陳曉云,朱建平,田 原,田春洪△

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,云南 昆明 650200;2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,云南 昆明 650500;3.云南省中醫(yī)中藥研究院,云南 昆明 650223)

眩暈作為臨床多發(fā)病指的是人體機能出現(xiàn)空間定位方面的障礙,并表現(xiàn)出一系列錯覺或幻覺等[1]。其發(fā)病率曾逐年增多的趨勢,反復(fù)發(fā)作,妨礙患者工作及生活。根據(jù)德國 2017 年通過對1265個眩暈患者流行病學(xué)調(diào)查,結(jié)果顯示眩暈患者男女比例1∶1.7,發(fā)病率隨著年齡的增長而增加,在71～80歲的患者中男性和女性發(fā)病率最高[2]。結(jié)合上海醫(yī)科大學(xué)史玉泉[3]教授針對眩暈人群調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)病率為0.50%,約占神經(jīng)內(nèi)科門診病人的 5.00%～10.00%,占住院病人的6.70%。

西醫(yī)學(xué)中眩暈性疾病是一大類多發(fā)病、常見病,包括高血壓病、低血壓、梅尼埃病、椎基底動脈供血不足、頸椎病、耳石癥、前庭神經(jīng)炎、前庭性偏頭痛、腦動脈硬化等。西醫(yī)臨床上按眩暈的性質(zhì)分為真性眩暈與假性眩暈。存在自身或?qū)ν饨绛h(huán)境空間位置的錯覺為真性眩暈,而僅有一般的暈動感并無對自身或外界環(huán)境空間位置錯覺稱為假性眩暈。按病變的解剖部位可將眩暈分為系統(tǒng)性眩暈和非系統(tǒng)性眩暈,前者由前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變引起,后者由前庭系統(tǒng)以外病變引起。多見于西醫(yī)之良性位置性眩暈、后循環(huán)缺血、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路卒中、以及腦血管病;上述諸病見眩暈患者,均可用中醫(yī)中藥進行辨證防治。該類患者通常會出現(xiàn)眩暈感,部分患者伴有惡心、嘔吐或耳鳴等現(xiàn)象,影響其健康和正常生活[4-5]。目前,臨床上多主張通過藥物對眩暈癥實施治療,其中,西藥雖能取得一定的療效,但易引起不良反應(yīng),同時可能導(dǎo)致藥物依賴等,效果不理想[6]。近年來,中藥開始被引入對眩暈癥的臨床治療中,并取得一定的成效。

祖國醫(yī)學(xué)對眩暈的認(rèn)識歷史悠久,眩,是指視物發(fā)黑或眼前昏花。暈,是指 頭暈或感覺自身旋轉(zhuǎn)或外界事物搖擺不定。二者常常同時并見,故稱之為“ 眩 暈 ”?！蹲C治匯補》載:“蓋眩者,言視物皆黑,暈者,言視物皆轉(zhuǎn),二者兼有,方曰眩暈?！毖炇且阅垦Ｅc頭暈為主要臨床表現(xiàn)的病證[7],兩者常同時并見,故統(tǒng)稱為“眩暈”,輕者閉目可止,重者如坐車船,可伴惡心、嘔吐、汗出、甚則仆倒等癥。本病常見于老年人,近年來年輕患者有逐漸增加的趨勢,影響工作及生活質(zhì)量,甚者可向中風(fēng)、厥證等危重疾病轉(zhuǎn)化。

田春洪主任醫(yī)師,國醫(yī)大師張震學(xué)術(shù)繼承人、國醫(yī)大師張震工作室負(fù)責(zé)人。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床及科研工作36年,診療經(jīng)驗豐富。完整繼承了國醫(yī)大師張震學(xué)術(shù)思想,臨證之中,豐富張老疏調(diào)氣機理念,擴大眩暈適應(yīng)證。常運用于眩暈之中,屢獲良效。

