李淑艷 張紅 蘇凌瓔 王國乙 王兆宇 韓國棟 周立濤 吉雅玲

文件《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[1]要求推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感；大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革[2]。按病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet，DIP）是對(duì)患者的疾病診斷和手術(shù)操作信息進(jìn)行聚類，將住院病種形成病種組合，根據(jù)各病組的平均費(fèi)用、技術(shù)難度等與某基準(zhǔn)病種的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種點(diǎn)數(shù)，再通過病種點(diǎn)數(shù)單價(jià)及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的總點(diǎn)數(shù)計(jì)算出支付總金額，從DIP的定義可以看出它的實(shí)行與病種管理密切相關(guān)，并且病種管理也是對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)工具[3-5]。在規(guī)范醫(yī)療行為方面，各個(gè)醫(yī)院都可能有通過減少病種單元內(nèi)成本來提升收入的動(dòng)機(jī)，誘導(dǎo)追求不當(dāng)行為的發(fā)生，如調(diào)整收治患者的疑難程度、控制住院時(shí)長等行為，這些行為會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，所以需要就涉及病種的選擇、資源的傾斜、醫(yī)療質(zhì)量的控制、醫(yī)院組織的精細(xì)化管理以及醫(yī)?；鸬囊?guī)范化使用等工作內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步加強(qiáng)[6-7]。因此在目前的醫(yī)保支付管理模式下，迫切要求系統(tǒng)性地探討病種管理方式以驅(qū)動(dòng)改善醫(yī)療質(zhì)量。但目前國內(nèi)尚缺少完整的病種管理體系，這也是按病種付費(fèi)進(jìn)程中所面臨的主要挑戰(zhàn)[8]。所以探討一種規(guī)范疾病診療流程、節(jié)約醫(yī)療資源、提高醫(yī)療質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新型病種管理模式十分必要。

1 病種管理的重要性及研究意義

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的“生命線”，是醫(yī)院管理的核心，前提是收集完整、準(zhǔn)確的監(jiān)測信息，用以識(shí)別、預(yù)防及控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而確保對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀地評(píng)估[9-10]。目前，全世界的醫(yī)院質(zhì)量管理方法歸納起來共有10 余種，如病種質(zhì)量管理法、疾病診斷相關(guān)分類（diagnosis related groups，DRGs）、臨床路徑、醫(yī)療成本核算法、醫(yī)院分級(jí)管理法、標(biāo)準(zhǔn)化管理法、醫(yī)療指標(biāo)管理法等。其中，病種質(zhì)量管理結(jié)合醫(yī)療指標(biāo)管理法是現(xiàn)代的新管理模式?，F(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可追溯到20 世紀(jì)初。其主要特點(diǎn)是以醫(yī)療活動(dòng)的終末質(zhì)量指標(biāo)如治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率等作為統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)內(nèi)容。這種傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方式可能存在以下弊端：（1）僅作為質(zhì)量評(píng)價(jià)，未涉及臨床醫(yī)療全過程的質(zhì)量控制，在效果上具有一定的局限性和不確定性。（2）評(píng)價(jià)指標(biāo)可能因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)中患者結(jié)構(gòu)的不同出現(xiàn)較大的波動(dòng)，其評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏可比性。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理往往以人工抽查為主，處于質(zhì)量管理的末端，工作內(nèi)容繁重，涉及精細(xì)化的質(zhì)控效果則不盡人意。因此，越來越多的學(xué)者開始尋找新型的科學(xué)管理模式；在長期的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中發(fā)現(xiàn)，從病種的規(guī)范化全流程管理可能是保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵。病種的質(zhì)量管理覆蓋診前、診中和診后，能夠?qū)膊≡\療過程進(jìn)行質(zhì)量控制，在一定程度上可反映醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢(shì)，可直接評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員診療行為是否符合規(guī)范及合理性，是提高規(guī)范化診療水平、改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、提升醫(yī)療水平的有效方法，進(jìn)一步反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理能力與水平；因此，病種管理能輔助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門的決策[11]。隨著醫(yī)療質(zhì)量管理模式從側(cè)重結(jié)果評(píng)價(jià)向過程質(zhì)控方式的轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)療行為的環(huán)節(jié)實(shí)施也提出了更高的要求，針對(duì)醫(yī)療過程質(zhì)量進(jìn)行管理的特定病種規(guī)范化管理日益重要[12]。同時(shí)單病種指標(biāo)監(jiān)測是三級(jí)公立醫(yī)院績效考核監(jiān)測指標(biāo)，所以進(jìn)行病種管理是推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵管理以及實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手；進(jìn)而以此為契機(jī)探索一種新型病種管理模式[13]。

