、非小細胞肺癌、肝細胞等[8]。

因此,探究肝內(nèi)膽管細胞癌與PD-L1間的關(guān)系逐漸進入臨床視野。然而,受限于理論與實踐的時間因素,并且之前的研究者大多整體考慮膽管癌與PD-L1的關(guān)系,這使得肝內(nèi)膽管細胞癌與PD-L1的關(guān)系較少被完整探究[9]。此外,一些研究在該領(lǐng)域存在具體方向不同側(cè)重或是結(jié)論不一致的現(xiàn)象,如在膽管癌中性別、TNM分期、OS值等與PD-L1表達結(jié)論不一致[9-10]。本文通過meta分析的方法整合先前研究并探究PD-L1表達與肝內(nèi)膽管細胞癌臨床與病理特征之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫與檢索策略

全面檢索PubMed、Embase、Web Of Science、萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI(中國知網(wǎng))數(shù)據(jù)庫,自建庫以來至2022年4月有關(guān)PD-L1表達與肝內(nèi)膽管細胞癌臨床、病理特征的文獻。

英文數(shù)據(jù)庫檢索詞:“intrahepatic cholangiocarcinoma”、“Intrahepatic cholangiocarcinomas”、“iCCA”、“ICC”、“PD-L1”、“programmed cell death receptor ligand 1”、“programmed cell death ligand-1”、“CD274”、“B7-H1”。

中文數(shù)據(jù)庫檢索詞:“肝內(nèi)膽管細胞癌”、“iCCA”、“ICC”、“PD-L1”、“CD274”、“B7-H1”、“程序性死亡配體1”、“程序性細胞死亡受體配體1”。

1.2 納入及排除標準

納入標準:①肝內(nèi)膽管細胞癌患者且經(jīng)過病理明確診斷;②通過免疫組織化學(IHC)方法對肝內(nèi)膽管細胞癌患者PD-L1表達情況進行檢測;③文獻中明確提供了肝內(nèi)膽管細胞癌患者腫瘤臨床、病理及預后(需明確給出預后指標如OS值的HR、95%CI、P值等)的相關(guān)數(shù)據(jù),;④語言為中文及英文的文獻。

排除標準:①綜述、病例報道、會議論文、Meta分析等;②非臨床實驗,如細胞實驗、動物實驗等;③數(shù)據(jù)信息不完整的文獻;④重復的文獻;⑤未經(jīng)過病理明確診斷的患者及相關(guān)實驗;⑥PD-L1的表達未經(jīng)免疫組織化學方法測定的相關(guān)實驗;⑦非中文、英文文獻。

1.3 相關(guān)數(shù)據(jù)提取

文獻基本信息:第一作者、文章發(fā)表時間、國家、患者總數(shù)(樣本量)、患者年齡、性別、隨訪時間、抗體種類、抗體來源、PD-L1陽性率(腫瘤)、PD-L1截斷值等;腫瘤臨床、病理基本信息:TNM分期、腫瘤大小、分化情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、遠處轉(zhuǎn)移、肝硬化、HBsAg水平、腫瘤個數(shù)等;預后基本信息:OS、DFS、RFS(單因素、多因素分析)的直接給出或間接推算的HR及95%CI,不考慮通過圖片獲得預后數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

使用紐卡斯爾-渥太華量表(newcastle ottawa scale,NOS)進行文獻的質(zhì)量評估:若文獻NOS評分≥6分,認為該文獻為高質(zhì)量文獻;反之,則視為低質(zhì)量文獻并排除。

由2位研究人員獨立地對納入的文獻進行文獻質(zhì)量評價與相關(guān)數(shù)據(jù)提取,之后相互核驗。若兩者對同一文獻相關(guān)方面產(chǎn)生分歧,進行組內(nèi)討論或交由第三位研究人員進行評估,并綜合評估意見。

