黃 芬,黃 港

(江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006)

帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia,PHN)是由帶狀皰疹疾病發(fā)展而來,其在帶狀皰疹患者中的發(fā)生率約為9%～34%[1],好發(fā)于中老年女性且年齡越大發(fā)病率越高[2]。臨床主要癥狀為持續(xù)性病理性神經痛,會對患者心理和身體產生一系列負面影響從而導致患者生活質量下降[3]。對于本病的治療,目前仍未有特效藥。臨床上主要通過三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥物治療以達到消炎、鎮(zhèn)靜、止痛的效果,長期服用易使患者對藥物產生依賴,且對神經和消化系統(tǒng)易產生一系列不良影響[4]。藥物無效時,則會選擇手術治療,但也存在一定風險性[5]。而熱敏灸作為一種無痛無害、安全實惠的新型中醫(yī)外治法,其臨床應用廣泛且療效顯著[6-7]。現(xiàn)將近十年內有關熱敏灸治療PHN的臨床研究文獻綜述如下。

1 單純熱敏灸療法

熱敏灸療法是通過艾熱持續(xù)刺激熱敏化態(tài)腧穴并使之產生特殊的熱敏灸感從而提高治療效果的一種新灸法[8]。而PHN作為熱敏灸療法的優(yōu)勢病種之一[9],臨床療效可觀。劉忠云[10]將符合標準的56例PHN患者采用飽和灸量的熱敏灸療法,用點燃的艾條在體表通過回旋、雀啄、往返、溫和灸四步灸法來探查熱敏化腧穴,選擇其中熱敏灸灸感最強的點或穴位施予飽和的消敏灸量,1次/d,療程為10～30 d。治療后其中36例患者痊愈,其余癥狀均有好轉,總有效率達100%。諶莉媚[11]將納入研究的96例PHN患者隨機分為2組(熱敏灸組50例、對照組46例),都給予常規(guī)治療,熱敏灸組在常規(guī)治療基礎上施予熱敏灸治療。用總有效率和治愈率來評估2組的臨床療效,有效率和治愈率分別為100%、70.4%和94%、52.2%(P<0.05),顯然熱敏灸干預治療組臨床療效較高。認為熱敏灸療法不僅有簡、便、廉、驗的優(yōu)點,而且可以明顯提高臨床療效。

周萍[12]采用隨機數字表法將80例診斷為脾虛濕蘊型PHN患者隨機分成2組各40例,2組都給予抗病毒藥物治療,在此基礎上熱敏灸組施予熱敏灸療法,對照組給予止痛藥口服。療效方面,2組的總有效率分別為87.5%、62.5%,治愈率分別為25%、5%。且治療后的熱敏灸組患者生活質量評分和疼痛視覺模擬評分(VAS)評分均優(yōu)于對照組(P<0.05),認為熱敏灸在緩解脾虛濕蘊型PHN患者疼痛和改善患者生活質量方面比口服止痛藥效果更明顯。段權[13]按就診先后順序將37例PHN患者分為2組,熱敏灸治療21例,電針治療16例。治愈率分別為66.7%和31.3%,熱敏灸組明顯高于電針組(P<0.05)。表明單純熱敏灸療法較電針,對PHN的療效更顯著。

2 熱敏灸聯(lián)合他法治療

2.1 熱敏灸聯(lián)合針刺 針刺對PHN也能起到很好的療效,其療效機制尚未完全清楚。傳統(tǒng)醫(yī)學認為,針刺鎮(zhèn)痛的機理依然離不開“正氣內存,邪不可干”的中醫(yī)整體觀念?，F(xiàn)代研究表明其機理主要涉及傳導通路、神經遞質等方面。針刺通過有效刺激神經組織,從而激發(fā)人體的抗病應急機能以達到鎮(zhèn)痛及增強機體免疫之效[14-15]。

