李靖華,馮聆鶴,徐孟嬌,張凡帆

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100029)

丹毒是好發(fā)于下肢的急性感染性疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要是A族乙型溶血性鏈球菌感染引起的急性網(wǎng)狀淋巴管炎[1],臨床診療以抗感染為主,中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為其發(fā)病與風(fēng)熱等邪氣相關(guān)[2],中藥外用是治療的重要和有效手段。但同時(shí),由于中藥外用多依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn),處方、劑量、用法等均有較大差別,造成了對療效可信度的欠缺。為此,研究擬對中藥外用治療下肢丹毒的有效性及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型:臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),剔除按就診順序或病歷號進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)。(2)研究對象:診斷為下肢丹毒的成年患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《臨床診療指南·皮膚病與性病分冊》[3]。(3)干預(yù)措施:對照組予支持治療及常規(guī)抗感染治療,試驗(yàn)組在支持治療及常規(guī)抗感染治療的基礎(chǔ)上,僅聯(lián)合針對下肢丹毒的中藥外用進(jìn)行干預(yù),干預(yù)時(shí)長≥7日。(4)結(jié)局指標(biāo):①主要結(jié)局指標(biāo):治愈率。治愈率=治愈事件數(shù)/總事件數(shù)×100%。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考現(xiàn)行《中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4],其中治愈定義為“全身及局部癥狀消退,血象正?！?。②次要結(jié)局指標(biāo):臨床資料包括治愈時(shí)間、復(fù)發(fā)率等,其中治愈時(shí)間定義為患者從開始接受干預(yù)到達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)所用天數(shù);實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White Blood Cell Count,WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-Reactive Protein,CRP)等。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)來自同一研究的重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)未報(bào)告抗感染方案的文獻(xiàn)。(3)會議文獻(xiàn)。(4)原始資料信息不全。(5)合并下肢靜脈曲張或糖尿病血糖控制不佳。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 研究擬檢索的中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)和萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data),檢索得到的學(xué)位論文一并納入,但會議摘要不納入研究。擬檢索的英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、Medline和Cocharne Library。為減少可能存在的發(fā)表偏倚,擬對灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,包括但不限于中國臨床試驗(yàn)注冊中心(http://www.chictr.org.cn)、美國臨床試驗(yàn)注冊中心(https://clinicaltrials.gov)等。手工檢索所有可能納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。以“網(wǎng)狀淋巴管炎、下肢丹毒、中醫(yī)、外用、外治、外洗、外敷、溻漬、箍圍”為檢索詞檢索,檢索時(shí)間從建庫起至2021年12月31日。英文檢索中將以下單詞或詞組作為MeSH主題詞:Erysipelas,以下單詞或詞組作為自由詞:Traditional Chinese Medicine、External Treatment、External Application、External Washing、Stain、Wet Compress、Encircling,PubMed的檢索策略如下:[(Traditional Chinese Medicine)OR(External Treatment)OR(External Application)OR(External Washing)OR(Stain)OR(Wet Compress)OR(Encircling)]AND[Erysipelas(MeSH Terms)]。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 所有檢索得到的文獻(xiàn)均導(dǎo)入EndNote X9。文獻(xiàn)篩選及資料提取均由2名研究者分別、獨(dú)立進(jìn)行,根據(jù)文獻(xiàn)的選擇標(biāo)準(zhǔn),先后進(jìn)行初篩、全文篩。初篩對標(biāo)題、摘要進(jìn)行篩查,2名研究者存在分歧時(shí)由第三位研究者決定是否排除。全文復(fù)篩對文章全文進(jìn)行篩查,2名研究者存在分歧的由第三位研究者決定是否排除。資料提取主要提取納入文獻(xiàn)的基本信息(標(biāo)題、研究者姓名、年度)、研究設(shè)計(jì)(總樣本量、對照組樣本量、試驗(yàn)組樣本量、干預(yù)與對照措施、干預(yù)時(shí)長)、方法學(xué)資料(隨機(jī)方案的產(chǎn)生與隱藏、盲法、基線可比性、數(shù)據(jù)完整性等)、主要結(jié)局指標(biāo)及次要結(jié)局指標(biāo)的測量數(shù)據(jù)。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估與GRADE分級 偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評估由兩位研究者分別、獨(dú)立進(jìn)行,采用Cochrane方法學(xué)組發(fā)布的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具(Revised Cochrane risk-of-bias tool forrandomized trials,RoB2)對納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估[5-6],并應(yīng)用GRADE證據(jù)分級[7]對結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級。