2 病種管理研究的現(xiàn)狀

病種質(zhì)量管理是以病種為管理單位進(jìn)行全過程的質(zhì)量管理，可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）和橫向（醫(yī)院之間）比較，采用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有可比性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)[13]。國家衛(wèi)健委于2009 年開始單病種質(zhì)量管理控制工作，持續(xù)監(jiān)測單病種質(zhì)控指標(biāo)。近年來，隨著疾病譜的變化和人民群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長，2020 年7 月30 日國家衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》[14]，這次通知內(nèi)容一是擴(kuò)大了國家單病種質(zhì)控范圍，病種數(shù)量擴(kuò)展至51個(gè)；二是從質(zhì)量控制、資源消耗2 個(gè)維度對(duì)51 個(gè)單病種診療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定了質(zhì)量監(jiān)測信息項(xiàng)，目前病種質(zhì)控指標(biāo)數(shù)量多，更注重精細(xì)化的過程管理，注重診療全過程。如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)估、預(yù)防深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）評(píng)估等。

3 醫(yī)院病種管理策略

3.1 病種管理-醫(yī)療質(zhì)量控制

根據(jù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、指南、專家共識(shí)和多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（multidisciplinary team，MDT）會(huì)議等制定符合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，充分發(fā)揮臨床路徑作為醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工具的作用，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)全程管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全；從而規(guī)范診療操作，并持續(xù)改進(jìn)。

3.2 病種管理-運(yùn)營質(zhì)量效率

分析醫(yī)院、科室、診療組的醫(yī)療服務(wù)能力、整體運(yùn)營效率及效益、病種的成本管控及費(fèi)用管控情況，通過費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法，將各成本中心的藥品、耗材、檢查等轉(zhuǎn)換為醫(yī)院的成本要素，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性；根據(jù)資源消耗，通過標(biāo)準(zhǔn)化病種管理評(píng)價(jià)運(yùn)營質(zhì)效，結(jié)合DIP 醫(yī)保付費(fèi)，制定精細(xì)化病種運(yùn)營管理方略，實(shí)現(xiàn)三級(jí)公立醫(yī)院績效全面提升。

3.3 建立病種管理標(biāo)準(zhǔn)化模式

通過建立病種標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，提高診療技術(shù)；重新審視病種價(jià)值，根據(jù)各病種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療操作，進(jìn)行病種PDCA 持續(xù)改進(jìn)。該標(biāo)準(zhǔn)化病種管理最終形成全院流程相關(guān)工作的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。依據(jù)指南和MDT 討論，制定本地化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范，同時(shí)病種實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化路徑管理。

3.4 結(jié)合DIP 標(biāo)準(zhǔn)，精細(xì)化運(yùn)營成本分析

通過臨床路徑合理測算單病種付費(fèi)、DRGs 付費(fèi)等支付方式的支付標(biāo)準(zhǔn)，有效推動(dòng)支付方式改革，注重研究臨床路徑實(shí)施后醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況，科學(xué)測算相關(guān)疾病醫(yī)療費(fèi)用，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)[15-16]。

由于各個(gè)醫(yī)院自身情況不同，以及國家單病種質(zhì)控信息尚處于不斷更新調(diào)整狀態(tài)，目前仍沒有一套系統(tǒng)的、完整的病種管理方案。病種管理涉及的環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量具有特殊性、多變性與重要性，在醫(yī)院質(zhì)量管理過程中最為復(fù)雜。國內(nèi)尚沒有形成完整的病種管理體系，基于DIP 下醫(yī)院病種管理可探索一種標(biāo)準(zhǔn)化病種管理體系模式，強(qiáng)調(diào)以預(yù)防性控制為主的醫(yī)療全流程質(zhì)控原則，重點(diǎn)分析病種質(zhì)量管理中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化，提前進(jìn)行干預(yù)或糾正，從而形成動(dòng)態(tài)化、同質(zhì)化、科學(xué)化病種管理模式，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.5 DIP 國家級(jí)試點(diǎn)城市-淮安市經(jīng)驗(yàn)分享

臨床能力提升是醫(yī)院高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要方向。在醫(yī)保支付方式改革下，醫(yī)院需積極探索精準(zhǔn)化管理模式，以病種管理為抓手，構(gòu)建臨床發(fā)展能力評(píng)價(jià)體系，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展?；窗彩凶鳛镈IP 首創(chuàng)城市，在病種分值付費(fèi)管理方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院積極響應(yīng)配合完成淮安市醫(yī)保DIP 試點(diǎn)各項(xiàng)工作，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院通過研究建立創(chuàng)新性評(píng)價(jià)體系，在臨床實(shí)踐反饋，初具改進(jìn)和推廣應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院病種管理體系的構(gòu)建與研究作如下介紹。

