肖文艷，張 金，華天鳳，李 惠，鄭 瑤，楊 旻

1. 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科（合肥 230601）

2. 安徽醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室（合肥 230601）

急危重癥臨床教學(xué)需要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別各種急危重癥并進(jìn)行初步處置的能力，而傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)難以調(diào)動(dòng)學(xué)生和青年醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，也難以體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，而且由于急危重癥患者病情緊急復(fù)雜、配合度低等原因，難以實(shí)施傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式[1-2]。成果導(dǎo)向教育（outcome-based education, OBE）理念由美國(guó)學(xué)者Spady 于1981年提出，這種以學(xué)生學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向的教育理念，近年來(lái)在醫(yī)學(xué)教育中被廣泛關(guān)注和應(yīng)用[3-5]。案例式立體教學(xué)模式（case three-dimensional teaching method, CTTM）是近年提出的將案例教學(xué)與立體教學(xué)有機(jī)融合，以學(xué)生為主體的新型教學(xué)模式。CTTM 注重運(yùn)用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)多媒體等技術(shù)，采用影像資料、圖形資料等多種方法，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)危急重癥臨床教學(xué)的教案及課件，立體式全方位展現(xiàn)危急重癥患者的臨床資料，將教學(xué)方法由單一化轉(zhuǎn)變?yōu)榱Ⅲw化，從而達(dá)到適應(yīng)急危重癥臨床教學(xué)的特殊需求[6-8]。本研究以O(shè)BE 理念為指導(dǎo)，進(jìn)行課程目標(biāo)和實(shí)施手段設(shè)計(jì)，開(kāi)展危急重癥臨床教學(xué)模式改革，探討基于OBE 理念的CTTM 教學(xué)模式在急危重癥臨床教學(xué)中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2023 年1 月至3 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科見(jiàn)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四年級(jí)學(xué)生78 人為研究對(duì)象。

1.2 方法

以人衛(wèi)版《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》[9]課程為載體，分別對(duì)兩組進(jìn)行急診重癥專業(yè)5 個(gè)常見(jiàn)病例10課時(shí)的臨床教學(xué)。

對(duì)照組依照傳統(tǒng)授教學(xué)模式授課，選取5 個(gè)急診重癥專業(yè)常見(jiàn)的病例，包括創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇、急性胸痛、呼吸衰竭和意識(shí)障礙。首先，教師通過(guò)幻燈片對(duì)每個(gè)疾病的定義、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷流程和治療方案進(jìn)行詳細(xì)講解，使學(xué)生能夠掌握到每個(gè)疾病相關(guān)的重要知識(shí)點(diǎn)。然后選擇相應(yīng)的患者，教師示范如何進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查以及提出診療計(jì)劃，最后由學(xué)生模擬診療過(guò)程。課程結(jié)束后，教師進(jìn)行歸納總結(jié)疾病要點(diǎn)，并對(duì)學(xué)生理論知識(shí)和實(shí)踐能力進(jìn)行考核。理論知識(shí)考核疾病的定義、病理生理機(jī)制和診療方案，實(shí)踐能力考核采集病史和體格檢查，最后由教師評(píng)分。

試驗(yàn)組實(shí)施基于OBE理念的CTTM教學(xué)模式。分為3 個(gè)步驟：①課前預(yù)習(xí)：上課前1 周教師通過(guò)微信群分發(fā)學(xué)習(xí)資料給學(xué)生，讓學(xué)生課前預(yù)習(xí)并熟悉本次案例學(xué)習(xí)需要掌握的重點(diǎn)內(nèi)容和大綱要求。然后通過(guò)問(wèn)卷星APP 了解學(xué)生的學(xué)習(xí)難點(diǎn)與興趣點(diǎn)。②授課內(nèi)容與形式：針對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)難點(diǎn)與重點(diǎn)問(wèn)題，以危急重癥典型病例救治場(chǎng)景為實(shí)踐對(duì)象，線上線下教學(xué)同時(shí)進(jìn)行，然后學(xué)生分組討論，教師對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題選擇性地講解并答疑。③理論知識(shí)的實(shí)際運(yùn)用：此階段是對(duì)理論知識(shí)的分析和總結(jié)以及對(duì)臨床思維的培養(yǎng)、靈活運(yùn)用。教師對(duì)5 個(gè)臨床病例進(jìn)行知識(shí)拓展，學(xué)生可相互討論并給出答案（鼓勵(lì)學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)），最后由教師給出相應(yīng)的答案并回答學(xué)生的疑問(wèn)，學(xué)生對(duì)教師的答案可提出異議并進(jìn)行再次共同討論。