臨床上用于治療PHN的針刺種類繁多,有普通針刺、火針、圍針、腕踝針及電針等,均有一定療效。不同針刺法輔助熱敏灸療法能夠明顯提高臨床療效。黃婷[16]觀察了42例PHN的患者,在局部相應脊椎神經節(jié)段的夾脊穴,配合皮損部位圍刺,再選擇兩個灸感最強的熱敏穴為施予定點溫和灸。1次/d,10次為1療程,經過連續(xù)2個療程的治療后,總有效率達95.23%。表明熱敏灸聯(lián)合針刺治療PHN的臨床療效顯著。劉明強[17]觀察圍針聯(lián)合熱敏灸治療PHN臨床研究后發(fā)現(xiàn),相比對照組常規(guī)藥物治療,治療組在減輕疼痛方面,優(yōu)勢更加明顯。宴艷平[18]、宴娟[19]均進行了火針結合熱敏灸治療PHN的臨床研究,結論均表明火針聯(lián)合熱敏灸治療PHN的療效顯著。謝寶金[20]將86例PHN患者按隨機數字表法分成試驗組和對照組各43例,分別予腕踝針配合熱敏灸和常規(guī)針刺干預治療,連續(xù)3個療程15天治療后,對比2組療效及患者滿意度,結果顯示有效率分別為100%和83.72%(P<0.05),認為腕踝針配合熱敏灸在PHN的治療上具有明顯優(yōu)勢,并且能夠減少甚至避免不良反應的發(fā)生,提高患者滿意度。溫明菲[21]按隨機數字表法將80例PHN患者平均分為2組,都予電針治療,治療組再施予熱敏灸療法,每日一次,持續(xù)兩周治療后,治療組臨床療效及VAS及生活質量評分方面,皆優(yōu)于對照組。表明熱敏灸聯(lián)合電針療法比單一電針治療療效更佳。

綜上,不同針刺法除了具備普通針刺的作用,還具有其本身對PHN的特殊效果,故用不同針法結合熱敏灸能夠很大程度提高PHN的臨床療效也是意想之中。圍針源于“豹紋刺”,指對病變局部進行圍刺,從而通利經氣,調和氣血,提高痛閾[17];火針又名“燒針”“燔針”等。指將針具燒紅后迅速刺入病灶局部或腧穴,利用針的刺激與灸的溫熱雙重特性以達到臨床上引熱毒外出,溫通經絡止痛的作用[19];腕踝針是張心曙教授利用全息理論,將人體和腕踝部進行嚴格劃分,根據病變部位選則腕踝部各區(qū)病變相應部位進行淺刺,從而激起身體對應部位的反應,以達到止痛的目的[20,22]。電針指為加大對病灶的刺激在針上施予電刺激,能夠促進損傷神經纖維修復,同時抑制粗纖維的病變以抑制后遺神經痛的發(fā)生[21]。針刺取穴以局部選穴和夾脊穴為主,但腕踝針選穴以四肢腕踝為主。

2.2 熱敏灸聯(lián)合刺絡放血療法 《素問·皮部論》有云:“凡十二經脈者,皮之部也。是故百病之始生也,必先于皮毛”。PHN是由帶狀皰疹消退后,帶狀皰疹病毒長期留存體內遷延難愈發(fā)展而來。長期留邪,則會郁久化熱生毒,阻滯脈絡,而致不通則痛。淤血不除則新血不生,則需要祛瘀生新,疏通經絡,調和氣血?！鹅`樞 九針 十二原》則說“宛陳則除之”。刺絡拔罐療法是通過梅花針叩刺病變部位,以局部表皮出血為度,再在放血部位進行拔罐,使得濕熱瘀毒之邪外泄,不僅可疏通經絡中壅滯的氣血,并且可協(xié)調虛實,調整紊亂的臟腑功能,使得臟腑氣血疏通,通則不痛[23]。