3.5.1 指標(biāo)體系建立（reset index）

按院-科-組能力評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)，確定“學(xué)科、技術(shù)、質(zhì)量、費(fèi)用、效益”5 個(gè)維度評(píng)價(jià)的《基于病種管理的臨床發(fā)展能力評(píng)價(jià)體系》，共約17 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、57 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。見表1。

3.5.2 信息化平臺(tái)建設(shè)（information）

整合數(shù)據(jù)信息，形成病種數(shù)據(jù)管理體系，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與效率指標(biāo)的異動(dòng)預(yù)警，分析病種管理中的問題。

3.5.3 監(jiān)管（supervise）

成立由醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保處、運(yùn)營質(zhì)量管理處、信息中心、財(cái)務(wù)處、科研處、護(hù)理部、藥學(xué)部、感管處、患安辦、宣傳處等部門組成由書記和院長擔(dān)任組長的院級(jí)病種管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)病種管理辦公室與病種管理專業(yè)委員會(huì)，圍繞病種數(shù)據(jù)、績效、監(jiān)管、改進(jìn)、學(xué)科、技術(shù)、質(zhì)量與效益等方面開展工作。在信息化建設(shè)支撐下負(fù)責(zé)圍繞病種管理開展學(xué)科建設(shè)、技術(shù)發(fā)展與質(zhì)量管理工作、醫(yī)保數(shù)據(jù)分析與合理性監(jiān)管、運(yùn)營效益分析與績效改革等，以問題為導(dǎo)向，對(duì)病種管理中存在的質(zhì)量與效率問題進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)測，引導(dǎo)臨床規(guī)范、高效實(shí)施病種管理。

（1）醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)“臨床發(fā)展能力評(píng)價(jià)體系”的構(gòu)建、調(diào)整、考核與匯總，建立臨床發(fā)展能力激勵(lì)機(jī)制；運(yùn)用“臨床發(fā)展能力評(píng)價(jià)體系”推動(dòng)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展、技術(shù)創(chuàng)新、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)變?cè)\療模式、提升內(nèi)涵質(zhì)量；“臨床發(fā)展能力評(píng)價(jià)體系”需定期形成分析報(bào)告，優(yōu)化總量指數(shù)結(jié)構(gòu)，為醫(yī)院提供改革決策依據(jù)。負(fù)責(zé)病案首頁填寫的質(zhì)控管理，確保首頁上傳合格率≥90%，特別是疾病編碼、手術(shù)操作編碼等重要數(shù)據(jù)編制，準(zhǔn)確將實(shí)踐映射至數(shù)據(jù)段，從而形成病例組合支付可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；構(gòu)建編碼三級(jí)質(zhì)控體系，加強(qiáng)病案編碼審核、抽核病案編碼質(zhì)量、診斷符合率、手術(shù)操作符合率，按季度形成與病種相關(guān)的病案首頁評(píng)價(jià)報(bào)告。

（2）醫(yī)保處按病例難度及支付率分段后，分類病種、聚焦效能、提升基金利用率；深度優(yōu)化性分析、低支付率根因分析、分級(jí)診療可行性分析，為病種結(jié)構(gòu)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)提供調(diào)整依據(jù)；加強(qiáng)醫(yī)保合規(guī)管理，定期公示省市級(jí)查處通報(bào)、投訴查處違規(guī)收費(fèi)、不合理診療等違反醫(yī)保“五合理”行為。定期對(duì)“臨床發(fā)展能力評(píng)價(jià)體系”中醫(yī)保指標(biāo)形成分析報(bào)告。

（3）運(yùn)營質(zhì)量管理處負(fù)責(zé)病種管理下的績效改革、損益分析、內(nèi)涵質(zhì)量效益型成本管控，定期形成分析報(bào)告。

（4）信息中心做好醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通；按病案首頁數(shù)據(jù)接口規(guī)范和首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制要求完成接口改造及數(shù)據(jù)上報(bào)；依據(jù)“臨床發(fā)展能力評(píng)價(jià)體系”搭建相應(yīng)的信息化數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，便于數(shù)據(jù)獲取與應(yīng)用管理。

（5）財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)基于病種的全面預(yù)算管理模型，季度或年度形成評(píng)估報(bào)告。

