周麗

借助大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，按病種分值付費(fèi)（diagnosisintervention packet，DIP）能夠從龐大的病例數(shù)據(jù)中提取疾病和治療之間的內(nèi)在規(guī)律和相關(guān)性，并結(jié)合預(yù)算總額，依照病種分值與分值點(diǎn)值對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，進(jìn)而形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一例病例的標(biāo)準(zhǔn)化支付體系。醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單位，其運(yùn)營成本直接影響到患者的就醫(yī)行為和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，從而對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。通過引入大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，可以幫助管理者更加精準(zhǔn)地把握醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務(wù)單元間的經(jīng)濟(jì)責(zé)任邊界，優(yōu)化資源配置，提高工作效率。DIP 在保障醫(yī)?；鸬暮侠矸峙浜透咝褂?、推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的良性競爭等方面扮演著至關(guān)重要的角色，為價(jià)值導(dǎo)向注入了強(qiáng)大的動(dòng)力。

1 分析DIP 改革對醫(yī)院運(yùn)營管理產(chǎn)生的影響

1.1 對發(fā)展模式的影響

基于當(dāng)前時(shí)代背景，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所支付的費(fèi)用均以項(xiàng)目為基礎(chǔ)，本質(zhì)上不要求醫(yī)院對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行承擔(dān)，僅需對患者實(shí)施救治工作，所有財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)均轉(zhuǎn)移至醫(yī)保賬戶。這就導(dǎo)致部分醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)營過程中出現(xiàn)一定程度的資金壓力以及管理漏洞。但在DIP 方式的應(yīng)用下，需要承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的則為醫(yī)保、醫(yī)院雙方，考慮到近年來相關(guān)政策的變化，如耗材加成、藥品取消等，傳統(tǒng)的醫(yī)院發(fā)展模式顯然已不能滿足當(dāng)下的狀況。因此，在這一背景下，必須加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的專業(yè)化建設(shè)工作。對于若干家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，最為卓越的發(fā)展模式在于凸顯學(xué)科的專業(yè)性特質(zhì)。同時(shí)還需要將醫(yī)療服務(wù)和科研相結(jié)合起來，這不僅能提高醫(yī)院的競爭力，而且還可以提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)院和科室若具備強(qiáng)大的運(yùn)營能力，則不僅需要提供卓越的患者服務(wù)，同時(shí)也需要?jiǎng)?chuàng)造一定的盈利。因此，國家財(cái)政就會(huì)向這些醫(yī)院提供相應(yīng)的財(cái)政資金支持。盡管可獲得一些財(cái)政補(bǔ)貼，但依靠這些資金是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，所以醫(yī)院必須憑借自身能力去得到盈利與發(fā)展。

1.2 對財(cái)務(wù)管理的影響

DIP 支付的實(shí)施在財(cái)務(wù)管理工作中的影響巨大?；谀壳暗呢?cái)務(wù)付費(fèi)模式，大部分醫(yī)院采取的策略為擴(kuò)張性發(fā)展，通過加大醫(yī)院面積和增加床位，從而實(shí)現(xiàn)更大的經(jīng)濟(jì)效益。由于目前大多數(shù)醫(yī)院采用的付費(fèi)方式主要是預(yù)付制，但這種付費(fèi)方式存在一定程度上的滯后性，無法保證資金的及時(shí)回收和使用，且嚴(yán)重影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況。DIP 方式的采用將直接對醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。此外，如果醫(yī)院無法及時(shí)準(zhǔn)確地對未來的醫(yī)療成本以及收入情況作出預(yù)判，那么就很容易出現(xiàn)資金浪費(fèi)或是資金短缺的狀況。從支付原則出發(fā)，醫(yī)保部門需提前將不同病癥的必支付標(biāo)準(zhǔn)加以確定，若醫(yī)院的真正支出和標(biāo)準(zhǔn)有所沖突，醫(yī)保部門將不予承擔(dān)額外的費(fèi)用，由醫(yī)院自行承擔(dān)，這對于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益將產(chǎn)生很大的制約。特別是對于某些疾病而言，一旦醫(yī)院能夠提前預(yù)測到虧損，就有可能出現(xiàn)推卸責(zé)任的行為，這是不爭的事實(shí)。