曾玲[24]將45例氣滯血瘀型PHN患者隨機分為治療組23例和對照組22例,2組都予以皮膚針叩刺治療,且分別結合熱敏灸和傳統(tǒng)艾灸輔助治療,經過20天的持續(xù)治療,筆者觀察并記錄了治療前后VAS積分變化,評價了2組療效,2組患者的VAS評分均較治療前降低(P<0.01),但治療組降低程度更大。療效方面,治療組的愈顯率69.57%高于對照組31.82%(P<0.05)。表明皮膚針叩刺對PHN有較好的臨床治療作用,且熱敏灸干預可明顯提高其臨床療效。凌玉鳳[25]研究了熱敏灸配合合拔罐放血治療氣滯血瘀型PHN臨床療效觀察,結果顯示治療組VAS積分和療效方面皆優(yōu)于對照組?？子餥26]50例老年PHN患者隨機分為觀察組和對照組各25例,2組均予甲鈷胺及維生素B1等相關基礎治療,觀察組再予梅花針叩刺聯(lián)合熱敏灸治療,對照組予卡馬西平口服。持續(xù)治療2周后統(tǒng)計療效。結果顯示2組的睡眠質量、皮損程度及VAS評分均低于治療前,且治療組低于對照組(P<0.01),治療組臨床有效率也明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明梅花針叩刺聯(lián)合熱敏灸治療方法,可有效降低患者局部疼痛感,并提高患者的生活質量。綜上,刺絡放血聯(lián)合熱敏灸治療PHN臨床療效可觀,特別是對于血瘀實證。但臨床上操作要求嚴格,患者依從性不是很高,易產生如放血部位疼痛淤青等不良反應,且不適于體質虛弱的患者。

2.3 熱敏灸聯(lián)合穴位注射 穴位注射是發(fā)揮藥物和針刺協(xié)同作用的一種療法,既能通過藥物促進神經修復,又能活血祛瘀,行氣止痛。郭奕姝[27]將60例PHN患者隨機分為2組各30例,治療組采用恩再適穴位注射配合熱敏灸治療;對照組單用恩再適肌肉注射治療,2組均經過2周的持續(xù)治療。通過VAS評分來評價其療效,2組的VAS評分情況均得到改善,但穴位注射配合熱敏灸治療緩解疼痛程度(P<0.01)。穴位注射法可緩解PHN患者的疼痛,且熱敏灸能夠提高其緩解疼痛的效果。梁超[28]對比了三種不同方法治療46例PHN患者的臨床療效,分別用西藥、穴位注射治療、熱敏灸配合穴位注射療法進行干預。60天的治療后,總有效率分別為66.7%、81.3%、93.3%(P<0.05),療效依次遞增,熱敏灸配合穴位注射療效最佳,VAS評分均低于治療前,但熱敏灸聯(lián)合穴位注射療法緩解疼痛效果最明顯(P<0.01)。表明穴位注射能夠大大提高了PHN的臨床療效,且聯(lián)合熱敏灸療法能夠發(fā)揮增效作用。穴位注射聯(lián)合熱敏灸是中西醫(yī)結合的一種治法,能夠起到針藥灸三重治療作用。

2.4 熱敏灸聯(lián)合中藥 PHN遷延不愈,必損耗氣陰,使得經脈失去濡養(yǎng),加上余毒未清,瘀血內阻經絡,證屬本虛標實,故中藥治療原則當以扶正為主,兼以祛邪,治法應為滋陰益氣,活血祛瘀,通絡止痛。曹東波[29]將86例PHN患者隨機分平均分為2組,對照組患者溫服益氣化瘀通絡方,試驗組在對照組基礎上施予熱敏灸療法,共治療4周。2組總有效率分別為93%、73.4%,試驗組臨床療效明顯更佳,治療后的VAS和PDI(疼痛障礙指數)評分較治療前都得到改善,試驗組更明顯,2組的細胞免疫功能指標和血清細胞因子水平情況都較治療前有改善(P<0.01)。益氣化瘀通絡方可用于緩解PHN患者的疼痛,熱敏灸可發(fā)揮增效協(xié)同作用,且對患者的理化檢查結果產生積極影響。劉良[30]運用自擬滋陰活血湯聯(lián)合熱敏灸治療PHN30例,其治愈率(20%)和有效率(93.3%)均高于對照組(口服普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺治療)的3.3%和73.3%(P<0.05),且VAS評分變化較對照組更顯著。可認為自擬滋陰活血湯聯(lián)合熱敏灸對PHN有很好的療效。李清萍[31]緊扣PHN病機,選取了120例PHN患者,治療組運用益氣養(yǎng)陰活血湯配合熱敏灸治療,治療后的VAS評分明顯改善,且療效切確。研究證明自擬滋陰活血湯結合熱敏灸對PHN可以起到很好的治療作用。嚴張仁教授等[32]針對24例氣滯血瘀型PHN患者,采取熱敏灸聯(lián)合中藥熱奄包外敷進行治療,觀察并統(tǒng)計其治療后的結果,本研究表明熱敏灸聯(lián)合中藥熱奄包治療PHN無論在總有效率還是在VAS、睡眠質量指數(PSQI)及生活質量指數(DLQI)評分變化方面均得到明顯改善。由此可知,中藥內服或外敷法都可很好的改善PHN癥狀,且熱敏灸聯(lián)合干預能夠增其療效。但臨床上應考慮藥物的毒副作用,虛不受補患者慎用,臨床上選方務必遵守辨證論治,方證對應的原則。