（6）科研處推進(jìn)臨床科室優(yōu)勢(shì)病種臨床研究，建立病種數(shù)據(jù)庫、生物樣本庫。

（7）護(hù)理部建立病種核心護(hù)理團(tuán)隊(duì)及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程。

（8）藥學(xué)部負(fù)責(zé)基于病種管理的合理用藥評(píng)價(jià)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析、指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

（9）感管處依據(jù)“臨床發(fā)展能力評(píng)價(jià)體”監(jiān)測病種感染管理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)。

（10）患安辦負(fù)責(zé)監(jiān)測病種糾紛投訴、賠償?shù)劝咐治觥?/p>

（11）宣傳處促進(jìn)優(yōu)勢(shì)病種診療模式與臨床研究的推廣與宣傳。

3.5.4 考核（evaluation）

依據(jù)病種管理的各種規(guī)范和要求，對(duì)指標(biāo)明顯異常的個(gè)人或診療單元，按照醫(yī)院相關(guān)管理制度實(shí)施績效考核。以病種工作量核算為基礎(chǔ)、以學(xué)科評(píng)價(jià)為手段、以質(zhì)量控制為依據(jù)、以效率提升為杠桿，總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整，效率優(yōu)先，強(qiáng)化綜合目標(biāo)考核。評(píng)價(jià)周期為季度-年，指標(biāo)按月或季度統(tǒng)計(jì)。最終形成基于病種管理的臨床發(fā)展能力提升質(zhì)效報(bào)告。

4 討論

病種管理可能存在以下難點(diǎn)：技術(shù)的優(yōu)勢(shì)標(biāo)準(zhǔn)不易確定。區(qū)域內(nèi)技術(shù)優(yōu)勢(shì)缺少標(biāo)準(zhǔn)的衡量指標(biāo)，各家醫(yī)院對(duì)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的定義并不能夠統(tǒng)一。信息化程度要求較高。（1）信息互聯(lián)互通程度：病種分組基本上貫穿了醫(yī)院所有的管理部門，涉及的信息系統(tǒng)可能高達(dá)上百個(gè)，存在信息孤島的現(xiàn)象，需要以病種管理為抓手進(jìn)行信息化全流程的梳理，并確保流程、數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化，形成管理流程上的閉環(huán)，這對(duì)信息化與管理流程的結(jié)合提出較大挑戰(zhàn)。（2）指標(biāo)管理精細(xì)化程度：病種管理指標(biāo)體系對(duì)指標(biāo)全生命周期包括口徑的定義、數(shù)據(jù)的采集、計(jì)算以及分析反饋等方面作出了嚴(yán)格要求，任一環(huán)節(jié)的缺失或不足均可能導(dǎo)致結(jié)果的偏頗。（3）病種的特異性要求管理具備更高的靈活性。病種組合賦予了管理的便利性和可操作性，但病例樣本量較少情況下，依賴大數(shù)法則的指標(biāo)往往失效，需要管理者找到特異性病例的管理平衡點(diǎn)。

病種管理是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，要以患者就醫(yī)體驗(yàn)為中心，圍繞疾病的風(fēng)險(xiǎn)篩查、預(yù)警、診療及院后康復(fù)，建立起完備的全生命周期的健康管理流程和運(yùn)行體系。一是建立基于重點(diǎn)病種管理的醫(yī)療聯(lián)合體分級(jí)診療模式。將病種的診療全過程進(jìn)行分解，形成輕癥患者下沉，保障重癥患者的醫(yī)療資源救治需要，提升醫(yī)療聯(lián)合體之間的合作與資源分配效率；二是制定適用于醫(yī)療聯(lián)合體的疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及有效的臨床路徑，形成完備的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)日常指標(biāo)監(jiān)測預(yù)警，提升疾病譜患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和干預(yù)能力；三是搭建信息互聯(lián)互通的區(qū)域信息共享平臺(tái)，提升患者基本信息及檢查、檢驗(yàn)結(jié)果在各節(jié)點(diǎn)上的信息交互效率；四是建立多學(xué)科多部門合作機(jī)制，創(chuàng)建所有病種的數(shù)據(jù)知識(shí)庫模型，形成以疾病數(shù)據(jù)鏈為核心的數(shù)據(jù)倉庫，加強(qiáng)診療知識(shí)的積累，形成院內(nèi)專家共識(shí)，提升研究成果的有效轉(zhuǎn)化；五是對(duì)病種量化評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行常態(tài)化績效考核，采用平衡積分卡等現(xiàn)代醫(yī)院管理方法，從服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)營效率及服務(wù)對(duì)象的滿意度等多維度進(jìn)行績效考評(píng)，提升各參與部門的責(zé)任感與滿意度。