1 病因病機

本病病位在腦髓清竅,多因風(fēng)、火、痰、瘀、虛致病。歷代醫(yī)家對于本病論著頗豐,極大豐富了對本病的認(rèn)識及治療。

1.1 因于風(fēng) 因于風(fēng)者,有內(nèi)、外之分。風(fēng)火屬陽主動,如《醫(yī)述》所言,“譬如火焰得風(fēng),則旋轉(zhuǎn)不已?！庇秩缃?jīng)云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝……以肝上連目系而應(yīng)于風(fēng),故眩為肝風(fēng)?！笨烧J(rèn)為眩暈與肝關(guān)系密切。內(nèi)風(fēng)常見有腎陰不足,水不涵木致肝陽上亢、化風(fēng)所致,或是肝陽偏亢于上,或有熱極生風(fēng)等致清竅被擾。外風(fēng)則因感受虛邪賊風(fēng),擾動清竅。如國醫(yī)大師張琪[8]認(rèn)為風(fēng)為病始,無孔不入,貫穿于眩暈之中,加以風(fēng)藥而得良效。國醫(yī)大師李士懋[9]有經(jīng)驗用藥蜈蚣,配伍其他藥物得效。

1.2 因于火 因于火者,經(jīng)云:“諸熱瞀瘛,皆屬于火……諸逆沖上,皆屬于火?！鳖?即目眩、眼花或心煩悶亂、神識昏糊;瘛為四肢抽搐。目眩、眼花等癥,可因火熱之邪上擾所致。然火有相火、五臟之火、七情之火,火邪本身可致眩暈,或是火熱動風(fēng)使火得風(fēng)而旋焰也,亦可煉津為痰,火熱引痰致眩[10]。

1.3 因于痰 張仲景認(rèn)為痰飲為致眩之因,并有“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之述,立澤瀉湯及小半夏湯等方治之,亦為后世“無痰不作?！敝碚摐Y源[11]?！兜は姆ā份d:“無痰不作眩,痰因火動,又有濕痰者,有火痰者?！庇州d:“痰在上,火在下,火炎上而動其痰也?！闭J(rèn)為痰火致眩本質(zhì)在于痰隨火動,蒙蔽清竅。痰的產(chǎn)生常因肺、脾、腎三臟氣化功能失調(diào),亦可因火熱之邪灼煉津液而成。痰邪作祟難去,易與他邪相合,上蒙清竅;或是濕滯中焦,清陽不升而清竅失養(yǎng)。

1.4 因于瘀 瘀血既是病理產(chǎn)物,亦是致病因素?！夺t(yī)家必讀》則指出“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈”。血瘀證治,又以王清任《醫(yī)林改錯》為代表,創(chuàng)有五逐瘀湯,通竅活血湯亦為今世致血瘀在頭推薦方。瘀血的產(chǎn)生,可因(陽)氣虛推動無力,滯于局部成為血瘀;血熱致血不循經(jīng),溢于脈道成瘀,瘀血不化而新血不生,則血瘀益重。嚴(yán)重者發(fā)生氣血逆亂之重癥,甚則危及生命。

1.5 因于虛 《景岳全書》載:“頭眩雖屬上虛,然不能無涉于下?！闭J(rèn)為凡治上虛者,需兼補氣血。脾胃為氣血生化之源,乏源則精氣不足,氣虛則精微物質(zhì)無法上達(dá)于腦使清竅失于濡養(yǎng)致眩。腎主藏精,腎精匱乏不能充養(yǎng)腦髓發(fā)為眩暈。亦有認(rèn)為陽虛亦為致病原因,如《癥因脈治》認(rèn)為陽氣虛為重要的發(fā)病環(huán)節(jié)。

在臨床工作中,田春洪主任認(rèn)為,風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病理因素致眩均以頭暈、目眩為共同的臨床表現(xiàn)。但臨床多以多種因素雜合發(fā)病,如痰火上擾、氣虛血瘀等。有共性表現(xiàn)的同時不同人群又有不同的特征,高血壓患者龐大的人群中,既往有多年高血壓病史的老年患者常見由肝腎陰虛所致的肝陽上亢證,因腦血管供血不足常見氣滯血瘀證,肥胖患者常見的痰濕證等。指導(dǎo)我們要對患者表現(xiàn)的癥狀仔細(xì)鑒別,明確各種致病因素的主次,在疏調(diào)氣機的基礎(chǔ)上分別對癥治療。尤其老年患者,不可一味攻伐,重視患者體質(zhì)。

