趙瑩瑩 ,王二君

(1.焦作市疾病預(yù)防控制中心放射科,河南 焦作 454000; 2.焦作市人民醫(yī)院CT室,河南 焦作 454000)

結(jié)核病為結(jié)核分枝桿菌引起一種慢性細菌性傳染類疾病。統(tǒng)計顯示,全球約三千萬分之一人口感染,我國為結(jié)核病負擔(dān)較重國家之一,患病者數(shù)量位居世界第2名,結(jié)核病為我國傳染疾病第1名[1]。報道顯示,肺結(jié)核占全部結(jié)核病70%～80%左右,活動性肺結(jié)核約占55%[2]?；顒有苑谓Y(jié)核病灶處在活動期,此時具有病程進展快、傳染性強等特點,若不及時予以有效治療可影響預(yù)后,甚至危及患者生命安全。高分辨率CT(HRCT)為篩查、鑒別肺結(jié)核的重要檢查方案,可顯示結(jié)核的病變量、內(nèi)部結(jié)構(gòu)與范圍等[3]。細胞炎性反應(yīng)在肺結(jié)核發(fā)生、進展以及疾病轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮一定作用,白介素-34(IL-34)為促炎細胞因子之一,和感染類疾病具有緊密關(guān)聯(lián)性[4]。血細胞沉降率(ESR)為非特異性的炎性反應(yīng)指標(biāo)之一,組織壞死、炎性反應(yīng)程度均對其起到較大影響[5]。故筆者為了解HRCT評分、IL-34、ESR在活動性肺結(jié)核治療中的應(yīng)用價值,開展本次研究,結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取我院2019年5月至2023年5月期間收治的活動性肺結(jié)核患者80例作為研究對象,其中男女比例為49/31,年齡47～64(55.39±4.07)歲,體質(zhì)量指數(shù)20.4～24.1(22.38±0.80)kg/m2,吸煙史38例,居住地為城市47例、農(nóng)村33例,文化水平為初中及以下19例、高中及中專40例、大專及以上21例,胸部X線表現(xiàn)為35例空洞、4例纖維空洞、9例浸潤性改變、15例結(jié)核球、5例粟粒樣改變、12例斑片影。本研究已通過倫理委員會審核同意。

1.2 入組條件

納入條件:(1)符合張培元[6]制定的活動性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)結(jié)合臨床表現(xiàn)、病原菌檢測、胸部X線片等檢查確診為活動性肺結(jié)核;(3)近半年未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物;(4)均簽訂知情同意協(xié)議書。

排除條件:(1)伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎等自身免疫系統(tǒng)病變;(2)耐藥性肺結(jié)核;(3)伴凝血功能障礙或者活動性出血;(4)伴慢性阻塞性肺疾病、支氣管炎等肺部病變;(5)伴嚴(yán)重心腦血管病變;(6)未遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥或者中途由于特殊原因需暫停用藥而導(dǎo)致療程未滿;(7)精神行為、認(rèn)知行為異常。

1.3 方法

1.3.1 治療方案

研究對象均接受抗結(jié)核治療,具體為:(1)前2個月強化期:口服吡嗪酰胺(哈高科白天鵝藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字H23021272),每次0.5g,每天3次;口服異煙肼(陜西孫思邈高新制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H61021430),每次0.3g,每天1次;口服利福平(遼寧格林生物藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H21021819),每次0.45g,每天1次;口服乙胺丁醇(上海全宇生物科技確山制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H41025339),每次0.75g,每天1次。(2)后4個月:繼續(xù)口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇,劑量同強化期。

1.3.2 療效評估標(biāo)準(zhǔn)[7]

治療6個月,依據(jù)臨床癥狀、體征與X線檢查結(jié)果進行療效評估,具體為:癥狀體征完全消退,X線顯示病灶已完全消散、吸收以及空洞閉合,連續(xù)痰菌培養(yǎng)3次的結(jié)果均為陰性,為治愈;癥狀體征已消退,X線檢查結(jié)果顯示部分病灶被吸收,且痰菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性,為顯效;癥狀消退,痰菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性,X線顯示病灶未擴大、界限清晰,為有效;痰菌培養(yǎng)結(jié)果為弱陽性/強陽性,X線顯示病灶未減小,甚至出現(xiàn)擴大,為無效。將治愈、顯效歸為預(yù)后良好,有效、無效歸為預(yù)后不良。