1.5 數(shù)據(jù)處理原理及相關(guān)工具

應用Review Manager 5.4與Stata 16.0軟件對提取的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析:①對數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗時,若P<0.05,I2>50%,表明納入的文獻有異質(zhì)性存在,則使用隨機效應模型;若P>0.05,I2≤50%,則表明納入的文獻無異質(zhì)性存在,則使用固定效應模型。②數(shù)據(jù)分析時,使用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)對PD-L1的表達同患者基本信息和腫瘤臨床、病理基本信息進行評估。使用風險比(HR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)對文獻中預后相關(guān)數(shù)據(jù)如OS、DFS、RFS進行評估,若HR>1,則認為PD-L1 的表達對于肝內(nèi)膽管細胞癌預后是危險因素 ;若HR≤1,則認為PD-L1 的表達對于肝內(nèi)膽管細胞癌預后是保護因素。③通過Review Manager 5.4刪除單個研究的方法進行敏感性分析。④對文獻評估發(fā)表偏倚時,使用Stata 16.0進行Egger's檢驗。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本情況及質(zhì)量評估

對5個目標數(shù)據(jù)庫檢索后,得到文獻532篇;去除重復文獻225篇,不相關(guān)文獻235篇,Meta分析、綜述、病例報告等51篇后,獲得文獻21篇;通讀全文后結(jié)合納入標準排除文獻12篇,最終納入文獻9篇(患者共1585名)進行Meta分析[11-19]。通過NOS行文獻質(zhì)量評估,納入的9篇文獻得分皆≥6分,見表1。

表1 納入文獻的基本情況

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 PD-L1表達與肝內(nèi)膽管細胞癌臨床病理特征的相關(guān)性分析 共7篇文獻提供了PD-L1表達與性別(Sex)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質(zhì)性(I2=46%,P=0.09),使用固定效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1的表達與性別具有相關(guān)性,差異有統(tǒng)計學意義(OR=1.45,95%CI:1.10～1.91),見表2及圖1。

圖1 PD-L1表達與性別的相關(guān)性

表2 PD-L1表達與肝內(nèi)膽管細胞癌臨床病理特征的相關(guān)性

共3篇文獻提供了PD-L1表達與分化程度(Differentiation)(低、中、高)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間存在異質(zhì)性(I2=74%,P=0.02),使用隨機效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1的表達與腫瘤分化程度無相關(guān)性,差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.90,95%CI:0.23～3.45),見表2及圖2。

圖2 PD-L1表達與分化程度的相關(guān)性

共3篇文獻提供了PD-L1表達與腫瘤分化(Tumor Differentiation)(Ⅰ～Ⅳ)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間存在異質(zhì)性(I2=76%,P=0.02),使用隨機效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達與腫瘤分化間無相關(guān)性,差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.85,95%CI:0.37～1.94),見表2及圖3。

圖3 PD-L1表達與腫瘤分化的相關(guān)性

共6篇文獻提供了PD-L1表達與TNM分期(TNM stage)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質(zhì)性(I2=31%,P=0.20),使用固定效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達與TNM分期有相關(guān)性,差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.48,95%CI:0.35～0.66),見表2及圖4。

圖4 PD-L1表達與TNM分期的相關(guān)性

共6篇文獻提供了PD-L1表達與腫瘤大小(Tumor size)(cm)(以5 cm為分界)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.83),使用固定效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達與腫瘤大小間無相關(guān)性,差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.08,95%CI:0.83～1.40),見表2及圖5。

圖5 PD-L1表達與腫瘤大小的相關(guān)性

共7篇文獻提供了PD-L1表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Lymphatic metastasis)(N)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間存在異質(zhì)性(I2=87%,P<0.00001),使用隨機效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有相關(guān)性,差異有統(tǒng)計學意義(OR=2.73,95%CI:1.04～7.14),見表2及圖6。

圖6 PD-L1表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

共2篇文獻提供了PD-L1表達與遠處轉(zhuǎn)移(Metastasis)(M)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.90),使用固定效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達與遠處轉(zhuǎn)移間無相關(guān)性,差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.64,95%CI:0.31～1.31),見表2及圖7。

