金 鐘

(岱山縣第一人民醫(yī)院·浙江 岱山 316200)

慢性心力衰竭,也稱慢性心衰,是心血管內(nèi)科常見疾病,是由多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)或功能性疾病引起的心室射血和/或充盈功能下降的一組綜合征[1]。近年來受到環(huán)境、年齡、生活習(xí)慣等的影響,慢性心衰發(fā)生率逐年上升,對患者生存質(zhì)量以及生命健康均造成嚴(yán)重影響。目前西醫(yī)治療以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑類、利尿劑、擴(kuò)血管藥物及正性肌力藥物等配合心臟功能鍛煉為主,但療程較長,見效慢,且治療依從性、耐受性也受到藥物不良反應(yīng)的影響[2]。慢性心衰中醫(yī)歸屬于 “心悸”“胸痹”等范疇,中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭有多層次、多方位、多靶點、不良反應(yīng)小等優(yōu)點[3]。本院近年對慢性心衰心腎陽虛證患者采用溫陽補心方治療,該方在溫陽利水經(jīng)典方真武湯基礎(chǔ)上化裁而來,筆者通過隨機(jī)對照的方法觀察了溫陽補心方對慢性心衰的作用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 筆者以隨機(jī)數(shù)字表法將岱山縣第一人民醫(yī)院2021年1月—2022年10月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的86例慢性心衰(心腎陽虛證)患者隨機(jī)(亂數(shù)表)分為兩組。觀察組43 例患者中男性27 例、女性16 例;年齡62～79 歲,平均(68.83±4.67)歲;病程2～7 年,平均(4.27±1.02)年;NYHA心功能分級Ⅱ 級19 例、Ⅲ 級24 例。對照組43 例患者中男性29 例、女性14 例;年齡61～78 歲,平均(68.29±4.62)歲;病程2～7年,平均(4.31±1.05)年;NYHA分級Ⅱ 級18 例、Ⅲ 級25 例。兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型分別參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證為心腎陽虛型;2)年齡60～80 歲;3)NYHA分級Ⅱ～Ⅲ 級;4)近1 個月無規(guī)范性治療史;5)患者或家屬對治療方案知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并腦梗死、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病者;2)伴嚴(yán)重肝、腎功能障礙影響藥物代謝者;3)伴有縮窄性心包炎、急性冠狀動脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、心源性休克及急性心衰者;4)合并精神疾病者; 5)依從性差者;6)有用藥禁忌及過敏體質(zhì)者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組患者采用常規(guī)西藥治療結(jié)合心臟康復(fù)訓(xùn)練。西藥治療給予常規(guī)抗CHF治療(參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4],包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑類、利尿劑、擴(kuò)血管藥物及正性肌力藥物等,并積極治療原發(fā)病;心臟康復(fù)訓(xùn)練:根據(jù)患者具體情況進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、吹氣球訓(xùn)練、四肢聯(lián)動等常規(guī)鍛煉,根據(jù)患者喜好教授八段錦、太極拳等功法訓(xùn)練。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合溫陽補心方治療。溫陽補心方組成:茯苓、白芍、黃芪各15 g,菟絲子、牛膝、丹參、地龍、白術(shù)各12 g,制附子、干姜、桂枝、炙甘草各9 g,每日1 劑,由醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制,早晚各150 mL口服。兩組均連續(xù)治療2 個月評估治療效果。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”[5]判定。

2.3 觀察指標(biāo) 1)心腎陽虛證主次癥評分:治療前后對主癥(心悸、氣短乏力、動則氣喘、身寒肢冷)、次癥(尿少浮腫、腹脹便溏、面色灰青)按由輕到重分別計2、4、6 分和1、2、3 分。2)生存質(zhì)量評估:治療前后采用MLHFQ(明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量問卷)[6]評價,總分105 分,分值越低患者生活質(zhì)量越好。3)心功指標(biāo)檢測:治療前后彩超測量LVEF(左室射血分?jǐn)?shù))、LVESD(左心室收縮末期內(nèi)徑)、LVEDD(左室舒張末期內(nèi)徑)。4)運動耐量測試:治療前后進(jìn)行6 min 步行距離(6 MWD)測試。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 文中數(shù)據(jù)檢驗分析采用SPSS21.00軟件,檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 溫陽補心方對心腎陽虛型慢性心衰患者療效的影響 見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 溫陽補心方對心腎陽虛型慢性心衰患者中醫(yī)癥狀評分的影響 見表2～表3。

表2 治療前后兩組患者中醫(yī)主癥積分比較分)

表3 治療前后兩組患者中醫(yī)次癥評分比較分)

3.3 溫陽補心方對心腎陽虛型慢性心衰患者M(jìn)LHFQ評分的影響 見表4。

表4 治療前后兩組患者M(jìn)LHFQ評分的比較分)