1.3.3 HRCT檢查方法

于治療前通過64排螺旋CT掃描儀實施檢查;采用仰臥位,首先常規(guī)胸部CT檢查,自肺尖到膈頂;病變處開展HRCT,參數(shù):管電壓、層厚、管電流、間隔、矩陣、掃描時間依次為135kV、1mm、200mA、1mm、512×512、1s;檢查獲取圖像由2名高年資影像學(xué)醫(yī)生予以雙盲法判斷。

1.3.4 HRCT評分標(biāo)準(zhǔn)[8]

按照微結(jié)節(jié)(直徑2～4mm)、實變、小結(jié)節(jié)(直徑>4～10mm)、毛玻璃高密度影、實質(zhì)帶、支氣管病變等典型征象等評分,總分168分,分值與肺結(jié)核的活動度成正比。

1.3.5 IL-34、ESR檢查方法

治療前取晨起空腹肘靜脈血3ml,經(jīng)高速離心取上清液(轉(zhuǎn)速3500r/min,時長10min,半徑5cm),放于-70℃冰箱內(nèi)保存待檢;通過酶聯(lián)免疫吸附法測量IL-34水平,通過魏氏法測量ESR水平。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計治療效果。

(2)統(tǒng)計對比預(yù)后良好與預(yù)后不良患者治療前HRCT評分、血清IL-34、ESR水平。

(3)分析HRCT評分、血清IL-34、ESR水平聯(lián)合預(yù)測活動性肺結(jié)核患者預(yù)后不良價值。

(4)分析不同HRCT評分、血清IL-34、ESR水平的活動性肺結(jié)核者出現(xiàn)預(yù)后不良的危險度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)

2 結(jié)果

2.1 治療效果

80例活動性肺結(jié)核患者經(jīng)過抗結(jié)核治療后,27例治愈,32例顯效,17例有效,4例無效。預(yù)后良好者59例,預(yù)后不良者21例。

2.2 治療前HRCT評分、血清IL-34、ESR水平

預(yù)后良好者HRCT評分、IL-34、ESR低于預(yù)后不良者(P<0.05),詳見表1。

表1 預(yù)后良好、預(yù)后不良者治療前HRCT評分、血清IL-34、ESR水平對比

2.3 HRCT評分、血清IL-34、ESR水平聯(lián)合預(yù)測價值

以預(yù)后不良患者作為陽性標(biāo)本,以預(yù)后良好患者作為陰性標(biāo)本,依據(jù)HRCT評分、血清IL-34、ESR水平變化趨勢繪制ROC曲線,ROC曲線顯示,HRCT評分、IL-34、ESR聯(lián)合預(yù)測活動性肺結(jié)核者預(yù)后不良的AUC值為0.846(95%CI:0.809-0.884),最佳敏感度、特異度分別為85.71%、89.83%,見表2。

表2 HRCT評分、血清IL-34、ESR水平聯(lián)合預(yù)測價值

2.4 不同HRCT評分、血清IL-34、ESR水平患者發(fā)生預(yù)后不良的危險度

以表2中截斷值作為分界值將HRCT評分、血清IL-34、ESR水平分為高水平、低水平,經(jīng)危險度分析顯示,HRCT評分、IL-34、ESR為高水平活動性肺結(jié)核患者發(fā)生預(yù)后不良的危險度為低水平患者的4.167倍、5.943倍、11.988倍(P<0.05),見表3。

表3 不同HRCT評分、血清IL-34、ESR水平患者發(fā)生預(yù)后不良的危險度

3 討論

控制結(jié)核病方式為診療活動性肺結(jié)核,臨床主要診斷方式為痰細菌培養(yǎng),由于結(jié)核分枝桿菌染色體的復(fù)制時長為9h左右,培養(yǎng)周期5～9周,快速培養(yǎng)需2周半,存在診斷不及時的局限性[9]。故臨床仍需尋找能早期診斷活動性肺結(jié)核的方法。