2 臨床證治

2.1 疏調(diào)氣機,升降平衡 田春洪主任臨床運用疏調(diào)氣機理念,既與張老疏調(diào)氣機理念一脈相承,又有拓展和發(fā)揮。氣機的正常的升、降、出、入維系著人體生、長、壯、老等生命過程。應(yīng)升者反降、當(dāng)降者而反升時,氣機失常而陷于紊亂之中。如《靈樞》有言:“亂于頭,則為厥逆、頭重眩仆。”因此,面對紊亂失常之病機,疏調(diào)氣機使之如常尤為重要[12]。其核心在于舒展肝氣,恢復(fù)、調(diào)整、激活其正常的疏泄功能,以保持人體氣機的條暢運行[13]。具體本病而言,表現(xiàn)的肝陽上亢或肝氣太過,打破氣升于左、降于右的平衡;瘀血的產(chǎn)生,可因氣機阻滯、血行不暢而生,亦是氣虛推動無力或氣不攝血而成;痰的產(chǎn)生,究于脾失運化,肺、腎之氣機運化失常,亦可隨火熱之邪向上引動。因此,治療時應(yīng)首先恢復(fù)氣機的正常運行,尤其是保持升降的平衡。如在使用重鎮(zhèn)安神或是平肝潛陽藥時,常搭配益氣升提藥使用,使氣機保持相對平衡的狀態(tài)。暢達(dá)氣機選用張老親自制定并推廣運用的疏調(diào)湯[14],藥物組成:柴胡、香附、郁金、丹參、川芎、枳實、白術(shù)10 g,杭芍12 g,茯苓、淫羊藿15 g,山藥20 g,薄荷、生甘草6 g,本方具有調(diào)暢氣機、補脾益腎、行氣活血之效。加之近年藥理學(xué)及藥效學(xué)研究成果表明,本方作用廣泛,可影響多個系統(tǒng)功能,對于心腦血管亦有保護作用。

2.2 夾風(fēng)者,疏調(diào)而祛之、平之 治外風(fēng)時,在疏調(diào)氣機使氣機正常運行的基礎(chǔ)上,可有“正氣存內(nèi),邪不可干”之效,營血內(nèi)守能助鼓邪外出。藥物選用可有防風(fēng)、荊芥、蒺藜、蟬蛻等藥。治內(nèi)風(fēng)時,本方功效已然兼顧腎陰腎陽。因此,肝陽動時須以重鎮(zhèn)藥物以潛陽,可選石決明、龍骨、珍珠母等藥平肝潛有;水不涵木則應(yīng)滋水涵木,以枸杞、山茱萸等補腎陰,以杜仲、桑寄生、續(xù)斷、牛膝等補肝腎。另有止眩要藥天麻,治陽亢時常與鉤藤、石決明等聯(lián)用,如天麻鉤藤飲(見《雜病證治新義》);治風(fēng)痰時又與半夏、白術(shù)等聯(lián)用,如半夏白術(shù)天麻湯(見《醫(yī)學(xué)心悟》),藥理學(xué)研究表明本藥具有保護心腦血管、調(diào)節(jié)血脂及護腦等作用[15]。杜仲、桑寄生、續(xù)斷亦經(jīng)藥理學(xué)證明有降壓效果。

2.3 夾火者,疏調(diào)而泄之 火為陽邪,其性炎上,易襲陽位。本病多認(rèn)為與肝關(guān)系密切,一方面,肝氣升發(fā)太過致氣機紊亂,使火邪上犯清竅;另一方面,現(xiàn)代人壓力較大但缺乏個人情志的自我調(diào)節(jié),致使肝郁化火。因此治療時應(yīng)注重清泄肝火,疏調(diào)氣機可使肝之疏泄功能正常,解郁結(jié)之火。對于肝火上炎,則需以梔子、夏枯草等清泄?；鹱茻捊蛞?又易夾雜痰邪,常以黃芩、竹茹、桑白皮、瓜蔞仁等清化熱痰。