1.3 醫(yī)院內(nèi)部優(yōu)劣勢對未來運(yùn)營管理總體帶來的挑戰(zhàn)

首先，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技能方面呈現(xiàn)出明顯的差異。我國大多數(shù)地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較為落后，導(dǎo)致很多疾病難以得到有效治療，因此大部分群眾選擇到大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。盡管各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有相應(yīng)費(fèi)用自付門檻，但患者在就診時(shí)，仍會(huì)著重關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)生的醫(yī)療技能。因此，醫(yī)保可以通過合理設(shè)置基金補(bǔ)償比例來有效控制醫(yī)院對于疾病治療所需資金。當(dāng)面臨高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，在DIP 的框架下，醫(yī)保將基金補(bǔ)償數(shù)額進(jìn)行一定提升，從而使醫(yī)院在救治工作中的熱情得以提升。同時(shí)，醫(yī)保還可以為醫(yī)院提供更加專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院的技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。其次，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療效率方面呈現(xiàn)出各自獨(dú)特的特點(diǎn)和優(yōu)勢。大樣本調(diào)查顯示，大部分三甲公立醫(yī)院的平均住院日低于其他三級(jí)甲等醫(yī)院。在DIP 模式下，醫(yī)院得到的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償依據(jù)病種總數(shù)與實(shí)際費(fèi)率確定，由于病種相對穩(wěn)定，收入波動(dòng)較小?；诖?，為了提高床位周轉(zhuǎn)速度并爭取更多的基金補(bǔ)償，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在住院時(shí)間上進(jìn)行適度縮短。

2 DIP 改革下醫(yī)院運(yùn)營管理新對策

2.1 推進(jìn)臨床標(biāo)準(zhǔn)化管理和規(guī)范化管理

我國近年花費(fèi)大量精力推進(jìn)臨床標(biāo)準(zhǔn)化管理和規(guī)范化管理，但實(shí)際推廣效果不盡如人意。其中以縣級(jí)及以下地區(qū)最為突出，在一定程度上阻礙我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展進(jìn)程[1-2]。導(dǎo)致此現(xiàn)象的根本原因在于目前醫(yī)?；痦?xiàng)目主要采用總額預(yù)付的補(bǔ)償方式付費(fèi)，醫(yī)院無需承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)院與醫(yī)生在實(shí)施過程中沒有足夠動(dòng)力。因此在這種情況下就必須對原有的定額支付機(jī)制進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的“按床日結(jié)算”的新型醫(yī)保體系。為了提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)并爭取更多的基金補(bǔ)償，DIP 被引入到特定病種的付款標(biāo)準(zhǔn)中，以幫助醫(yī)院掌握更優(yōu)質(zhì)的治療方案。另外還能夠促進(jìn)醫(yī)生在診療工作上的規(guī)范，使之更好地服務(wù)于患者。在促進(jìn)醫(yī)生積極性方面，可將他們的行為規(guī)范與績效、評(píng)級(jí)優(yōu)先掛鉤，這將為醫(yī)院層面提供更多的動(dòng)力。

