周 書

(杭州市第九人民醫(yī)院·浙江 杭州 311225)

急性膽囊炎(acute cholecystitis,AC)是臨床常見的急腹癥之一,好發(fā)于中老年人群,具有起病急、進展快等特點;若未得到及時有效的治療,可發(fā)展為慢性膽囊炎,同時該病易并發(fā)膽囊積膿、穿孔、膽瘺和膿毒性休克等,嚴(yán)重影響患者的身體健康,甚至危及患者生命[1]。近年來,隨著人們生活方式的改變、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、疾病譜的變遷,AC的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。西醫(yī)治療AC主要以手術(shù)為主,多數(shù)患者能得到根治;但手術(shù)為有創(chuàng)治療,同時費用昂貴,給患者造成一定程度的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān),且術(shù)后并發(fā)癥多,如肝外膽管損傷、Oddi括約肌運動功能障礙、臨近臟器損傷和切口感染等[3]。如何提高AC的療效,改善術(shù)后炎癥反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥,提高術(shù)后生存質(zhì)量,是目前外科研究熱點。目前臨床上普遍采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù),該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、臟器功能恢復(fù)快、術(shù)后無需鎮(zhèn)痛等特點,廣泛應(yīng)用于膽囊炎、膽囊結(jié)石等需行手術(shù)治療者。祖國醫(yī)學(xué)在治療AC方面,與常規(guī)西醫(yī)治療措施有協(xié)同增效的作用,備受臨床醫(yī)師關(guān)注[4]。筆者將自擬疏肝清熱利膽湯應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者,收效明顯,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將本院2020年8月—2022年6月收治的AC患者74 例,隨機數(shù)字表法分為2 組,每組37 例。對照組男性15 例,女性22 例;年齡28～63 歲,平均(47.11±9.46)歲;發(fā)病至手術(shù)時間12～58 h,平均(40.05±8.89)h;合并膽囊結(jié)石29 例,膽囊息肉6 例,無膽囊合并癥2例。觀察組男性13 例,女性24 例;年齡30～65 歲,平均(47.97±9.98)歲;發(fā)病至手術(shù)時間15～60 h,平均(40.43±8.27)h;合并膽囊結(jié)石30 例,合并膽囊息肉4 例,無膽囊合并癥3 例。2 組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《急性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中“AC”的診斷標(biāo)準(zhǔn)和“膽腑郁熱證”的辨證標(biāo)準(zhǔn)[5];2)年齡18～65歲,發(fā)病至手術(shù)時間12～60 h;3)患者自愿參加本研究,且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴有膽囊積膿、壞疽、穿孔等AC嚴(yán)重并發(fā)癥者;2)伴有膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、膽道出血等膽管結(jié)石所致并發(fā)癥者;3)伴有重要器官功能不全、凝血功能障礙、生命體征極不穩(wěn)定等手術(shù)禁忌癥者;4)瓷化膽囊、慢性萎縮性膽囊炎、膽囊隆起性病變疑為癌變者;5)拒絕中藥口服,或治療經(jīng)過不完整者;6)體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg·m-2者;7)妊娠或哺乳期女性;8)過敏體質(zhì)或精神障礙者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù);注射用頭孢他啶(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20064886,規(guī)格:1g/瓶)2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴,2次/日;注射用氯諾昔康(浙江震元制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20043685,規(guī)格:8 mg/瓶)8 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴,2次/日;注射用谷胱甘肽(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H50021524,規(guī)格:0.6 g/瓶)1.2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴,1次/日。觀察組加用疏肝清熱利膽湯,柴胡15 g、川楝子9 g、黃芩10 g、枳實10 g、生大黃9 g(后下)、法半夏9 g、郁金10 g、赤芍12 g、茵陳15 g、虎杖15 g、金錢草30 g、蒲公英30 g、梔子10 g、延胡索10 g、雞內(nèi)金10 g,日1劑,水煎取汁300 mL,早晚溫服,連服1 周。

2.2 觀察指標(biāo) 1)炎癥指標(biāo):2組患者術(shù)后1、7 d白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分比(NEUT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)的比較,WBC、NEUT采用血細胞分析儀檢測,CRP采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測,PCT采用放射免疫分析法檢測。2)2組患者術(shù)后主要癥狀(腹痛、嘔吐和發(fā)熱)消失時間。3)2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)(腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和首次排便)時間。4)肝功能指標(biāo):2組患者術(shù)后1、7 d檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和總膽紅素(TBil)的比較,均采用全自動生化分析儀進行檢測,ALT和AST采用酶偶聯(lián)法檢測,TBil采用重氮鹽法檢測。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)比較 見表1。