1.6 資料分析 應(yīng)用R 語言中的meta包[1]對所納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對二分類結(jié)局“治愈率”、“復(fù)發(fā)率”,采用相對危險(xiǎn)度(Risk Ratio,RR)為統(tǒng)計(jì)量并計(jì)算95%置信區(qū)間(Confidence intervals,CI);對連續(xù)性結(jié)局“治愈時(shí)間”、“白細(xì)胞計(jì)數(shù)”、“C反應(yīng)蛋白”,采用平均差(Mean difference,MD)為統(tǒng)計(jì)量,設(shè)定顯著性水平為0.05(α=0.05),并計(jì)算95%CI。計(jì)算I2統(tǒng)計(jì)量并繪制L’Abbe圖評價(jià)納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性[9],當(dāng)I2<50%時(shí),認(rèn)為異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型對效應(yīng)值進(jìn)行合并;當(dāng)I2≥50%時(shí),認(rèn)為異質(zhì)性較大,探討異質(zhì)性的來源、評估亞組分析的必要性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型對效應(yīng)值進(jìn)行合并,并進(jìn)行敏感性分析,討論異質(zhì)性來源對合并結(jié)果的穩(wěn)定性是否存在影響。計(jì)算Harbord檢驗(yàn)量,并繪制漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)2603篇,中文文獻(xiàn)2589篇(798篇來自CNKI,578篇來自VIP,541篇來自SinoMed,672篇來自萬方),外文文獻(xiàn)14篇(均來自PubMed),其他數(shù)據(jù)庫及其他途徑檢索未見相關(guān)結(jié)果。在EndNote中查找重復(fù),剔除重復(fù)文獻(xiàn)1073篇,剔除會議文獻(xiàn)97篇,剩余1433篇納入初篩。閱讀題目及摘要進(jìn)行初篩,排除文獻(xiàn)1363篇,剩余70篇文獻(xiàn)納入全文篩。閱讀全文,排除非隨機(jī)設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)12篇,排除非對照設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)8篇,排除研究對象不符的文獻(xiàn)7篇,排除對照措施不符的文獻(xiàn)2篇,排除干預(yù)措施不符的文獻(xiàn)13篇,排除結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)10篇,最終納入研究的文獻(xiàn)18篇。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征 研究共納入19項(xiàng)研究[10-27],共計(jì)1375例患者。在抗生素的選擇方面,16項(xiàng)研究[10-13,15-17,19-27]選用了青霉素類,2項(xiàng)研究[14,18]選擇了頭孢菌素類。在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面,10項(xiàng)研究以硫酸鎂濕敷作為對照[10-12,14,16,19-20,22,24,27],其余8項(xiàng)研究設(shè)置空白對照。在干預(yù)時(shí)長方面,11項(xiàng)研究[10-11,14,17,19-22,24-26]設(shè)置為7天,其余7項(xiàng)研究的干預(yù)時(shí)長在7天以上。在結(jié)局指標(biāo)方面,所有納入文獻(xiàn)均可提取治愈率作為主要結(jié)局指標(biāo),有5項(xiàng)研究[10,14,16,22,26]報(bào)告了治愈時(shí)間,2項(xiàng)研究[10,14]報(bào)告了復(fù)發(fā)率,3項(xiàng)研究[23-24,28]報(bào)告了白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白。納入研究的基本特征如表1所示。