3 討論

帶狀皰疹后遺神經痛(PHN)屬于祖國醫(yī)學的“蛇串瘡”“腰纏火丹”“蜘蛛瘡”等范疇。本病中醫(yī)病機主要是引發(fā)帶狀皰疹的濕熱火毒之邪入絡,稽留不去,久必傷絡,故會產生持續(xù)性疼痛[33]。正如《臨證指南醫(yī)案》曰:“久痛必入于絡,絡中氣血,虛實寒熱,稍有留邪,皆能致痛”,又因好發(fā)于中老年人,故本病證屬本虛標實,治療上應標本兼治。臨床上療法眾多,但整體療效有限?！鹅`樞·官能》:“針所不為,灸之所宜”,又經云:針藥皆不及,必須灸之,足可見灸的重要性。熱敏灸作為一種新型灸療技術,規(guī)范的操作可以起到“小刺激,大反應”“明乎若見蒼天”的奇效。其操作遵循“探感定位、辨敏施灸、量因人異、敏消量足”十六字原則,其產生療效的關鍵在于灸出熱敏灸感的一種或多種,常見熱敏灸感有擴熱、透熱、傳熱、局部不熱或微熱但遠部熱甚、表面不熱或微熱但深部熱甚、(酸、麻、重、脹、涼、蟻行)等非熱覺六種[34],以上臨床研究發(fā)現(xiàn)PHN的病變局部亦產生熱敏灸感。熱敏灸的艾材主要成分是艾葉,本身具有溫陽散寒,活血通脈的作用,再者,點燃的艾條散發(fā)出的艾熱持續(xù)刺激熱敏化態(tài)穴位或部位,可促進局部瘀血的吸收,使血脈通暢而起到很好的止痛效果,同時可以激活患體自身調節(jié)機能進而使機體達到平衡狀態(tài)。上述的臨床觀察研究[10-11]表明單純熱敏灸可以治療PHN,且療效優(yōu)于常規(guī)治療。從研究結果[16-21,24-32]可知常規(guī)針刺、火針、圍針、電針、腕踝針,刺絡放血,穴位注射,中藥等療法與熱敏灸療法配合使用后,可顯著提升臨床療效,明顯緩解或治愈疼痛癥狀,減輕皮損程度,改善患者生活質量。王艷萍[35]通過研究熱敏灸治療PHN的Rcts對其療效和安全性進行了系統(tǒng)評價和分析,也得出熱敏灸療法對PHN的療效客觀及安全性較好。總之,熱敏灸臨床操作較簡便,無不良反應,患者依從性高,療效顯著,因此筆者認為熱敏灸療法可作為臨床治療或輔助治療PHN的較佳選擇。

4 小結

但是,由于目前熱敏灸治療PHN的臨床研究文獻數量有限,質量欠佳,部分研究隨機分組方法不明確,納入研究對象的診斷未明確疾病證型,缺乏長期隨訪,故研究結果可能存在一定偏倚風險。再者,熱敏灸治療PHN的療效機制尚未完全清楚,且能否適用于PHN所有證型有待考究,未來需要更多高質量大樣本的臨床研究,以期為臨床推廣提供更充實的循證依據。