HRCT屬于檢測肺部病灶范圍與嚴(yán)重程度的檢查方式之一。隨著不斷深入研究活動性肺結(jié)核患者的HRCT征象發(fā)現(xiàn),微結(jié)節(jié)、實變、支氣管病變等為主要特征,量化評估可為評估病情程度提供科學(xué)數(shù)據(jù)支持。孫培培等[10]研究指出,HRCT診斷活動性肺結(jié)核的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性為77.67%、82.56%、79.80%,特異性征象是空洞征、肺實質(zhì)、支氣管管壁便后、樹芽征、小葉中心結(jié)節(jié)等,有利于臨床診斷與識別。本研究顯示,預(yù)后良好者HRCT評分低于預(yù)后不良者,且經(jīng)ROC曲線顯示,HRCT評分預(yù)測預(yù)后的敏感度、特異度分別為76.19%、81.36%,說明HRCT和活動性肺結(jié)核患者預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)性,且由于受到醫(yī)師主觀評價等因素影響,導(dǎo)致其預(yù)測價值受限。

結(jié)核分枝桿菌無法產(chǎn)生內(nèi)外毒素,但其能于人體組織內(nèi)大量繁殖,且結(jié)核分枝桿菌的脂質(zhì)成分與蛋白質(zhì)成分可引發(fā)炎性反應(yīng)與過敏反應(yīng)[11]。故筆者推測,血液指標(biāo)可能對于活動性肺結(jié)核診療起到指導(dǎo)作用。ESR為處在靜止?fàn)顩r下紅細胞每小時的下降速度,機體內(nèi)紅細胞因其細胞膜表面的唾液酸內(nèi)負電荷互相排斥左右,致使細胞之間互相分散并懸浮下沉,一般狀況下,ESR維持動態(tài)平衡,但于心肌梗死、惡性腫瘤、膠原組織病變、組織變性、風(fēng)濕熱、結(jié)核病以及結(jié)締組織病等多個器質(zhì)性病變活動期,均可導(dǎo)致ESR異常升高[12]。馮雄等[13]報道指出,ESR水平變化和活動性肺結(jié)核預(yù)后存在關(guān)聯(lián)性,動態(tài)監(jiān)測ESR水平變化,對于評估預(yù)后具有積極意義。本研究指出,預(yù)后良好者ESR水平低于預(yù)后不良者,且高ESR水平的活動性肺結(jié)核患者發(fā)生預(yù)后不良的危險度為低水平11.988倍,與上述報道結(jié)果相似,其原因可能為結(jié)核分枝桿菌誘發(fā)反應(yīng),致ESR升高,釋放炎性介質(zhì),加劇病情,形成惡性循環(huán),致預(yù)后不良。IL-34能通過結(jié)合集落刺激因子-1受體激酶,調(diào)控炎性免疫反應(yīng),并介導(dǎo)金屬蛋白酶、趨化因子與促炎介質(zhì)等表達,激發(fā)炎性反應(yīng)[14]?；顒有苑谓Y(jié)核表現(xiàn)是淋巴細胞致敏性升高、細胞吞噬能力增強,致IL-34升高,加快單核巨噬細胞的分化、增殖,聚集中性粒細胞,進而誘導(dǎo)多個細胞分泌炎性因子,增加免疫細胞數(shù)量,降低療效,引起預(yù)后不良[15]。本次研究指出,IL-34高表達者發(fā)生預(yù)后不良的危險度為低表達者的5.943倍,且IL-34含量超出2083.36pg/ml時,其預(yù)測預(yù)后不良的敏感度達90.48%,表明活動性肺結(jié)核者IL-34升高時,需增強病情監(jiān)測,以免預(yù)后不良。

結(jié)合以上描述,筆者利用ROC曲線分析三者聯(lián)合預(yù)測價值,結(jié)果表明,聯(lián)合預(yù)測的AUC值高達0.846,表明聯(lián)合應(yīng)用HRCT評分、IL-34、ESR可有效活動性肺結(jié)核患者預(yù)后效果,可為臨床完善治療方案提供可參考依據(jù)。

綜上可知,HRCT評分、IL-34、ESR水平聯(lián)合應(yīng)用可有效預(yù)測活動性肺結(jié)核患者預(yù)后,可為臨床調(diào)整與完善治療方案提供可參考依據(jù),為臨床改善預(yù)后起到重要指導(dǎo)作用。