表1 中藥外用治療下肢丹毒隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 采用隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具RoB2[5-6]對納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估。隨機(jī)化過程方面,納入的18項(xiàng)研究中,7項(xiàng)[16,22-27]以隨機(jī)數(shù)字表法生成隨機(jī)序列,其余11篇未提及隨機(jī)序列的生成,所有研究均未報(bào)告隨機(jī)序列的隱藏;干預(yù)措施分配方面,所有研究均未設(shè)盲;干預(yù)措施的依從方面,所有研究均未報(bào)告違背試驗(yàn)方案情況;結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失方面,所有研究均未報(bào)告受試者脫落、失訪或其他原因引起的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失;結(jié)局評價(jià)方面,所有研究均未提及結(jié)局評價(jià)者盲法;選擇性報(bào)告方面,13項(xiàng)研究[10-11,14-16,19,21-27]報(bào)告了預(yù)先確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)劃,其余5項(xiàng)研究未提及。總體而言,納入的18項(xiàng)研究在隨機(jī)方案的生成和隱藏方面存在較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn),在盲法、結(jié)局評價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失等方面的也存在一定偏倚風(fēng)險(xiǎn),但對結(jié)局評價(jià)影響不大。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)圖如圖2、圖3所示。

圖2 納入研究的總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 主要結(jié)局指標(biāo):治愈率 如圖4所示,全部18項(xiàng)研究均報(bào)告了治愈率。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=0(P=0.46),屬于低異質(zhì)性,L’Abbe圖可見大部分研究均分布于RR=1.57附近,提示異質(zhì)性較低,詳見圖5。選擇固定效應(yīng)模型對效應(yīng)值進(jìn)行合并,結(jié)果顯示試驗(yàn)組總治愈率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.57,95%CI(1.40,1.77),P<0.01]。事后亞組分析顯示,以對照措施(“硫酸鎂濕敷”或“空白對照”)、干預(yù)時(shí)長(“7天”或“>7天”)、抗感染方案(“青霉素類”、“頭孢菌素”)為分類進(jìn)行亞組分析,不同亞組異質(zhì)性均較低,結(jié)果不受影響。詳見表2。

表2 中藥外用治療下肢丹毒治愈率的亞組分析

圖4 中藥外用治療下肢丹毒治愈率的Meta分析森林圖

圖5 中藥外用治療下肢丹毒治愈率異質(zhì)性檢驗(yàn)的L’Abbe圖

2.4.2 次要結(jié)局指標(biāo):治愈時(shí)間 共有5項(xiàng)研究[10,14,16,22,26]報(bào)告了治愈時(shí)間,異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=73%(P<0.01),屬于高度異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型對效應(yīng)值進(jìn)行合并,結(jié)果顯示試驗(yàn)組治愈時(shí)間短于對照組2.09天,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.09,95%CI(-3.12,-1.06),P<0.01],詳見圖6。觀察森林圖,推測異質(zhì)性可能來源于胡峻或葉春的研究,進(jìn)一步分析異質(zhì)性的來源并逐一排除納入研究進(jìn)行敏感性分析,剔除后I2波動于在 19%～81%,剔除葉春等[14]的研究后,I2下降為19%,MD及CI95%變化為-1.61(-2.36,-0.85),考慮與其抗感染方案有關(guān)。在納入的所有研究中,僅有葉春等的研究應(yīng)用了兩種抗生素的聯(lián)合方案,在感染迅速控制的情況下,中藥外用的效應(yīng)量可能被高估,進(jìn)而增大了不同研究間的異質(zhì)性。此外,在胡峻的研究中,對照組僅治愈3例,數(shù)據(jù)量較小,結(jié)果可靠性有待考慮。

圖6 中藥外用治療下肢丹毒治愈時(shí)間的Meta分析森林圖

2.4.3 次要結(jié)局指標(biāo):復(fù)發(fā)率 共有2項(xiàng)研究[10,14]報(bào)告了復(fù)發(fā)率,胡小輝等對受試者進(jìn)行了為期半年的隨訪,其中試驗(yàn)組復(fù)發(fā)2例(5%),對照組復(fù)發(fā)5例(12.5%),但未提及是否有受試者失訪,不能排除因失訪而導(dǎo)致的對復(fù)發(fā)率的過低估計(jì)。王文娟等報(bào)告了對照組的4例復(fù)發(fā),但未報(bào)告隨訪時(shí)間。因納入研究的數(shù)量較少,且該結(jié)局指標(biāo)的評價(jià)方法可能存在差異,因而不宜進(jìn)行定量合成。