2.4 夾痰者,疏調(diào)而祛之 前人有云:“善治痰者。不治痰而治氣,氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！睆埨险J(rèn)為,痰泛指人體內(nèi)因水液代謝障礙而形成并可蓄積為患的膠汁樣濃稠之病理產(chǎn)物。因此,在暢達(dá)氣機基礎(chǔ)上,寒痰予以溫化,可選用陳皮、半夏、石菖蒲等;熱痰予以清化,有黃芩、竹茹、桑白皮、瓜蔞仁等。一者,健脾化濕杜生痰之源,二者,化痰、滌痰、豁痰祛已生之痰。合理配伍則可解濕阻中焦之弊,又能化作祟之痰。國醫(yī)大師劉祖貽[16]以辛藥治眩暈,認(rèn)為辛能勝濕化飲。

2.5 夾瘀者,疏調(diào)而化之 瘀血阻滯時,氣血運行不暢,需要行氣活血,氣行則血行。本方已有行氣活血之效,加紅花、桃仁等可與本方相得益彰。血瘀重者,可加蜈蚣、烏梢蛇等增加通絡(luò)之功,予水蛭、土鱉蟲等破血逐瘀。若患者因低血壓導(dǎo)致眩暈,益氣的同時須加以活血化瘀之品,謹(jǐn)慎因血行無力致瘀血的形成。而對于老年體弱患者,謹(jǐn)慎使用破血逐瘀藥物,以防血管破裂導(dǎo)致心血管危機事件的發(fā)生。今報道多有痰瘀互結(jié)致病之論,應(yīng)加以重視。

2.6 夾虛者,疏調(diào)而補益之 各類虛證,宜予補益扶正之法。對于氣虛輕癥,可予緩補之法,氣旺可以生血,更可有力推動營血衛(wèi)氣運行,灌溉周身。然而補氣之藥多味甘,性守而不走,長期服用有滯膩之弊,因此亦需加以行氣之品,如方中枳殼。常用緩補之藥有太子參、黃芪、黨參等。腎精不足則需補益腎精,常用藥物有枸杞、山茱萸、山藥等。然“善補陰者,必于陽中求陰”,佐以方中淫羊藿可使腎精化生泉源不竭。

2.7 常用對藥

2.7.1 蔓荊子和葛根 兩藥合用可清利頭目,對于改善頭暈、頭昏或自覺頭目不清癥狀時選用。

2.7.2 豬苓和澤瀉 此兩藥可利水滲濕,迷路水腫可導(dǎo)致出現(xiàn)眩暈癥狀,以豬苓及澤瀉治之,是以西醫(yī)之理為中醫(yī)所用。

3 擬定疏調(diào)定眩湯專方

臨床之治,雖隨證為變,然專方為經(jīng)驗所成且指導(dǎo)之意極佳,故70余年的臨床經(jīng)驗,張震教授認(rèn)為,眩暈病以氣機異常為核心,主因風(fēng)動擾神,其要點是肝風(fēng)陽上竄,脾虛氣血化源不足,腎虛精虧不養(yǎng),臟腑與肝脾腎緊密相關(guān),治以疏調(diào)氣機、平肝潛陽、補益肝腎為主。田春洪主任在“疏調(diào)湯”疏調(diào)人體氣機的基礎(chǔ)上,擬定“疏調(diào)定眩湯”用于眩暈臨床指導(dǎo)治療,療效顯著。其方由北柴胡、郁金、丹參、川芎、白芍、枳實、茯苓、山藥、香附、淫羊藿、石決明、龍骨、天麻、蔓荊子、澤瀉、薄荷、生甘草組成。主治以統(tǒng)調(diào)肝脾腎,順氣機,風(fēng)自調(diào),則眩暈止。方中天麻平肝熄風(fēng)而止頭眩,石決明、龍骨平肝潛陽;蔓荊子,散風(fēng)熱,上清頭目。茯苓,淡滲利濕以除生痰之本,治在脾胃,澤瀉升清降濁,能利水滲濕,化濁降脂,使痰飲從小便去之,與茯苓合用,共導(dǎo)脾胃之余飲也。眩暈多為老年患者,加淫羊藿,溫補腎陽,益精填髓,補益后天之本。柴胡、郁金、香附疏解肝郁、條暢氣機,枳實理氣寬中除脹消滿,與柴胡互相配伍,一降一升,調(diào)暢氣機,清升濁降各得其位。白芍平抑肝陽;丹參、川芎活血化瘀兼行氣祛滯。薄荷入肝經(jīng)可疏肝解郁,清利頭目;同時合甘草調(diào)和諸藥。全方共用,疏調(diào)人體氣機,加熄風(fēng)化痰、平肝潛陽之品,使內(nèi)、外風(fēng)得以平熄,濕痰得以燥化,清竅得以宣開,眩暈得以自止。