兩組學(xué)生由同一組教師授課，課程內(nèi)容和時(shí)間類似。課程結(jié)束后，采用同樣的題目對(duì)兩組學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)踐能力進(jìn)行考核并評(píng)分。理論知識(shí)（專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)）和實(shí)踐能力（臨床案例分析處理能力）評(píng)分均采用百分制。

1.3 觀察指標(biāo)

考考核結(jié)束后，教師通過(guò)問(wèn)卷星APP 形式分發(fā)調(diào)查問(wèn)卷給所有學(xué)生，對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組在學(xué)習(xí)積極性、前沿知識(shí)拓展程度、鍛煉臨床思維、解決臨床問(wèn)題能力和教學(xué)滿意度等方面的教學(xué)效果進(jìn)行比較。問(wèn)卷?xiàng)l目使用Likert 5 級(jí)評(píng)分法：非常同意（5 分）、同意（4 分）、觀點(diǎn)中立（3 分）、不同意（2 分）、非常不同意（1 分）。教學(xué)滿意度主要由學(xué)生們對(duì)帶教老師采取的臨床教學(xué)和內(nèi)容、學(xué)員們的學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)點(diǎn)掌握等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四年級(jí)學(xué)生78 人，其中男性 42 人、女性36 人；年齡 20～23 歲、平均年齡（21.7±0.96）歲。試驗(yàn)組中，男性20 名、女性19 名，平均年齡（21.6±0.99）歲；對(duì)照組中男性22 名、女性17 名，平均年齡（21.8±0.93）歲。 調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷78 份，回收有效問(wèn)卷78 份。

2.2 理論知識(shí)與實(shí)踐能力比較

試驗(yàn)組在理論知識(shí)（ 93.80±2.20 v s.83.60±3.15，P＜0.001）、實(shí)踐能力（92.80±2.02 vs. 83.50±3.03，P＜0.001）方面的考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組在理論知識(shí)與實(shí)踐能力方面的比較（±s）Table 1. Comparison of theoretical knowledge and practical ability between two groups (±s)

表1 兩組在理論知識(shí)與實(shí)踐能力方面的比較（±s）Table 1. Comparison of theoretical knowledge and practical ability between two groups (±s)

項(xiàng)目 試驗(yàn)組（n=39） 對(duì)照組（n=39） t值 P值理論知識(shí) 93.80±2.20 83.60±3.15 3.748 ＜0.001實(shí)踐能力 92.80±2.02 83.50±3.03 3.599 ＜0.001

2.3 教學(xué)效果比較

試驗(yàn)組對(duì)學(xué)習(xí)的積極性、前沿知識(shí)拓展程度、鍛煉臨床思維、解決臨床問(wèn)題的能力以及對(duì)臨床帶教老師的滿意度等方面評(píng)價(jià)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 兩組在教學(xué)效果方面的比較[M（P25，P75）]Table 2. Comparison of teaching effect between two groups [M(P25, P75)]

3 討論

急診醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)是兩個(gè)具有高度綜合性和實(shí)踐性的學(xué)科，分別對(duì)危急重癥的早期和中晚期進(jìn)行評(píng)估和救治。因此，急診醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)是兩個(gè)各自獨(dú)立又緊密關(guān)聯(lián)的學(xué)科，其共同的目標(biāo)是評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、搶救生命，這就要求臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生熟練掌握危急重癥相關(guān)知識(shí)和技能。然而，由于危急重癥患者病情緊急、時(shí)間急迫、配合度低、病情復(fù)雜等原因，難以實(shí)施傳統(tǒng)模式的臨床教學(xué)。因此，急危重癥教學(xué)中的臨床實(shí)踐非常有必要探索一種適用于急危重癥醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的教學(xué)模式。