2.4.4 次要結(jié)局指標(biāo):WBC 共有3項(xiàng)研究[23,24,28]報(bào)告了WBC,異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=39%,異質(zhì)性較低,可選擇固定效應(yīng)模型對效應(yīng)值進(jìn)行合并,結(jié)果顯示試驗(yàn)組白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.37,95%CI(-0.51,-0.23),P<0.01]。詳見圖7。

圖7 中藥外用治療下肢丹毒白細(xì)胞計(jì)數(shù)的Meta分析森林圖

2.4.5 次要結(jié)局指標(biāo):CRP 共有3項(xiàng)研究[23-24,28]報(bào)告了CRP,異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=81%,為高度異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型嘗試對效應(yīng)值進(jìn)行合并,并逐一剔除納入的研究,尋找異質(zhì)性的來源。剔除羅曉怡等的研究后,異質(zhì)性完全消除(I2=0,P=0.72),提示異質(zhì)性主要來自于該研究。合并后結(jié)果顯示組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.32,95%CI(-0.26,0.89),P=0.281]。詳見圖8。

圖8 中藥外用治療下肢丹毒C反應(yīng)蛋白的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚的檢驗(yàn) 共納入研究18項(xiàng),主要結(jié)局指標(biāo)二分類變量,異質(zhì)性較小,因此選用Harbord檢驗(yàn)并繪制漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)[28]。結(jié)果顯示,中藥外用治療下肢丹毒的治愈率存在一定程度的發(fā)表偏倚(t=5.92,P<0.0001)。漏斗圖左下角的空白部分提示,缺乏大樣本、非陽性結(jié)果的研究,是造成發(fā)表偏倚的重要原因之一,詳見圖9。這可能導(dǎo)致合并后的治愈率被高估。其余結(jié)局指標(biāo)納入研究不足10項(xiàng),未能檢測發(fā)表偏倚。

圖9 中藥外用治療下肢丹毒治愈率的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估漏斗圖

2.6 GRADE證據(jù)評級結(jié)果 研究對主要結(jié)局指標(biāo)治愈率及次要結(jié)局指標(biāo)治愈時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等進(jìn)行了綜合,其中治愈率為至關(guān)重要的結(jié)局指標(biāo),治愈時(shí)間、WBC、CRP等為重要的結(jié)局指標(biāo),使用GRADE評級方法對證據(jù)等級進(jìn)行評級,具體如表3所示。所有納入的研究在隨機(jī)序列的生成和隱藏方面都具有高偏倚風(fēng)險(xiǎn),對所有結(jié)局指標(biāo)均導(dǎo)致了證據(jù)降級;此外,治愈時(shí)間、CRP兩個(gè)結(jié)局指標(biāo),納入的研究異質(zhì)性較大(I2>50%),也造成了證據(jù)的降級;治愈時(shí)間、WBC、CRP等3個(gè)次要結(jié)局指標(biāo),納入的樣本量偏少,未能達(dá)到OIS標(biāo)準(zhǔn),因而在不精確性方面造成了證據(jù)的降級。可見,試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面的不足是造成證據(jù)降級的主要因素。

表3 中藥外用治療下肢丹毒的證據(jù)概要表

3 討論

3.1 中藥外用治療下肢丹毒的優(yōu)勢 作為臨床常見的感染性疾病,下肢丹毒多認(rèn)為由溶血性鏈球菌感染所致,抗感染治療通常有效,同時(shí)也有一定局限性,如病原學(xué)證據(jù)不易取得、致病細(xì)菌譜發(fā)生變化[29]、抗感染治療后復(fù)發(fā)率高[30]等。中藥外用作為中醫(yī)外治法的重要組成部分,直接作用于病變局部,能夠發(fā)揮多通路、多靶點(diǎn)的抗炎、改善循環(huán)、免疫調(diào)節(jié)等作用[31],進(jìn)而改善局部癥狀、促進(jìn)病情緩解,可作為抗感染治療的有益補(bǔ)充。