4 典型病案

謝某,女,84歲,2021年6月16日初診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?刻下癥見:頭暈,無視物旋轉(zhuǎn),時欲仆倒,視物模糊,自覺口中味淡、黏膩,納眠尚可,大便難解,小便調(diào)。舌淡紅,苔白膩,脈細(xì)。血壓:140/100mmHg。中醫(yī)診斷:眩暈(氣虛陽亢、痰濕上蒙證),治以疏調(diào)氣機,益氣養(yǎng)血,化濕和中,方以疏調(diào)定眩湯加減。藥物如下:煅石決明、龍骨、黃芪、酸棗仁各30g,柴胡、川芎、枳殼、蟬蛻、藿香、佩蘭、陳皮、法半夏、蔓荊子各10g,茯苓、丹參、鉤藤、澤瀉各15g,葛根40g,薄荷、甘草各6g。3劑,水煎服,2日1劑,每日3次。

6月23日二診:頭暈明顯緩解,視物模糊減輕,口中粘膩感減輕,大便解出稍順暢。血壓:138/102mmHg。舌淡紅苔白,脈細(xì)。予上方加肉蓯蓉20g,繼予3劑,煎服法同前。

7月6日三診:偶感頭暈,仆倒感覺已不明顯,大便通暢。血壓:144/96mmHg。舌淡紅苔白,脈緩。守上方3劑鞏固治療。

按:本病以頭暈,時感仆倒為主癥,屬眩暈范疇?；颊吣昀象w弱,氣虛陽亢,清竅失充則見頭暈、時感仆倒;脾氣虛弱不能運化水濕則見口中味淡、粘膩,氣虛則大腸傳導(dǎo)無力而見大便排出不暢;肝開竅于目,肝血虛則見視物模糊;氣虛則運化水濕無力,濕濁內(nèi)生,濕阻則清陽不生,氣血不能充養(yǎng)于腦,相合致病。綜合舌脈,為氣血兩虛、痰濕上蒙證。治療選用疏調(diào)定眩湯為基礎(chǔ)方調(diào)暢氣機,氣機暢則氣虛得補益,虛陽上亢以煅石決明、龍骨重鎮(zhèn)潛陽、再佐葛根、蔓荊子清利頭目,又佐鉤藤、蟬蛻引陽歸位、鎮(zhèn)靜安神;以藿香、佩蘭芳香化濕,茯苓淡滲利濕,陳皮、法半夏健脾燥濕;虛陽不能入陰以酸棗仁引之則神自安;澤瀉能行利水、使水濕之邪排除,也是止眩經(jīng)驗用藥。二診患者癥狀緩解,得效而不更方,但見大便仍不順暢,遂以肉蓯蓉補陽而潤腸通便。三診時諸癥均有緩解,故守方鞏固治療。

5 小結(jié)

眩暈的發(fā)病率逐年增高,且有年輕化的趨勢。目前西醫(yī)多種疾病均可出現(xiàn)目眩、頭暈等癥狀,其廣泛分布于多種疾病中,但治療上多采取對癥治療,缺乏具有顯著療效的方法。中醫(yī)對眩暈有著深入的認(rèn)識,治療方法多樣且療效較好。田春洪主任完整繼承了張老學(xué)術(shù)經(jīng)驗,以疏調(diào)氣機為基本治法,方以疏調(diào)定眩湯為基礎(chǔ),使人體氣機暢條,再結(jié)合風(fēng)、火、痰、瘀、虛的輕重兼夾之不同,辨證用藥,屢獲良效。