本研究結(jié)果顯示，以O(shè)BE 理念為導(dǎo)向的CTTM 教學(xué)模式能夠顯著提高臨床醫(yī)學(xué)本科生在急危重癥方面的理論知識(shí)及實(shí)踐能力。CTTM 模式更強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體地位，教學(xué)出發(fā)點(diǎn)不再是教師教什么，而是希望讓學(xué)生學(xué)習(xí)什么，最終的教學(xué)目標(biāo)是讓學(xué)生具備相應(yīng)的能力。醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)是達(dá)到一定程度的臨床工作水平，包括具備診斷及鑒別診斷能力、掌握常用操作技能、鍛煉臨床思維和學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療制度、相關(guān)法規(guī)等，并通過(guò)相應(yīng)水平的職業(yè)能力考核。

CTTM 教學(xué)模式顯著可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，能夠引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)去了解相關(guān)知識(shí)背景，同時(shí)通過(guò)立體案例分析還能夠開(kāi)闊學(xué)生的臨床視野，進(jìn)一步培養(yǎng)臨床思維以及解決臨床問(wèn)題的能力。另外，CTTM 教學(xué)還能促進(jìn)師生之間的溝通，不僅會(huì)促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)尋找解決問(wèn)題的辦法，還能讓學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行反思、總結(jié)，從而促使學(xué)生對(duì)臨床案例中涉及的重要知識(shí)點(diǎn)理解、掌握得更為全面[10]。盡管CTTM 教學(xué)模式有其優(yōu)勢(shì)，但是在開(kāi)展時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：一是CTTM 教學(xué)需要教師提前與學(xué)生進(jìn)行溝通交流，了解學(xué)生存在的問(wèn)題，同時(shí)還需要學(xué)生花費(fèi)較多的時(shí)間做好課前預(yù)習(xí)，否則會(huì)嚴(yán)重影響教學(xué)效果。二是教師需要將CTTM 教學(xué)模式區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)模式，不僅要精心準(zhǔn)備討論的臨床病例，做好教案、熟悉課件，還要了解相關(guān)前沿知識(shí)，否則會(huì)影響教學(xué)效果，因此，CTTM 教學(xué)對(duì)教師也提出較高的要求。三是CTTM 教學(xué)與其他新興教學(xué)模式類似，不能像傳統(tǒng)教學(xué)那樣系統(tǒng)地學(xué)習(xí)理論知識(shí)，因此可能會(huì)遺漏一些重要的教學(xué)內(nèi)容[11-12]。

本研究存在一定局限性：首先，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，CTTM 教學(xué)能夠明顯提高學(xué)生的理論知識(shí)與實(shí)踐能力，但是在臨床知識(shí)應(yīng)用或邏輯思維推理方面不一定具有優(yōu)勢(shì)。其次，研究設(shè)計(jì)中對(duì)照組的傳統(tǒng)教學(xué)模式?jīng)]有要求學(xué)生進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生影響。再次，雖然為同一組教師，但教師們對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式更加熟悉，而CTTM 教學(xué)模式經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，可能會(huì)影響結(jié)果。最后，本研究?jī)H選取5 個(gè)臨床典型的急危重癥病例進(jìn)行試點(diǎn)教學(xué)，經(jīng)驗(yàn)尚不足，鑒于學(xué)時(shí)數(shù)及樣本量均較小，其結(jié)果還需要更多研究驗(yàn)證和支持[13]。

綜上所述，基于OBE 理念的CTTM 教學(xué)模式不僅能夠明顯提升學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)踐能力，所達(dá)到的教學(xué)效果更優(yōu)，而且大部分學(xué)生對(duì)CTTM 教學(xué)模式比較認(rèn)可，但該結(jié)果仍需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。