圖7 PD-L1表達與遠處轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

共6篇文獻提供了PD-L1表達與脈管侵犯(Vascular invasion)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間存在異質(zhì)性(I2=67%,P=0.01),使用隨機效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達與脈管侵犯間無相關(guān)性,差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.59,95%CI:0.88～2.88),見表2及圖8。

圖8 PD-L1表達與脈管侵犯的相關(guān)性

共3篇文獻提供了PD-L1表達與神經(jīng)侵犯(Perineural invasion)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.94),使用固定效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達與神經(jīng)侵犯間無相關(guān)性,差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.97,95%CI:0.36～2.56),見表2及圖9。

圖9 PD-L1表達與神經(jīng)侵犯的相關(guān)性

共5篇文獻提供了PD-L1表達與肝硬化(Cirrhosis)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.78),使用固定效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達與肝硬化間有相關(guān)性,差異有統(tǒng)計學意義(OR=1.39,95%CI:1.02～1.89),見表2及圖10。

共4篇文獻提供了PD-L1表達與乙肝抗原(HBsAg)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.44),使用固定效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達與乙肝抗原間有相關(guān)性,差異有統(tǒng)計學意義(OR=1.62,95%CI:1.16～2.27),見表2及圖11。

圖11 PD-L1表達與乙肝抗原的相關(guān)性

共5篇文獻提供了PD-L1表達與腫瘤個數(shù)(Tumor number)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間存在異質(zhì)性(I2=66%,P=0.02),使用隨機效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達與腫瘤個數(shù)間無相關(guān)性,差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.75,95%CI:0.39～1.42),見表2及圖12。

圖12 PD-L1表達與腫瘤個數(shù)的相關(guān)性

共4篇文獻提供了PD-L1表達與年齡(Age)(year)(以60歲為分界)的相關(guān)性情況。Meta分析情況:研究間不存在異質(zhì)性(I2=20%,P=0.29),使用固定效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達與年齡無相關(guān)性,差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.89,95%CI:0.64～1.26),見表2及圖13。

圖13 PD-L1表達與年齡的相關(guān)性

2.2.2 PD-L1表達與肝內(nèi)膽管細胞癌預后的相關(guān)性分析 共有4篇文獻明確地給出了單因素分析時OS的HR及95%CI,經(jīng)分析各研究間無異質(zhì)性(I2=11%,P=0.34),使用固定效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達可能與肝內(nèi)膽管細胞癌較短的OS有關(guān),差異有統(tǒng)計學意義(HR=1.47,95%CI:1.08～1.99),見圖14。

圖14 PD-L1表達與OS的相關(guān)性

共有4篇文獻明確地給出了多因素分析時OS的HR及95%CI,經(jīng)分析各研究間存在異質(zhì)性(I2=75%,P=0.008),使用隨機效應模型;發(fā)現(xiàn)PD-L1表達可能與肝內(nèi)膽管細胞癌的OS無明顯關(guān)系,差異無統(tǒng)計學意義(HR=0.70,95%CI:0.35～1.42),見圖15。

圖15 PD-L1表達與OS的相關(guān)性

2.3 敏感性分析、亞組分析及發(fā)表偏倚

敏感性分析時,在“分化程度(differentiation)”組中,發(fā)現(xiàn)去除文獻“Dong 2020”后,I2由74%降至0%;在“腫瘤分化(tumor Differentiation)”組中,發(fā)現(xiàn)去除文獻“Zhu 2018”后,I2由76%降至23%;在“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lymphatic metastasis)”組中,未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性來源;在“脈管侵犯(vascular invasion)”組中,發(fā)現(xiàn)去除文獻“Dong 2020”后,I2由67%降至5%;在“腫瘤個數(shù)(tumor number)”組中,發(fā)現(xiàn)去除文獻“Jing 2019”后,I2由66%降至0%;在OS“多因素分析”組中,未發(fā)現(xiàn)明確異質(zhì)性來源。由于文獻量相對較少,且部分信息不完整,無法進行合適的亞組分析。由于納入分析的文獻數(shù)量少于10篇,考慮發(fā)表偏倚可能存在的敏感度較低的問題,故未行發(fā)表偏倚檢驗[20]。