為進(jìn)一步明確中藥外用治療下肢丹毒的機(jī)制,研究統(tǒng)計(jì)了納入研究的治則治法和遣方用藥。在治則治法方面,16項(xiàng)研究以清熱解毒為法,有9項(xiàng)研究提及消腫,此外,涼血(8項(xiàng))、化瘀(6項(xiàng))、止痛(5項(xiàng))、利濕(5項(xiàng))等治法也均有涉及,在遣方用藥方面,金黃散是最常選用的方劑(4項(xiàng)),在方藥組成中,清熱解毒藥出現(xiàn)的頻率最高,特別是大黃、黃連、黃柏等?，F(xiàn)代研究顯示,清熱解毒類中藥對多種致病菌具有較好的抑菌活性[32],與冰片、薄荷等中藥聯(lián)用,能有效促進(jìn)藥物的透皮吸收,并避免肝臟的首過效應(yīng),具有較好的應(yīng)用前景[33]。

3.2 Meta分析結(jié)果與不足 本研究遵守Cochrane系統(tǒng)評價(jià)原則和PRISMA 2020系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析報(bào)告規(guī)范,對抗感染基礎(chǔ)上的中藥外用治療下肢丹毒的療效進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)。結(jié)果顯示,中藥外用治療下肢丹毒療效顯著,能夠縮短治愈時(shí)間、提高治愈率,對白細(xì)胞計(jì)數(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的恢復(fù)也有促進(jìn)作用,同時(shí)能夠降低治療結(jié)束后的復(fù)發(fā)率,但是在C反應(yīng)蛋白方面,2組間差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

同時(shí),研究也存在一定不足。首先,盡管現(xiàn)有Meta分析的結(jié)果顯示抗感染基礎(chǔ)上的中藥外用對縮短治愈時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率、降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)等均有改善,但由于可供納入的研究數(shù)量偏少,95%置信區(qū)間較寬,結(jié)論的臨床意義應(yīng)當(dāng)慎重考慮,同時(shí)也需要更多的樣本來縮小置信區(qū)間,明確結(jié)論。其次,研究未能進(jìn)行安全性評價(jià)。所有納入的研究均未報(bào)告安全性指標(biāo),14項(xiàng)研究未提及不良事件,4項(xiàng)研究未對不良事件的判定與記錄作出詳細(xì)描述,嚴(yán)重影響研究質(zhì)量。臨床當(dāng)中,肝腎損傷等嚴(yán)重安全性問題較少,但皮疹、瘙癢等局部不良反應(yīng)仍不能忽視,在安全性評價(jià)方面,仍然缺乏可靠的客觀證據(jù)予以支持。最后,納入研究的整體方法學(xué)質(zhì)量不高,特別是在隨機(jī)方案的分配和隱藏上,影響了結(jié)果的可靠性,是造成證據(jù)降級的主要原因。在結(jié)局指標(biāo)的選擇上,多數(shù)研究的結(jié)局指標(biāo)單一,以分類變量為主,難以全面、定量地描述結(jié)論。

綜上所述,中藥外用治療下肢丹毒,可提高患者治愈率、縮短治愈時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率、加快白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù),不良反應(yīng)較少,但整體研究質(zhì)量不高,具體療效及安全性有待更多高質(zhì)量研究的評估,以期為中藥外用提供更多客觀證據(jù),促進(jìn)中醫(yī)外治的理論發(fā)展和臨床推廣。

4 其他信息

本項(xiàng)研究的計(jì)劃書未經(jīng)注冊,基金支持來自北京中醫(yī)藥大學(xué)及北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,本項(xiàng)研究的結(jié)果不代表支持機(jī)構(gòu)觀點(diǎn),本項(xiàng)研究不存在利益沖突。