2.2 提高醫(yī)院信息化水平

在醫(yī)院的運(yùn)營管理過程中，DIP 需要依賴于高質(zhì)量的數(shù)據(jù)信息，確定可能會(huì)產(chǎn)生虧損的具體病種，并確定醫(yī)?；饝?yīng)報(bào)銷的具體金額，以及哪些部分可能會(huì)產(chǎn)生利潤，而所有屬于這些病種的信息都必須在信息系統(tǒng)中獲取[3-4]。為了進(jìn)一步推進(jìn)DIP 模式，醫(yī)院需要加大資金投入，致力于先進(jìn)技術(shù)與信息化設(shè)備的引進(jìn)，并借助計(jì)算機(jī)建立一個(gè)醫(yī)用專用的信息化管理平臺(tái)，以提供更豐富、更有價(jià)值的數(shù)據(jù)信息。同時(shí)，需對平臺(tái)中的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)更新，以確保其完整性和準(zhǔn)確性，從而有效夯實(shí)DIP 的基礎(chǔ)。

2.3 促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層需給予足夠的重視，由醫(yī)院負(fù)責(zé)人員率先組建成本控制團(tuán)隊(duì)，并在該團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮主導(dǎo)作用，引領(lǐng)全院實(shí)現(xiàn)更高水平的成本控制，以避免財(cái)務(wù)部門陷入“孤芳自賞”的境地。再者，醫(yī)院管理層應(yīng)該將成本控制作為一項(xiàng)重點(diǎn)管理工作來抓，并且對其進(jìn)行定期地檢查，及時(shí)糾正存在于實(shí)際工作中的問題，保證醫(yī)院成本控制體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)。其次，需要讓廣大員工充分意識(shí)到成本控制工作的復(fù)雜性，這不能僅靠醫(yī)院單方面完成，需要全體職工共同參與，將醫(yī)院管理環(huán)境打造得更加精細(xì)化。第三，必須對醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行深入了解與分析，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，將精細(xì)化管理融入到醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)中，使之成為推動(dòng)醫(yī)院健康快速發(fā)展的動(dòng)力源泉之一。進(jìn)一步完善內(nèi)部精細(xì)化管理過程中的管理制度制定是必不可少的，因?yàn)橹贫鹊募s束與落實(shí)是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的必要條件。

2.4 建設(shè)高質(zhì)量信息系統(tǒng)

DIP 改革的順利高效實(shí)施，離不開高品質(zhì)信息系統(tǒng)的構(gòu)建。在設(shè)計(jì)病種分值管理系統(tǒng)時(shí)，需與所在地區(qū)結(jié)合進(jìn)行充分考慮，并做出相應(yīng)的調(diào)整，不能簡單地套用[5-6]。病種分值調(diào)整預(yù)警模型是一種應(yīng)用效果顯著的工具，其信息系統(tǒng)將可以依照真實(shí)的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)有效的預(yù)算，確保分值規(guī)則體系符合實(shí)際醫(yī)療需求。針對疾病治療中的重要因素，可以通過畫像系統(tǒng)的建立，對這些因素的實(shí)際效果實(shí)施自動(dòng)監(jiān)測，掌握其動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)確確定支付分值。另外，還要考慮患者對于費(fèi)用控制的主觀意愿及醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的溝通協(xié)調(diào)能力，從而保證分值管理的有效性和科學(xué)性。此外，必須形成一套科學(xué)的評(píng)估體系，對DIP 進(jìn)行全面綜合評(píng)估，包括技術(shù)水平、服務(wù)量、醫(yī)療效率等方面，對實(shí)際運(yùn)用中的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行合理分析，并進(jìn)行優(yōu)化，以確保分值付費(fèi)的實(shí)際應(yīng)用成效。