3.4 溫陽補心方對心腎陽虛型慢性心衰患者心臟功能指標(biāo)及運動耐量的影響 見表5。

表5 治療前后兩組患者心功指標(biāo)及運動耐量比較

4 討論

心力衰竭是由心肌病、心肌梗死、瓣膜病等多種原因造成的心肌損傷,引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)、功能改變,最后導(dǎo)致心室充盈、泵血功能低下,出現(xiàn)一系列心衰癥狀。目前,慢性心衰以西藥治療為主,給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑類、利尿劑、擴(kuò)血管藥物及正性肌力藥物等,并積極治療原發(fā)病。在藥物治療的基礎(chǔ)上給予心臟康復(fù)訓(xùn)練,進(jìn)一步提升心肺功能,改善預(yù)后。中醫(yī)藥治療慢性心衰在穩(wěn)定病情、改善心功能、提高生存質(zhì)量等方面具有一定作用[7]。

慢性心衰屬中醫(yī)“心悸”“胸痹”“喘證”“水腫”等范疇,中醫(yī)理論認(rèn)為,年老體虛、心病日久加之七情內(nèi)傷、飲食不當(dāng)、藥物的濫用與誤用、臟腑功能失調(diào)等為其發(fā)病原因,本虛標(biāo)實是其基本證候特點,以心為中心,涉及五臟,最初氣虛為主,逐步進(jìn)展為氣陰兩虛、心腎陽虛,標(biāo)實(瘀血和水飲)則是則病程中的必然產(chǎn)物[7]。 患者心氣久虛、心陽損耗,心陽不振導(dǎo)致心失溫煦,致機(jī)體血液運行失去動力,血脈瘀阻,瘀血內(nèi)停阻礙氣機(jī),致水液代謝失常,形成水飲,正如《血證論》所言“水與血相為倚伏”,“血積既久,其水乃成”。心陽虛還會導(dǎo)致脾腎陽虛,影響氣血津液運化[8]。筆者文中討論的即是心腎陽虛型慢性心衰。基于上述病因病機(jī)分析,筆者以溫陽化氣行水、祛瘀通脈平喘為主要治法,用溫陽補心方與常規(guī)西藥加心臟康復(fù)訓(xùn)練相配合治療該型慢性心衰。

本文使用的溫陽補心方,是在溫陽利水經(jīng)典方真武湯基礎(chǔ)上化裁而來。本方中附子味辛、甘,性大熱,歸心、腎經(jīng),主溫腎助陽,行水化飲,《本草綱目》記載:“治三陰經(jīng)證,及陰毒傷寒,陰陽易病”,是“回陽救逆”良藥;干姜味辛、性熱,歸心、腎、脾、肺經(jīng),能溫中散寒、回陽通脈;白芍味苦、酸,性微寒,歸肝、脾經(jīng),能斂陰養(yǎng)血和營,陰中求陽又能引陽入陰,制附子、干姜等溫陽藥干燥之性;白術(shù)味苦、甘,性溫,和中益氣,溫中去濕;茯苓味甘、淡,性平,健脾利水滲濕。加菟絲子甘補辛潤,性平偏溫,歸肝、脾、腎經(jīng),平補陰陽;加桂枝溫經(jīng)通脈、溫陽化氣行水;加黃芪益氣健脾、利水消腫;加牛膝補腎、活血、利尿;加“功同四物”之丹參,活血化瘀;加地龍通絡(luò)、平喘、利尿;炙甘草溫和補虛、調(diào)和諸藥,發(fā)揮溫心陽的作用還能抑制附子毒性[9]?，F(xiàn)代藥理實驗顯示,附子有效成分具有促進(jìn)心肌收縮、保護(hù)心肌及抗心律失常等作用[10];白術(shù)有效成分具有抑制血小板活化和聚集的作用[11];黃芪能改善心衰患者心肌舒張縮功能、抑制心肌重構(gòu),能提高心肌抗缺氧能力,提高心排血量[12-13];丹參可改善心肌代謝,增加冠脈的血流量[14-15]。

本觀察結(jié)果顯示,觀察組(溫陽補心方與西藥加心臟康復(fù)訓(xùn)練相配合治療)的臨床總有效率為93.0%,明顯高于對照組(西藥加心臟康復(fù)訓(xùn)練)的76.7%(P<0.05);治療后,觀察組和對照組患者心腎陽虛證主、次癥各項評分比治療前均明顯減低(均P<0.05),觀察組各項評分較對照組減低更為顯著(均P<0.05);治療后兩組患者M(jìn)LHFQ評分顯著減低(均P<0.05),LVEF顯著升高(P<0.05),LVESD、LVEDD顯著降低(均P<0.05),6 MWD顯著延長(P<0.05),且治療后觀察組上述生活質(zhì)量評分及各項心臟功能指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。該結(jié)果提示,在常規(guī)西藥加心臟康復(fù)訓(xùn)練治療基礎(chǔ)上輔以溫陽補心方內(nèi)服,可更有效地改善心腎陽虛型慢性心衰患者臨床癥狀,有效提升心臟功能和生活質(zhì)量,從而提高臨床療效。