3 討論

過去認為肝細胞癌與膽管癌是兩種細胞生發(fā)來源的癌癥,但是逐漸有研究從病理與分子角度認為,肝內(nèi)膽管細胞癌來源于肝肝細胞,而肝外膽管細胞癌來源于膽管周圍腺體干細胞[3,21-22]。從解剖角度推測,肝內(nèi)膽管無論從位置還是在物質(zhì)分泌等方面,都較肝外膽管更直接地與肝細胞接觸,這就有行為學或病理學差異的可能性。

在病因?qū)W方面,目前較為確定的與膽管癌有關(guān)的危險因素有:原發(fā)性硬化性膽管炎(Primary sclerosing cholangitis,PSC)、膽道寄生蟲、肝膽管結(jié)石等。而對于肝內(nèi)膽管細胞癌來說,乙肝病毒感染、肝硬化雖未被證明是其獨立危險因素,但已發(fā)現(xiàn)兩者與iCCA的發(fā)生有密切關(guān)系[4,23]。所以從病理學或是病因?qū)W角度都有必要對肝內(nèi)膽管細胞癌進行獨立分析。

目前,通關(guān)免疫組化檢測,發(fā)現(xiàn)PD-L1的表達在iCCA腫瘤微環(huán)境中達45%～65%,在腫瘤細胞中達10%～70%[24]。關(guān)于PD-L1的表達,有研究認為,在表達PD-1的T細胞識別腫瘤細胞的過程中,會觸發(fā)一系列炎癥因子的釋放,其中IFN-γ具有強大的促進PD-L1表達的能力,使得腫瘤細胞不同程度表達PD-L1。此外,在T細胞識別的過程中,存在T細胞衰竭現(xiàn)象,即T細胞出現(xiàn)功能障礙,導致腫瘤識別功能下降。正因如此,使得腫瘤細胞具有免疫逃避的能力[25-26]。

膽管癌具有高死亡率、容易復發(fā)的特點,通過手術(shù)、化療(如吉西他濱、順鉑等)、放療等治療手段也只能一定程度上改善患者生存情況[27-28]。如今,越來越多的PD-1抑制劑,如納武單抗(Nivolumab)、帕博麗珠單抗(Pembrolizumab)和PD-L1抑制劑,如度伐利尤單抗(Durvalumab)等逐漸進行iCCA的相關(guān)臨床試驗。其中,一項關(guān)于納武單抗在膽管癌二線治療的研究中,發(fā)現(xiàn)免疫治療對于PD-L1表達陽性的患者,在一定程度上可改善OS、PFS[29]。

本研究在探討PD-L1的表達與預后相關(guān)性中,雖然在“單因素分析”組與“多因素分析”組中得到了不同的結(jié)論,但由于“多因素分析”組的異質(zhì)性較大,綜合考慮PD-L1的表達與較差OS有關(guān)。不過,由于iCCA與PD-L1的表達關(guān)于預后的文獻較少,這也有待于今后相關(guān)研究的開展以擴大研究數(shù)量。

本研究將肝內(nèi)膽管細胞癌的臨床與病理特征與PD-L1的表達進行了Meta分析,相較于之前的研究,本文的優(yōu)勢在于:(1)立足于中英文文獻,并更新了納入文獻數(shù)量。(2)分析了肝內(nèi)膽管細胞癌臨床、病理特征及預后共計14項具體方面與PD-L1表達之間的關(guān)系,使研究更為全面。(3)在預后信息的提取上,不再采用從生存曲線上獲得數(shù)據(jù)的方法,相對減少數(shù)據(jù)誤差。然而,本文也存在不足:(1)文獻數(shù)量較少以及部分信息無法獲取,這也使得采取合適的角度進行亞組分析;同時預后信息也只獲取部分OS值。(2)文獻多是基于中國人群的研究,這也有待后續(xù)世界范圍內(nèi)開展肝內(nèi)膽管細胞癌的相關(guān)研究。

綜上所述,PD-L1的表達與性別、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝硬化、乙肝抗原具有相關(guān)性。