表1 2 組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

3.2 2 組患者術(shù)后主要癥狀消失時間比較 見表2。

表2 2 組患者術(shù)后主要癥狀消失時間比較

3.3 2 組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較 見表3。

表3 2 組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較

3.4 2 組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較 見表4。

表4 2 組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較

4 討論

急性膽囊炎(AC)是普外科常見病,發(fā)病后癥狀典型突出,常表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛,觸痛明顯和腹肌強直等。該病的發(fā)生,與飲食習(xí)慣、脂肪肝、高脂血癥、肥胖癥、膽囊結(jié)石和細菌感染等密切相關(guān),不吃早餐、飲食油膩和缺乏運動等不良飲食生活習(xí)慣,?？烧T發(fā)本病,而膽囊結(jié)石和細菌感染則是最常見、最重要的病因[6]。該類患者約95%伴有膽囊結(jié)石,且以膽固醇性結(jié)石為主,結(jié)石長期停滯于膽囊中,可直接刺激膽囊壁,破壞膽囊壁黏膜自我保護機制;膽汁淤積和濃縮,濃縮后的膽鹽成為病理產(chǎn)物,亦可刺激膽囊壁,造成膽囊壁黏膜受損;膽汁引流不暢,膽囊內(nèi)壓增高,壓迫膽囊壁血管,造成膽囊壁缺血;若膽總管和胰管梗阻,胰液逆流入膽囊,引發(fā)化學(xué)性炎癥;膽汁積聚膽道,膽道壓力升高,腸道菌群移位,通過上行感染、血行播散和淋巴途徑等,引發(fā)膽道系統(tǒng)感染,炎癥損傷最終導(dǎo)致膽囊壁抵抗力下降[7]。該病早期以化學(xué)性炎癥為主,隨著疾病進展,可繼發(fā)細菌感染,在化學(xué)性刺激和細菌性感染雙重因素作用下,膽囊壁黏膜不斷受損,出現(xiàn)水腫、充血和糜爛等病理性改變,最終引發(fā)AC。

AC若無手術(shù)相關(guān)禁忌,西醫(yī)以手術(shù)為首選治療方案,尤其對于AC伴膽囊結(jié)石患者,膽囊切除術(shù)可達到根治的目的。膽囊切除術(shù)主要采用開腹和腹腔鏡兩種手術(shù)方式,因開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢,目前臨床上更多的采用腹腔鏡膽囊切除術(shù),該術(shù)式屬于微創(chuàng),具有以下優(yōu)點:手術(shù)視野開闊清晰,臨近臟器或組織損傷小,病灶清除更徹底;手術(shù)切口小,術(shù)后切口愈合快和瘢痕小;手術(shù)時間短,麻醉劑用量小,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快等[8]。除外常規(guī)手術(shù),抗生素的使用也至關(guān)重要。本文選用的廣譜抗生素頭孢他啶,該藥屬于三代頭孢菌素,在膽汁中濃度較高,且不良反應(yīng)小,臨床應(yīng)用廣泛,尤適用于革蘭陰性菌所致的膽道感染者,對溶血性鏈球菌、葡萄球菌、厭氧菌等其他致病菌亦有一定的抗菌活性[9]。氯諾昔康為新一代非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物,廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛、急性腰痛或坐骨神經(jīng)痛等,具有良好的鎮(zhèn)痛效果,但該藥?？梢鹞竿?、嘔吐、頭痛、眩暈等不良反應(yīng)[10];谷胱甘肽具有解毒、抗氧化、保肝等多種藥理作用,廣泛應(yīng)用于各種低氧血癥、肝臟疾病和藥物中毒等[11]。

AC可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“膽脹”等范疇。古代相關(guān)文獻較多,早在《素問·繆刺論》就有記載: “邪客于足少陽之絡(luò),令人脅痛不得息”;《靈樞·本藏》亦云:“膽脹者,脅下滿而痛引小腹”。臨床上“膽腑郁熱證”較為常見[12],概因患者嗜食油膩肥甘之品,內(nèi)生濕熱,煉液為石;或平素情志不暢,肝氣郁滯;或起居不慎,外邪入侵,蘊結(jié)肝膽等,引起肝之疏泄失司,膽汁通降不利,氣機升降失常,導(dǎo)致膽腑郁熱,甚至熱毒熾盛,出現(xiàn)發(fā)熱、口苦、腹痛、嘔吐等癥狀[13]。筆者自擬疏肝清熱利膽湯,用治AC術(shù)后膽腑郁熱證患者,方中柴胡輕清升散,黃芩苦寒降泄,兩者配伍,可疏肝利膽、和解少陽、解毒退熱;川楝子為苦寒之品,疏肝泄熱、行氣止痛;枳實、大黃消積除痞、通腑泄熱;法半夏降逆止嘔、消痞散結(jié);郁金行氣解郁、利膽退黃;赤芍專入肝家血分,善清血分實熱;茵陳、虎杖和金錢草清濕熱、退黃疸;蒲公英清熱解毒、散結(jié)消癰;梔子清熱瀉火、涼血解毒;延胡索行血中氣滯,氣中血滯,與川楝子合用,可增強理氣止痛之功;雞內(nèi)金健脾開胃、消食化石。諸藥合用,共奏疏肝利膽、通腑泄熱、解毒退黃之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),柴胡的主要成份柴胡皂苷能直接破壞細菌內(nèi)毒素,調(diào)節(jié)膽汁順利通過膽道排入十二指腸,此外,尚有鎮(zhèn)痛、護肝等作用[14];大黃的有效成份大黃素具有收縮膽囊、擴張膽管等多種作用,通過收縮膽囊,有利于膽汁從膽囊腔排出,大黃中的蒽醌類化合物能加快腸蠕動,有利于大便排出,同時能緩解術(shù)后腸麻痹,促進腸道功能恢復(fù)[15]。

本研究結(jié)果顯示,2組患者治療后炎癥和肝功能指標(biāo)均明顯下降,觀察組下降更顯著(P<0.05);觀察組治療后主要癥狀消失時間、胃腸功能恢復(fù)時間明顯短于對照組(P<0.05);表明疏肝清熱利膽湯口服可降低AC腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者炎癥指標(biāo),加快癥狀消失,促進胃腸功能恢復(fù),改善患者肝功能。