2.5 實(shí)施多維度的強(qiáng)化激勵(lì)與約束

若要在醫(yī)療實(shí)踐中真正落實(shí)DIP 改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門均需積極參與，相關(guān)部門應(yīng)提供科學(xué)的指導(dǎo)和激勵(lì)措施，共同推進(jìn)改革的實(shí)施。為縮短醫(yī)保撥付時(shí)間，應(yīng)合理分配撥款比例，在申報(bào)當(dāng)月預(yù)撥一部分，其余部分在年度結(jié)算時(shí)清算。通過這種方式可以避免醫(yī)院在日常運(yùn)行過程中出現(xiàn)資金沉淀現(xiàn)象，同時(shí)也能提高醫(yī)?；鹗褂眯?。同時(shí)，建立高效的周轉(zhuǎn)資金撥付機(jī)制，結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況開展周轉(zhuǎn)資金的預(yù)撥付，從而有效降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要墊付的資金。此外，還需明確各級(jí)政府和有關(guān)職能部門對醫(yī)院醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化監(jiān)督力度，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全得到保障。在考核醫(yī)保支付改革成效的過程中，必須將其納入履約考評(píng)工作的范疇，以確保其有效性。醫(yī)保支付是一項(xiàng)重要的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，對于保障患者就醫(yī)權(quán)利以及促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展具有十分積極作用。為確保醫(yī)保支付政策得到切實(shí)執(zhí)行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)日常監(jiān)管，定期開展專項(xiàng)檢查、專家評(píng)審，并在年度結(jié)算時(shí)進(jìn)行年度考核評(píng)價(jià)。

2.6 全方位開展培訓(xùn)，提升人員綜合素質(zhì)

DIP 改革是醫(yī)療管理中一種嶄新的模式，因此大部分工作人員的工作觀念、方式等都需做出相應(yīng)調(diào)整，且要督促他們參加培訓(xùn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，確保DIP 改革的實(shí)施。對于相關(guān)醫(yī)機(jī)構(gòu)人員，應(yīng)提供全面培訓(xùn)，確保其能夠?qū)IP 改革政策有一定的了解，尤其是審核人員，需知曉改革政策的本質(zhì)，充分把握病種分值的審核結(jié)算規(guī)則體系，并在后期醫(yī)療數(shù)據(jù)中熟練運(yùn)用數(shù)學(xué)模型，分析判斷，保證醫(yī)療改革政策深入實(shí)施[7-8]。重點(diǎn)試點(diǎn)醫(yī)院要加強(qiáng)培育管理，樹立模范典型，發(fā)揮好示范作用，采取點(diǎn)面結(jié)合、重點(diǎn)突破、層次分明的改革方案。增加組織工作人員的培訓(xùn)，幫助其掌握病種分值、分組規(guī)則和病例書寫規(guī)范，對DIP 改革的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行必要的指導(dǎo)，確保改革工作能落實(shí)。

2.7 實(shí)施精準(zhǔn)化數(shù)據(jù)測算

應(yīng)用DIP 是建立在精準(zhǔn)化預(yù)算各種數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，具體有以下兩大內(nèi)容。一是準(zhǔn)確測算病種與分值，確保醫(yī)保付費(fèi)策略的科學(xué)性和可實(shí)施性。在實(shí)施政策前，需對醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)加以計(jì)量和分析，從而制訂出合理評(píng)分。在收集與分析資料時(shí)，應(yīng)注重資料的清理，若病例資料存在編碼錯(cuò)誤、邏輯錯(cuò)誤等問題，及時(shí)進(jìn)行剔除。實(shí)施過程中，應(yīng)對日常工作產(chǎn)生的有關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行測量和分析，以便把握病種和分值的變化趨勢，并根據(jù)實(shí)際情況對病種分值進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整[9-10]。二是分值付費(fèi)預(yù)算總額的確定[11]。既要將基金財(cái)務(wù)年度預(yù)算的銜接工作做好，還要綜合考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需求、醫(yī)?；鹗杖胨?、就醫(yī)人數(shù)增長率、醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格、醫(yī)藥衛(wèi)生情況等各方面因素，確定各基金總額或比例[12]。

綜上所述，DIP 改革進(jìn)程中醫(yī)院運(yùn)營管理會(huì)面臨著新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，所以要求相關(guān)工作者要充分了解DIP 改革給醫(yī)院運(yùn)營管理所造成的沖擊，并且要用正確的發(fā)展理念來推動(dòng)新時(shí)期社會(huì)大背景下醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。